LES ANGINES

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LES ANGINES

• Quelques rappels

CURLIER Elodie 2006
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Définition

• Inflammation aiguë du pharynx et/ou des annexes
  lymphoïdes
• Caractéristiques
• Douleur pharyngée constrictive, spontanée,
  augmentée à la déglutition
• Associations possibles
• Sg locaux (érythème, œdème)
• Sg régionaux (ADP satellites cervicales)
• Sg généraux (fièvre)

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Rappel anatomique
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Classification étiologique

• Angines non spécifiques
• Virales 60
• Bactériennes 40 strepto 90 (SBHgpeA)
• autres germes 10
• Angines spécifiques
• Angine de VINCENT association fuso-spirillaire
  (Fusobacterium necrophorum Borrelia)
• Angines / Maladies infectieuses
• MNI
• Fièvre typhoïde (angine de duguet)
• diphtérie

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Classification clinique

• Angines rouges érythémateuses éryhémato-pult
  acées
• Angines pseudo-membraneuses
• Mononucléose infectieuse MNI
• Diphtérie
• angines vésiculeuses
• Primoinfection herpétique
• Herpangine (virus coxsackie A)
• Adénovirus
• angines ulcéro-nécrotiques
• Angine de vincent
• Hémopathies (leucémies)

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Angine érythémateuse
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herpangine
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diphtérie
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Et maintenant

• LES COURS
• PROPREMENT DITS !

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MONONUCLEOSE INFECTIEUSE

• (MNI)

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MNI Epidémiologie et physiopathologie

• Infection virale à EBV Ebstein Barr Virus
• EBV herpesviridae
• Primoinfection svt inapparente, survenant dans
  lenfance et conférant une immunité solide (80)
• Latence du virus ds les Lymphocytes B
• Excrétion prolongée ds la salive
• Doù la transmission essentiellement salivaire
  ( Maladie des fiancés, maladie du baiser )

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MNI Clinique

• Asthénie profonde, progressive et persistante
• Puis apparition dune angine érythémateuse ou
  érythémato-pultacée, qqx pseudo-membraneuse, avec
  œdème de la luette, purpura du voile du palais,
  voix nasonnée.
• Adénopathies douloureuses cervicales,
  occipitales, qqx axillaires et inguinales.
• Splénomégalie 50 cas
• Autres signes conjonctivite, œdème palpébral,
  hépatomégalie, éruption cutanée (exanth
  morbiliforme)
• NB la prise de PéniA entraîne ds 90 cas une
  éruption. Ø allergie !
• Evolution favorable avec guérison spontanée en
  3,4 semaines
• qqx phase de convalescence longue et asthéniante

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MNI Diagnostic

• NFS hyperleucocytose, Sd mononucléosique (Ly
  activés hyperbasophiles)
• Cytolyse hépatique ? ASAT ALAT
• Diagnostic sérologique
• MNI-test mise en évidence des IgM spécifiques,
  test simple et rapide
• Recherche des anticorps spécifiques (IgM
  anti-VCA, Ig anti-EBNA)

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MNI Traitement

• Il ny a pas de ttt antiviral spécifique de la
  MNI.
• Inutilité dune ATB !
• TTT symptomatique repos, réduction des
  activités physiques.
• Indication dune corticothérapie dans les formes
  avec gêne respiratoire ou troubles de la
  déglutition, liés à une tuméfaction amygdalienne
  importante.

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Maladies malignes associées à EBV

• le lymphome de BURKITT
• Prolifération dun clone tumoral de lymphocytes
  B,
• de localisation abdominale ou buccale.
• le cancer du nasopharynx
• Survient principalement en chine et chez les
  émigrants chinois.
• Incrimination de facteurs génétiques.

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Après la MNI,une autre présentation angineuse
pseudo-membraneuse

• LA DIPHTERIE

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Définition, épidémiologie et mode de contamination

• Toxi-infection due à un bacille Corynebacterium
  diphteriae.
• Maladie très contagieuse.
• Contagion inter-humaine, directe, par
  lintermédiaire des gouttelettes de salive émises
  par un malade, un convalescent ou un porteur
  sain.
• Gravité de linfection liée a sa toxine (10
  mortalité).
• Maladie rare ds les pays où la vaccination est
  généralisée, elle reste présente et grave ds de
  nombreux pays notamment en Europe de lEst et les
  pays tropicaux.

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La diphtérie se caractérise par une angine
pseudo-membraneuse et un syndrome toxique général
dû à la diffusion dune exotoxine protéique,
neurotrope, secrétée par les germes au niveau du
pharynx.
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Présentations cliniques

1. Angine diphtérique commune
2. La diphtérie maligne
3. Autres formes cliniques

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ANGINE DIPHTERIQUE COMMUNE (1)

• Incubation inférieure à 7 jrs
• Début insidieux avec malaise général ,
• fièvre autour de 38
• dysphagie avec amygdales rouges , tuméfiées,
  recouvertes dun enduit opalin.
• Après 48h fausses-membranes (FM) blanches,
  nacrées ou grisâtres, très adhérentes,
  envahissant les amygdales, les piliers du voile
  et la luette  en doigt de gant , rapidement
  reproductibles.
• coryza séreux ou muco-purulent, uni ou
  bilatéral
• adénopathies sous-maxillaires , douloureuses
• signes dimprégnation toxinique pâleur,
  tachycardie

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ANGINE DIPHTERIQUE COMMUNE (2)

• CAT isoler le malade,
• rechercher un contact contaminant récent,
• rechercher une notion de vaccination
  antérieure,
• éliminer une MNI,
• réaliser un prélèvement pharyngé.
• TTT sérothérapie immédiate
• (Sérum antidiphtérique très allergisant !)
• Seule linjection de sérum anti-diphtérique en
  urgence prévient lintoxination !
• Evolution
• Sous ttt précoce, régression de langine et
  évolution favorable.
• Labsence de sérothérapie fait redouter le
  passage à la forme maligne et/ou la survenue de
  complications.

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ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (1)

• Circonstances dapparition
• jeunes enfants non vaccinés
• sujets débilités (OH et immunodépression) et/ou
  conditions socio-économiques précaires.
• évolution défavorable de la forme commune par
  retard ou insuffisance de la sérothérapie
• Incubation début brutal
• Clinique Début fièvre à 40
• douleurs pharyngées invalidantes
• vomissements
• AEG rapide
• volumineuses ADP douloureuses
• malade pale, adynamique.

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ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (2)

• Clinique qq heures après écoulement nasal
  séro-sanglant
• voix nasonnée
• dysphagie intense
• FM épaisses, grisâtres, envahissant toute
  la gorge et le voile du palais
• muqueuse sous-jacente oedématiée et
  hémorragique
• haleine fétide
• Pronostic évolution imprévisible, pouvant être
  fatale en quelques jours.
• TTT ttt symptomatique
• Serothérapie
• ATBiothérapie action sur les
  fausses-membranes
• corticothérapie si laryngite invalidante
• intubation ou trachéotomie si menace
  asphyxique

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ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (3)

• La sérothérapie permet la diminution des signes
  pharyngés mais des manifestations toxiniques
  peuvent persister.
• Une aggravation secondaire peut se manifester 7
  jrs après le début de langine cest le
  SYNDROME PRECOCE DE MARFAN qui associe
• tachyarythmie
• hypotension
• défaillance cardiaque globale,
• pouvant entraîner la mort par syncope (arrêt
  cardiaque) ou myocardite aiguë.

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Autres formes cliniques

• La diphtérie laryngée ou  croup 
• Plus fréquente chez lenfant et le nourrisson
• associe toux rauque et voix éteinte, puis
  évolution vers une dyspnée laryngée avec
  bradypnée inspiratoire et épuisement respiratoire
  avec crises ashyxiques nécessitant intubation et
  qqx trachéotomie.

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Complications

• MYOCARDITE
• Complique les formes graves, souvent précoce.
• Clinique tachycardie, arythmie, hypotension,
  assourdissement des bruits du cœur.
• ECG troubles du rythme et de la repolarisation
• Aucune séquelle après TTT.
• PARALYSIES DIPHTERIQUES
• Paralysie vélo-palatine entrainant chez le
  nourrisson une gêne importante de lalimentation.
• Paralysie de laccomodation
• Paraplégie flasque
• Guérison sans séquelle après TTT

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DIAGNOSTIC

• Diagnostic bactériologique PRELEVEMENT PHARYNGE
  effectué à la périphérie des FM écouvillonnage
  nasal.
• Examen direct et culture sur sérum de bœuf
  coagulé
• ? recherche de bacille de Corynebacterium
  diphteriae.
• Diagnostic différentiel MNI
• En pratique, devant une angine pseudo-membraneuse
  avec FM, MNI-test négatif, absence de Sd
  mononucléosique, érythème cutané, un contage
  éventuel ? penser à une diphtérie, faire un
  prélèvement bactério pharyngé et surtout débuter
  la SEROTHERAPIE.

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TRAITEMENT

• Maladie à déclaration obligatoire
• Mesures générales . isolement respiratoire du
  malade (suspendu après 2 prélèvements
  négatifs).
• . lit et repos jusquà disparition des signes
  toxiniques.
• . surveillance de lECG
• SEROTHERAPIE
• Neutralise la toxine diphtérique avant sa
  fixation sur les cellules
• 2000 à 5000 Ui/KG suivant le caractère bénin ou
  malin de la diphtérie.
• ATB pénicilline ou macrolide
• active sur les fausses-membranes et donc le
  foyer pharyngé MAIS inefficace pour prévenir
  lintoxination.

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PROPHYLAXIE

• PROPHYLAXIE DES SUJETS CONTACTS
• Examen clinique (pharyngite?)
• prélèvements nez et gorge
• ttt éventuel (péni ou macrolide)
• si non vacciné sérothérapie vaccination
• VACCINATION
• anatoxine diphtérique (toxine diphtérique
  modifiée par la chaleur et le formol vaccin
  inerte)
• injection SC ou IM
• obligatoire en France avant lâge de 18 mois
• schéma de vaccination M3, M4, M5
• association avec les vaccins anti-tétanique,
  anti-poliomyelite et anti-coquelucheux.
• rappels entre M16 et M18, à 6 ans
• rappel conseillé, non obligatoire à 12 ans.

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FIN DU CHAPITRE CONCERNANT LES ANGINES
PSEUDO-MEMBRANEUSES