Infections n

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Infections néonatales bactériennes

• Dr Christophe ELLEAU
• Néonatalogie Maternité
• Hôpital Pellegrin - Bordeaux

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Plan

• Généralités
• Bactéries rencontrées
• Signes cliniques
• Signes biologiques
• Stratégie diagnostique
• Thérapeutique

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Généralités

• Les bactéries
• Etres unicellulaires doués dune autonomie
• Le terrain
• Nouveau-né avec faibles défenses
• Infection conflit

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Bactéries

• Etres autonomes
• Eau énergie
• Sexualité
• Croissance par division cellulaire
• Matériel génétique
• Transmission caractéristiques, résistance,
• Réservoirs
• Animaux
• Végétaux
• Eléments eau, terre
• Parasitisme possible
• Saprophytes ou commensaux coopération
• Pathogènes infections

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Bactéries (bis)

• Pouvoir pathogène
• Commensaux potentiel
• Présence portage
• Inutile Strepto B
• Utile Bifidobactéries (immunomodulation)
• Non commensaux systématique
• Présence infection
• Antibiotiques
• Autonomie et utilisation énergétique gt
• Armes spécifiques possibles

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Terrain nouveau-né

• Défenses anti-infectieuses faibles
• Barrières perméables
• Système cellulaire en place mais
• Efficience pratique modeste
• Nombreuses pathologies aggravantes
• Ac antinoyaux et neutropénie par exemple
• Système humoral déficitaire mais
• Dépend immunoglobulines transmises par la mère
• Dépend du terme
• Plus il est prématuré moins il a reçu dIg

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Barrières du nouveau-né

• Toutes surfaces  grandes  S/P ?
• Et colonisation massive qui dépend de la flore
  maternelle
• Peau
• Acidité insuffisante
• Effet barrière diminué
• finesse, desmosomes lâches
• Voies aériennes
• Contamination avant naissance, surfactant
• Circulation hydrique initiale
• Voies digestives
• Acidification estomac insuffisante
• Effet barrière diminué (muqueuses fragiles)
• Flore intestinale anormale si lait non maternel

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Bactéries rencontrées
Coloration \\\\ Forme Gram Gram -
Cocci Staphylo Strepto Pneumo Gono Méningo
Bacilles Coryné Listeria Clostridium Haemophilus Entérobactérie
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Bactéries microscope
Gram
Gram -
Cocci
Bacille
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Streptocoques

• Cocci Gram en chaînette
• Aero-anaerobie
• Famille nombreuse
• A, B, C, D, E, F, G
• Hémolytiques ou non
• Si oui
• a hémolytiques
• b hémolytiques
• Sérotypes différents

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Streptocoque B

• B hémolytique
• 5 sérotypes
• III et V dangereux
• Portage 30 de la population (rectum)
• Equivalent de MST
• Premier germe des
• Infections néonatales
• Fièvres puerpérales

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Streptocoque A

• Bactérie des angines dont scarlatine
• Complications connues
• Rhumatisme articulaire aigu
• Arthrites
• Atteintes cardiaques (valves)
• Glomérulonéphrites aiguës
• Possibilité dinsuffisance rénale
• Peu en néonatalogie
• 5ème germe en moyenne

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Pneumocoque

• Diplocoque encapsulé
• Nombreux sérotypes
• Pathologies
• Pneumonies
• Méningites, chocs septiques
• Peu fréquent en néonatalogie mais ?
• Diminution formes graves depuis vaccin
• Prévenar

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Entérobactéries

• Bacilles gram du tube digestif
• Escherichia coli 2ème germe en néonatalogie
• Klebsiella, Seratia, Proteus, Salmonella,
  Shigella, Pseudomonas, etc
• Aerobies
• Portes dentrées
• Translocation / tube digestif
• Infections urinaires
• Mains sales (eau)

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Staphylocoques

• Aureus (doré), epidermidis (blanc)
• Cocci Gram en amas
• Germe de la peau et des prothèses
• Hautement hospitalier MAINS
• Infections relativement lentes et tenaces
• Fort capacité de développer résistance

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Listeria monocytogenes

• Bacille Gram
• Pathogène si immuno-incompétence
• Tellurique lait
• Résiste au froid gt réfrigérateur
• Laitages, jardinage, etc
• Infections materno-fœtale graves
• Méningites
• Chocs septiques
• Inhalations méconiales
• SFA et lésions post-anoxiques

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Manifestations cliniques

• Signes généraux
• Très particuliers au nouveau-né
• Signes de localisation
• Signes de systématisation
• Septicémie ? choc septique

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Signes généraux

• Troubles régulation thermique
• Hyperthermie
• Hypothermie
• Instabilité thermique
• Altération état général
• Grognon, changements de couleur
• Anorexie, geignements, troubles sommeil
• Ictère sale, éruptions, pétéchies
• Diminution activité et réactivité
• Hépato- et/ou spléno-mégalie

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Signes de localisation

• Détresse respiratoire ? pneumopathie
• Immobilité œdèmes articulation ? arthrite
• Signes neurologiques fontanelle bombée
• Placard inflammatoire ? cellulite
• Ballonnement anorexie ? ECUN
• Contact lombaire ? pyélonéphrite
• Ictère urines foncées ? hépatite
• Etc

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Signes de septicémie

• Altération état général
• Couleur
• Augmentation temps recoloration cutanée
• Marbrures (bleu sur fond blanc)
• Tachycardie et/ou T.A. basse
• Pouls périphériques filants ou impalpables
• Troubles conscience, troubles tonus

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CAT diagnostique

• Signes de gravité
• Méningite, septicémie ?
• Hospitalisation demblée, perfusion, , examens
• Signes évidents
• Hospitalisation, examens complémentaires
• Doute clinique
• Problème du diagnostic différentiel
• Examens complémentaires
• Revoir cliniquement

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Traitement antibiotique

• Débuté juste après prélèvements
• En fonction de
• Age post natal et âge conceptionnel
• Histoire périnatale notamment maternelle
• De la localisation clinique éventuelle
• Penser 3 germes
• Streptocoques Peni G/A ou C3G aminoside
• Listeria Peni G/A aminoside
• E. coli C3G aminoside

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Choix antibiotique

• Avant H24, peu inquiétant
• Peni aminoside
• Après H24, peu inquiétant
• C3G aminoside
• Inquiétant
• Peni C3G aminoside
• Dépend si mère a eu ATB et durée
• Adapter ensuite fonction ATBgramme

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Examens complémentaires

• Biologie signes indirects
• CRP, NFSpl, procalcitonine, IL6, IL8,
• Bactériologie
• Centrale signes directs
• Hémoculture, Ponction lombaire
• ECBU sus-pubienne, Ponction épanchement,
• Périphérique signes indirects
• Liquide gastrique
• ECBU standard, ...
• Imagerie signes localisation indirects
• Radiographie pulmonaire
• Echographies et abcès ou épanchements,

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Biologie (1)

• CRP
• Protéine de linflammation
• Augmente et diminue lentement
• Intérêt de la cinétique
• Seuil dépend des laboratoires
• 15 ou 20 mg/L ?
• Faux positifs nombreux 1/3
• SFA, surfactant, fractures, hématomes
• Maladies hépatiques,
• Faux négatifs 1/10
• Souvent les patients les plus graves !!!

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Biologie (2)

• Leucocytes
• En gros lymphocytes polynucléaires
  neutrophiles (PNN)
• Nombre de PNN dépend de
• Stress catécholamines, corticoïdes endogènes
• Dépend du nombre de jours de vie !!!
• Corticoïdes démargination
• Anticorps anti-noyaux maternels
• PNN seuls intéressants / infection bactérienne
• lt 5000
• gt 20000 éventuellement
• Peu intéressants pour le diagnostic mais
  plutôt pour le pronostic

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Biologie (3)

• Procalcitonine
• Permet de faire la différence entre
• Infection virale et infection bactérienne
• Précise les faux positifs de la CRP
• Mais ne peut pas se faire
• En urgence
• Dans tous les laboratoires

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Biologie (4)

• Autres examens recherche
• Interleukines pour les bactéries
• IL6
• IL8
• Interférons
• Pour les virus
• Sang
• LCR
• Autres

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Bactériologie indirecte

• Prélèvements périphériques
• Témoignent de la colonisation
• Suspect si montrent 1 seul même germe
• Supposition que le germe trouvé est en cause
• Exemple du liquide gastrique à la naissance
• Si un seul germe, il est peu probable que, sil y
  a une infection, ce soit avec un autre germe que
  celui-là
• Quoique

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Bactériologie certitude

• Prélèvements centraux
• Lieu normalement stérile
• La présence du germe signe la maladie
• Types
• LCR
• Sang
• Urines par voie sus-pubienne
• Liquide articulaire
• Liquide pleural
• Etc

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Prélèvements centraux

• Inconvénients
• Souillure critique de la qualité du prélèvement
• Antiseptique utilisé
• Temps dapplication avant prélèvement
• Lavage des mains, gants, matériel
• Avantages
• Possibilité signes indirects en plus
• Leucocytes et protéines dans le prélèvement
• même si la bactérie nest pas vue au microscope
• LCR et liquides dépanchement, urines

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Bactériologie examen direct

• Jusquà preuve du contraire
• Cocci G chaînette streptocoque
• Cocci G diplocoque pneumocoque
• Cocci G- diplocoque méningo ou gonocoque
• Bacille G Listéria
• Bacille G- Entérobactérie ou Haemophilus

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Imagerie

• Radiographie du thorax
• Opacités asymétriques et hétérogènes
• Evolution lente dans le temps
• Contrairement aux liquides
• Inhalations, retard de résorption
• Echographie
• Aspects typiques dabcès
• Autres

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Classifications diagnostiques

• Temporelles
• Néonatales précoces lt 72 heures de vie
• Néonatales tardives jusquà 28 jours
• Par localisation
• Par  conviction 
• Certaine prélèvement central
• Probable clinique biologie périphérie
• Possible clinique et/ou biologie

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Localisations

• Impact sur choix ATB
• Diffusion au site infectieux ?
• Impact sur les doses
• Diffusion suffisante au site infectieux ?
• Impact sur les durées de traitement
• Nécessité de stériliser plus longtemps pour
• Eviter rechutes

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Septicémies

• Signes généraux , choc
• Souvent hypotension
• Remplissage vasculaire avant ATB
• Parfois soutien respiratoire
• Intubation, ventilation, passage en réanimation
• Leucopénie fréquente
• Thrombopénie troubles coagulation signe de
  gravité
• Hémoculture positive
• Absence de localisation
• Durée ATB 15 jours

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Méningites

• Signes généraux (fièvre)
• Troubles neurologiques
• Hyporéactivité, douleur à la mobilisation,
  fontanelle tendue, pâleur, réflexes vifs,
• PL
• Glucose abaissé, protides élevés
• Présence de cellules (PNN)
• Bactérie au direct
• Restriction hydrique relative
• Durée ATB 3 semaines
• Haut risque de séquelles
• Développement psychomoteur anormal, hydrocéphalie
• Surdités

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Infections pulmonaires

• Cf cours sur les DRNN
• Peut prendre tous aspects cliniques
  radiologiques
• Détresse respiratoire signes infectieux
• Traitement
• Gestion de la détresse respiratoire
• Durée ATB 7 jours
• Complications
• Pneumothorax, épanchements pleuraux
• Dysplasie bronchopulmonaire chez prématuré

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Arthrites

• Hanche la moins rare (en exemple)
• Signes infectieux généraux
• Signes locaux
• Immobilité et douleur à la mobilisation
• Attitude antalgique flexion abduction
• Inflammation locale
• Prélèvement articulaire
• Protides et PNN
• Bactérie direct et culture
• Durée ATB 4 à 6 semaines
• Séquelles dysplasie !

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Infection urinaire

• Rare avant 1 semaine de vie
• La plus fréquente au-delà
• Signes généraux
• Avec perte de poids rapide (polyurie)
• Anorexie, parfois vomissements
• ECBU
• leucocyturie, (nitrites)
• bactéries gt 105/ml
• Durée traitement 10 jours
• Sassurer de labsence duropathie
• Echographie reins et voies urinaires
• Cystographie rétrograde

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Abcès cérébral

• Rare mais porte dentrée ombilic
• Signes généraux
• Douleur , signes neurologiques
• Augmentation PC
• PL
• Protides ?, pas de cellules
• Pas de bactéries
• ETF ou TDM
• Durée ATB au moins 4 semaines
• Prévention soins ombilicaux

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Autres

• Tout est possible
• Examiner et réexaminer
• Imagerie devient essentielle
• Abcès profond
• Myosites
• Ostéites
• ETC

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ATB nouveau-né

• Voie parentérale
• Intraveineux
• Intramusculaire quand énormes difficultés
• Bactéricidie tuer les bactéries
• Nouveau-né considéré comme immuno-incompétent
• Taux résiduels gt Concentration minimale
  bactéricide
• Association initiale bactéricide
• Aminosides ajoutés au début 2 à 5 jours

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Clamoxyl nouveau-né

• 100 mg/kg/jour (sauf méningite 200)
• IV
• Jusquà J7 en 2 fois / jour
• Deuxième semaine en 3 fois / jour
• Ensuite en 4 fois par jour (comme adulte)
• IM en 2 fois / jour
• Pas deffet secondaire significatif
• Résistances fréquentes des entérobactéries
• Surtout si mère déjà traitée

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Claforan nouveau-né

• 100 mg/kg/jour (sauf méningite 200)
• IV
• Jusquà J7 en 2 fois / jour
• Deuxième semaine en 3 fois / jour
• Ensuite en 4 fois par jour (comme adulte)
• IM en 2 fois / jour
• Pas deffet secondaire significatif
• Ne tue pas les listeria et strepto D

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Aminosides nouveau-né

• Effet post antibiotique gt 1 fois / jour
• Idem IV et IM
• Souvent 2 ou 3 jours
• 5 jours si infections sévères ou staphylocoques
• Doses
• Gentaline 3 mg/kg/j
• Dibékacyl 4 mg/kg/j
• Tobramycine 5 mg/kg/j
• Nétromicine 6 mg/kg/j
• Amikacine 15 mg/kg/j (seconde intention)

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Autres ATB nouveau-né

• Tous possibles
• Mais sur antibiogramme
• Ou sur échec premier traitement
• Se donner 48 heures
• Sauf
• Quinonoles

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Protocole de TTT et évaluation
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Dépistage

• Situations reconnues comme  à risque 
• Risque très fort
• Chorio-amniotite, mère gt 385, jumeau infecté
• Risque moyen
• Mère gt 38, RPM gt 18 h, strepto B non traité
• Risque faible
• RPM gt 24 h, lt 34 SA inexpliqué, SFA inexpliquée
• Liquide amniotique teinté, infection U 3ème
  trimestre
• Mais la moitié des infections NN surviennent sans
  facteur de risque

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Protocoles de surveillance

• Dans toute maternité
• Centré sur lexamen clinique
• A faire et refaire
• Aide biologique simple
• COMPLENTAIRE !!!
• Danger
• Trop traiter
• Hospitalisations pour rien
• Oublier les  non à risque 

51
Protocole Maternité Pellegrin
52
(No Transcript)