ANESTHESIE DU CORONARIEN

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ANESTHESIE DU CORONARIEN

• Dr. B. BAHA
• DAR Saint Louis
• 2006

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Généralités

• Une des premières causes de mortalité en France
• Aux USA1 12 des opérés en chirurgie non
  cardiaque sont coronariens Mangano DT NEJM 90
• 50000 cas /an présentent un IDM péri opératoire
  (20 sont mortels)
• Fréquence gravité de ces accidents gt politique
  de prévention
• 
  
  
  

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Physiopathologie des accidents myocardiques péri
opératoires

• Baisse des apports en O2 au myocarde (?pression
  perfusion, spasme, hypoxémie, anémie sévère)
• Augmentation de la demande myocardique en O2
  (fc?, inotropisme? par stimul symp)
• Thrombus intra coronaire par rupture de plaque
  (fc?, poussée HTA)

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Caractéristiques des accidents

• Le plus souvent indolore
• Postopératoire immédiat dans 98 des cas
• Dans les 7 premiers jours
• Surtout les 2 premiers
• La majorité des IDM sont sous endocardique,
• sans onde Q

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Caractéristiques des accidents

• Fréquence maxi en chirurgie artérielle
• Fréquence si chirurgie en urgence
• La chirurgie vasculaire est particulièrement à
  risque
• La survenue dun accident myocardique péri
  opératoire est associé à 75 de décès dans les
  800 jours après la chirurgie vs 12 chez les
  patients indemnes
• Mangano DT JAMA 92 2
• 
  

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Stratification du risque cardiaque pour
intervention non cardiaque (Eagle et al) 

• Risque élevé (gtà 5 ) - Chirurgie majeure en
  urgence, en particulier du vieillard - Chirurgie
  aortique et autres interventions vasculaires
  majeures - Chirurgie vasculaire périphérique -
  Chirurgie longue avec modifications
  hydroélectrolytiques et/ou hémorragie
• Risque intermédiaire (lt à 5 ) Endartériectomie
  carotidienne - Céphalique ou cervicale -
  Intrapéritonéale intra thoracique -
  Orthopédique - Prostatique
• Risque faible (lt à 1 ) - Endoscopies -
  Gestes superficiels - Cataracte - Mammaire
• incidence combinée des décès de cause
  cardiaque et des IDM 
• ne nécessite généralement pas d'exploration
  cardiaque préopératoire

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Diagnostic préopératoire de coronaropathie

• La présence dun angor gt préciser la sévérité,
  intensité de leffort déclenchant et la stabilité
• Un angor sévère survenant pour un effort minime
  ou au repos, ou aggravé récemment gt
  coronarographie - revascularisation
• Labsence dangor nexclut pas la coronaropathie
  avec ischémie silencieuse ( diabétiques,
  limitation physique à leffort)
• LECG de repos a une sensibilité et une
  spécificité faibles pour détecter linsuffisance
  coronaire

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Facteurs de risque coronariens

• Age
• Diabète sucré
• Hypercholestérolémie
• HTA
• tabac
• Sexe (avant ménopause)
• Autres facteurs IRC, hyperTG, obésité,
  sédentarité, hypothyroidie, ATCD familiaux

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Examens spécialisés

• Patients asymptomatiques cumulant plusieurs
  facteurs de risque
• Epreuve deffort (limites)
• Scintigraphie au thallium-dipyridamole
• ECG ambulatoire (24h)
• Echo dépreuve ( ou de stress )

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Bilan préopératoire d'un coronarien en vue d'une
chirurgie non cardiaque (Stratégie préopératoire)
                                                                           
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Stratégie préopératoire

• La Chirurgie est envisageable demblée si
• Coronarien connu, évalué et stable
• Pontage coronarien lt 5 ans et patient
  asymptomatique

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Stratégie préopératoire

• La Coronarographie et la revascularisation sont
  envisagées si
• Aggravation récente de langor
• Présence de signes de défaillance cardiaque

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Stratégie préopératoire

• Si association de plusieurs facteurs de risque
  coronariens risque chirurgical élevé ou
  intermédiaire la tolérance à leffort doit être
  considérée
• Si excellente gt la chirurgie est envisagée
  demblée
• Sinon, un examen spécialisé est proposé

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Prise en charge périopératoire

• Médicaments cardiovasculaires
• 1/ Bêtabloquants ( Mangano DT NEJM 96 )
• Mortalité à 6 mois 0 vs 8
• à 12 mois 3 vs 14
• à 24 mois 10 vs 21
• Incidence des complications cardiaques
• 2/ Inhibiteurs Calciques
• 3/ Dérivés nitrés
• 4/ Statine
• 5/ anti - aggrégants plaquettaires

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Prise en charge péri opératoire

• Anesthésie
• - Consultation et VPA
• - Prémédication, réchauffement
• - Stabilité hémodynamique éviter les variations
  tensionnelles et la tachycardie
• - Hémoglobine gt 10 g/dl

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Prise en charge pér opératoire

• Monitorage ECG D2 et V5 analyse du ST
• -Sous décalage horizontal ou descendant gt 1 mm ?
  Ischémie périopératoire (sous endocardique)
• - Sus décalage gt 2 mm ? Ischémie transmurale
• - Limites de lECG BBG, HVG, EES, BAV complet,
  TT digitalique

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Prise en charge per opératoire

• Monitorage
• -PNI ou KTA
• - Monitorage hémodynamique
• - ETO ?
• - Monitorage de la température

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Traitement de lischémie myocardique

• Corrections
• - hypoxie
• - anémie sévère
• - douleur
• - hypotension
• - tachycardie
• Bêtabloquant IV (esmolol)

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Traitement de l'ischémie myocardique (PAD 
pression artérielle diastolique)
                                                                
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Traitement de lIDM

• Infarctus du myocarde
• Dépistage en postopératoire par ECG/j dosage
  troponine
• 72 h postopératoire période la à risque
• TT médical (aspirine, béta bloquant)
• - Angioplastie coronaire per cutané en urgence
• - Suivi en USIC