T. PERRET

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Prise en charge de lIDM en 2005

• T. PERRET
• Janvier 2005

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RAPPEL

• Depuis les conférences de consensus européennes
  et américaines de 2001,
• on distingue
• le syndrome coronarien aigu (SCA) sans
  sus-décalage permanent du segment ST (angor
  instable et IDM non Q)
• le SCA avec sus-décalage permanent du segment ST
  (infarctus transmural / avec onde Q)

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• I D M
• transmural

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• - 100 000 à 150 000 IDM / an en France
• - 10 fois plus aux USA
• - première cause de mortalité
• (6 à 12 de mortalité à 30 jours)
• - première cause de mort subite
• - enjeu économique majeur

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• toute suspicion d'IDM justifie l'appel du 15
• 400 à 600 IDM/an sont médicalisés par le SAMU
  69
• on estime à 3 500 le nombre d'IDM/an dans la
  région lyonnaise
• tout IDM confirmé nécessite une admission en
  USIC (disposant d'un plateau de coronarographie
  opérationnel 24 H/24)

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• - La guerre contre l'IDM est une guerre
• d'information de la population et des acteurs
  médicaux
• contre le temps (moins de 6 heures pour un
  bénéfice à reperfuser)

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STRATEGIE THERAPEUTIQUE

• elle ne se conçoit qu'avec un partenariat étroit
  entre SAMU, SAU et USIC
• variations géographiques et horaires
• " TIME IS MUSCLE "
• SAMU
• IDM USIC

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HOSPITALISATION EN USIC (1)

• - protocole strict de gestion des IDM
• - monitorage permanent
• . TA
• . FC
• . SaO2
• - monitorage dynamique du segment ST
• - contrôle régulier ECG / biologie

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HOSPITALISATION EN USIC (2)

• Plateau technique adapté et opérationnel 24 H /
  24
• cardiologue sénior / astreinte
• échographie transthoracique / ETO
• coronarographie / angioplastie
• contre pulsion intraortique
• chirurgie cardiaque (sur place ou réseau)

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• L'ARSENAL THERAPEUTIQUE

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TRAITEMENT ANTI AGREGANT

• - fondamental
• - bien intégré dans la pratique clinique
  quotidienne
• - ASPIRINE
• . Bolus 500 mg IVD
• . Relais immédiat 250 mg per os
• (EPIC - PARIS - ISIS)
• - PLAVIX dose de charge de 4 comprimés en cours
  d'évaluation (étude CLARITY)

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TRAITEMENT ANTI COAGULANT

• - en association constante avec l'ASPIRINE et les
  thérapeutiques de reperfusion
• - traitement en pleine mutation
• - l'héparine NF reste encore la référence
  actuelle
• . bolus de 3 000 à 5 000 UI IVD
• . relais PSE IV (400 à 600 UI / 24 H)
• . objectif TCA 2 à 3 fois le témoin
• - les complications hémorragiques graves sont
  directement liées à un surdosage en HNF

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TRAITEMENT ANTI COAGULANT

• - HBPM pas d'AMM dans le ST en raison d'un
  surcroît d'hémorragies mineures et majeures
  (ASSENT III et ASSENT III)
• Risque surtout élevé chez les femmes de petit
  poids
• - précaution d emploi en cas dinsuffisance
  rénale
• - problème de l association aux anti GPIIBIIIA
  (seule étude de tolérance avec AGRASTAT)

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TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUE

• les bêta-bloquants
• . rarement en IV
• . per os à l'arrivée en USI
• . respect des CI
• . diminution de la consommation d'O2 du
  myocarde
• . nette amélioration de la morbi-mortalité
• . réduction des troubles du rythme
  ventriculaire

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TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUE

• les dérivés nitrés
• . action vasodilatatrice mixte
• . par voie IV
• . action antalgique mineure
• . réduction de la post-charge et de la
  pré-charge en cas d'IVG
• . céphalées quasi constantes
• . CI si hypotension ou IDM biventriculaire
• . aucun bénéfice en terme de mortalité
• ESPRIM - ISIS 4

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TRAITEMENT ANTI ISCHEMIQUE

• les calcium-bloqueurs
• Aucune indication à l'heure actuelle en phase
  aiguë d'IDM
• les agonistes potassiques
• (IKOREL?- ADANCOR?)
• Aucune indication
• le VASTAREL - le Sulfate de Mg2
• En évaluation

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THERAPEUTIQUE DE REPERFUSION

• THROMBOLYSE
• Préhospitalière
• Hospitalière
• ANGIOPLASTIE
• Primaire sous REOPRO
• (ou concept de l'angioplastie optimisée)
• Sauvetage
• THROMBOLYSE /- ANGIOPLASTIE
• (ou concept de l'angioplastie facilitée)
• Toujours en association avec les thérapeutiques
  anti ischémiques, anti coagulantes et anti
  agrégantes

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• LE TRAITEMENT
• DE REFERENCE ACTUEL RESTE
• LA THROMBOLYSE PREHOSPITALIERE

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TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE

• - le TNK tPA est le nouveau thrombolytique de
  référence ASSENT III
• - l'ACTILYSE reste une alternative très
  intéressante (coût réduit et efficacité
  similaire)
• - VVP unique dédié à la thrombolyse
• - respect des contre-indications

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L'ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE

• - technique devenue routinière en urgence depuis
  5 à 7 ans
• - voie fémorale le plus souvent
• - sous anesthésie locale
• - complétée quasi systématiquement de la pose
  d'endoprothèse (STENT)
• - possibilité d'une contre-pulsion associée
• BENESTENT
• PAM I

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L'ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE

• angioplastie primaire
• - en association avec des anti GPIIBIIIA
• CADILLAC - ADMIRAL
• - en première intention ou si thrombolyse
  contre-indiquée
• angioplastie de sauvetage (RESCUE)
• - échec de thrombolyse
• - réocclusion précoce
• angioplastie facilitée
• - systématique après thrombolyse

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CAS PARTICULIER (1)

• LE CHOC CARDIOGENIQUE

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LE CHOC CARDIOGENIQUE

• - résultats décevants
• - mortalité très élevée quelque soit la PEC
• - ne pas hésiter à thrombolyser
• - l'angioplastie (Iaire, sauvetage ou facilitée)
  est incontournable
• SHOK-SMASH

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CAS PARTICULIER (2)

• IDM biventriculaire
• IDM postéro-inférieur étendu au VD
• occlusion CD ou circonflexe proximale dominante
• bradycardie (sinusale, jonctionnelle, BAV)
• triade hypotension
• oligurie

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CAS PARTICULIER (2)

• signes d'IVD associés
• importance d'une désocclusion même tardive (gt
  12 h voire 24 h)
• entraînement électrosystolique éventuel
• excellent pronostic une fois la phase aiguë
  passée

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CONCLUSION (1)

• - La thérapeutique de reperfusion idéale est
  celle
• qui réouvre l'artère dans 100 des cas
• qui évite les réocclusions (10 act)
• qui est disponible immédiatement
• qui est peu coûteuse
• qui n'a pas d'effets secondaires
  (hémorragiques)

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CONCLUSION (2)
ELLE N'EXISTE PAS

• thrombolyse pré-hospitalière et angioplastie
  transluminale ne sont pas rivales mais
  complémentaires
• rien ne permet de retarder une thrombolyse
  préhospitalière pour une angioplastie primaire
• ASSENT IV

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CONCLUSION (3)

• - l'angioplastie primaire ne peut se concevoir
  que si
• le patient est à proximité immédiate de
  l'hôpital
• l'admission se fait directement en salle de
  cathétérisme
• l'abord artériel est facile (pouls fémoraux )
• absence d'insuffisance rénale
• en théorie, début préhospitalier d'anti
  GPIIBIIIA (REOPRO)

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PERSPECTIVES D'AVENIR

• - Association thrombolytiques - anti GPIIBIIIA
• TIMI 14 prometteurs mais espoirs déçus avec
  GUSTO V
• d'autres études en attente (FASTER-INTEGRITI)
• - Concept de la thérapeutique pharmaco invasive
• - Coopération optimisée
• médecin traitant - urgentiste - SAMU
• USIC - SAMU
• réseau urgences cardiologiques (RESCUE)