Diapositive 1

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LANESTHESIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE
ou une école de la qualité
V. Compère Département dAnesthésie-Réanimation CH
U de Rouen
Dowell, 1906
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Historique

• 1899-1908 Nicoll 8998 enfants (RU)
• 1918 Waters 1ère Struture (Iowa)

DECLIN
Développement chirurgie conventionnelle
Hospitalisation facile Sentiment de sécurité
Peu de cas de léconomie de santé Séjour du
patient pas un impératif majeur Attachement
culturel à lhospitalisation traditionnelle
Structure pyramidale chefferie de service
Organisation unidisciplinaire Budget global
Emergence de la chirurgie ambulatoire Exigence
de confort Exigence de la qualité des soins
Evolution de lanesthésie et de la chirurgie
Economie de santé Patient élément central
Souci dorganisation planifiée Demande de
séjour écourté

• 1959 Webb et Graves 1200 patients (Anesthesia
  for outpatient surgery)
• 1966 Cohen ouverture UCA universitaire (UCLA)
• 1970 Phoenix Arizona Surgicenter (unité
  autonome)
• 1984 SAMBA (Society for Ambulatory Anesthesia)

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France

• 1970 Loi hospitalière (pas de décret
  dapplication)
• 1981 Premier centre (Strasbourg)
• 1981-1991 Deux autres UCA (Angers et Saint Jean
  de Luz)
• 1991 Loi hospitalière du 31 juillet
• 1992 3 Décrets dapplication (cadre juridique,
  précisent les activités et conditions techniques
  de fonctionnement)
• 1999 mesures incitatives
• 2004 tarification à lactivité

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Place de la chirurgie ambulatoire (USA)
5
Place de la chirurgie ambulatoire (Europe)
6
Enquête SFAR 1996

• Nbre danesthésies 7937000 387000 (x 2 par
  rapport à 1980)
• Nbre danesthésies en chirurgie ambulatoire 2
  100 000
• x 12 par rapport à 1980 (5 ? 27)
• Patients ambulatoires
• de tout âge 2 pics 1-4 ans 35-64 ans
• ASA 1 et 2 95
• Type dactivités
• Acte chirurgical (55 )
• Endoscopie digestives (37)
• IVG (5)

Laxenaire et al., AFAR 1998
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Enquête SFAR 1996

• Technique de lAG
• Anesthésie intraveineuse 16
• Anesthésie par inhalation 72
• Intubation trachéale 21
• Masque laryngé 14

Laxenaire et al., AFAR 1998
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Définition
Chirurgie ambulatoire Ensemble des actes
techniques ou des investigations programmés,
réalisés dans des conditions de sécurité
techniques dun bloc opératoire, sous une
anesthésie de mode variable, suivis dune
surveillance post opératoire prolongée,
permettant la sortie le jour même de son
admission sans risque majoré CONFERENCE DE
CONSENSUS, "La chirurgie sans hospitalisation ",
Fondation de l'avenir pour la recherche médicale
appliquée, Paris, 22, 23 et 24 mars 1993
Anesthésie ambulatoire Anesthésie permettant au
patient le retour à un domicile privé le jour
même Recommandation de la SFAR anesthésie du
patient ambulatoire 2ème édition 1990-1994
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Le concept de chirurgie ambulatoire
Ce nest ni une nouvelle technique ni un nouveau
concept architectural Mais une innovation
organisationnelle avec une prise en charge
spécifique se substituant à une hospitalisation
traditionnelle
Lorganisation est au centre du concept Le
patient est au centre de lorganisation
C. de Lathouwer, 1999
10
Le concept de chirurgie ambulatoire
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Aspects architecturaux
Bloc et SSPI spécifiques
Centre satellite
UCA
Bloc et SSPI partagés
Centre intégré
Au sein de létablissement
UCA
Centre indépendant
Etablissement
Bloc et SSPI
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Anesthésie en chirurgie ambulatoire
décret du 5 décembre 1994

• Pour tout patient dont létat nécessite une
  anesthésie générale ou locorégionale, les
  établissements de santé () doivent assurer les
  garanties suivantes
• Une consultation préanesthésique, lorsquil
  sagit dune intervention programmée.
• Les moyens nécessaires à la réalisation de cette
  anesthésie
• Une surveillance continue après lintervention
• Une organisation permettant de faire face à tout
  moment à une complication liée à lintervention
  ou à lanesthésie effectuée.

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Anesthésie en chirurgie ambulatoire

• Consultation plusieurs jours avant lintervention
  qui ne se substitue pas à la visite
  pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les
  heures précédant lintervention
• Programmation opératoire conjointe entre
  anesthésistes et chirurgiens
• Monitorage comprend la mesure de la
  concentration des gaz inspirés et expirés
• Passage obligatoire en SSPI

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Anesthésie en chirurgie ambulatoire
Importance dassurer une anesthésie sûre et
efficace avec le minimum deffets secondaires
afin de faciliter la sortie du patient
White PF, Anesth Analg 2000
Sécurité
Efficacité
École de la qualité
15
La consultation préanesthésique
16
Sélection selon les actes

• Chirurgie programmée
• de courte durée (inférieure à 90 min)
• à risque faible, notamment hémorragique et
  respiratoire,
• aux suites simples, peu douloureuses
• n'impliquant pas de handicap important
• Ces critères peuvent être élargis en fonction de
  l'expérience acquise, et notamment après
  évaluation des résultats
• à certaines urgences simples
• à des interventions plus prolongées, sous
  réserve que la durée de la surveillance
  postanesthésique reste compatible avec l'horaire
  de fonctionnement de la structure.

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Sélection selon le patient

• Âge
• Les problèmes spécifiques des enfants de moins
  d'un an doivent être pris en compte dans la
  décision de pratiquer une anesthésie en
  ambulatoire.
• L'anesthésie générale est contre-indiquée en
  ambulatoire chez le nouveau-né.
• État du patient
• L'anesthésie du patient ambulatoire s'adresse
  préférentiellement à des sujets ASA 1 ou 2
• Des patients ASA 3 peuvent être acceptés, sous
  certaines réserves

• pathologie stabilisée sous traitement adapté
• interférence de l'intervention, avec la
  pathologie ou son traitement considérée comme
  négligeable
• accord préalable entre anesthésiste et opérateur

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Sélection selon lenvironnement

• compréhension suffisante de ce qui est proposé
• aptitude à observer les prescriptions médicales
• conditions d'hygiène et de logement au moins
  équivalentes à celles qu'offre une
  hospitalisation
• disponibilité d'une personne, responsable et
  valide, pour raccompagner le patient et rester la
  nuit suivante auprès de lui
• éloignement de moins d'une heure d'une structure
  de soins adaptée à l'acte
• accès rapide à un téléphone

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Information du patient

• Le patient doit être prévenu, plusieurs jours
  avant l'acte
• des recommandations pré anesthésiques (jeûne,
  poursuite des traitements)
• des modalités du protocole anesthésique
• des conditions de retour au domicile
  (interdiction de conduire un véhicule, personne
  accompagnante)
• Il est conseillé de compléter l'information orale
  par un document écrit remis au patient. La
  signature de ce document par le patient ne dégage
  pas la responsabilité de l'anesthésiste mais
  prouve l'acceptation des règles de la procédure
  par le patient.

La consultation se termine par la prescription de
la prémédication si elle est nécessaire ainsi
quau mieux par la prescription de lordonnance
danalgésique pour la période postopératoire
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Règles de jeûne
Solide 6 heures avant intervention Liquide clair
2 heures avant intervention Eau pour
prémédication au moins 1 h avant
Liquide clair

• Café
• Thé
• Jus de fruit SANS pulpe
• Boissons sucrées non gazeuses

Le dernier biberon chez le nourrisson est permis
jusqu'à 6 h (4 h si âge lt 6 mois) avant
l'anesthésie s'il s'agit de lait maternisé et 4 h
s'il s'agit de lait maternel
N. Nathan conférence dactualisation SFAR 2007
21
Information du patient
2730 patients Tong et al., Anesthesiology 1997
La qualité de linformation est un motif de
satisfaction du patient
22
La visite préanesthésique
visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans
les heures précédant lintervention
Décret n 94-1050 du 5 décembre 1994
Concernant les principes et lesprit du texte, la
Sfar considère que la formulation dans les
heures est à interpréter au sens littéral,
incluant dans les minutes.
La visite préanesthésique dans les heures
précédant le moment prévu pour lintervention
mise au point Ann Fr Anesth Reanim 2005 24 449.
Dans tous les cas, elle doit inclure notamment
lexamen ultime du dossier, léchange verbal
médecin-patient, et le recueil du consentement
libre et éclairé
23
La période périopératoire
24
Stratégie anesthésique
En chirurgie ambulatoire, il est important
dassurer une anesthésie sûre et efficace avec un
minimum deffets secondaires afin de ne pas
retarder la sortie des patients
White PF, Anesth Analg 2000
Fast-Tracking (procédure accélérée)
ALR
AG
NVOP
DOULEUR
25
Stratégie anesthésique
Chirurgie hémorroïdaire 93 patients
Li et al., Anesthesiology 2000
26
Stratégie anesthésique
Chirurgie hémorroïdaire 93 patients
Li et al., Anesthesiology 2000
27
Stratégie anesthésique
Chirurgie de la main 100 patients
Mccartney, Anesthesiology 2004
28
Stratégie anesthésique
Chirurgie de la main et bras 52 patients
Hadzic, Anesthesiology 2005
29
Stratégie anesthésique
Chirurgie du genou 50 patients
Hazick, Anesth Analg 2003
30
Stratégie anesthésique
Avantage ALR vs AG en ambulatoire
Utilisation pour la période per et
post-opératoire immédiate Durée
dhospitalisation Coûts dhospitalisation
Périmédullaire effets secondaires
Périphérique Prise en charge de la douleur
31
ALR périphérique
Klein et al., Anesth Analg, 2002
32
Rachianesthésie unilatérale
100 patients Arthro de genou
Casati et al., Reg Anest Pain Med, 1999
33
Rachianesthésie unilatérale
100 patients Arthro de genou
Fanelli et al., Can J Anesth, 2000
34
Rachianesthésie unilatérale
90 patients Arthro de genou
Borghi et al., J Clin Anesth, 2003
35
Anesthésie générale
Agent idéal

• délai daction bref
• durée daction courte
• réversibilité et élimination rapides
• peu deffets indésirables
• pas deffets résiduels

36
N20
2050 patients Chirurgie générale
Myles et al., Anesthesiology 2007
37
Hypnotique
1088 patients Chirurgie générale
HOMME FEMME
Thiopental/ isoflurane 196 12 200 11
Propofol/ Isoflurane 181 7 187 6
Propofol/ Desflurane 186 11 192 10
Propofol/ Propofol 186 12 161 7
Durée dhospitalisation en min
Pavlin, Anesth Analg 1998
38
Propofol/agents halogénés
120 patientes Ligature des trompes
Song, Anesth Analg 1998
39
Propofol/agents halogénés
métaanalyse
Gupta, Anesth Analg 2004
40
Patients âgés
Chen, Anesth Analg 2001
Heaver, BJA 2003
41
Lagent morphinique
60 patients Chirurgie générale
Larsen et al., Anesth Analg 2000
42
Lagent morphinique
métaanalyse
Recours à la naloxone
Komatsu et al., Anesthesia 2007
43
Lagent morphinique
métaanalyse
Recours à analgésique de secours
Komatsu et al., Anesthesia 2007
44
Lagent morphinique
métaanalyse
NVPO
Komatsu et al., Anesthesia 2007
45
Accès aux voies aériennes
381 patients Chirurgie générale
Joshi, Anesth Analg 1997
46
SSPI
Aldrete, J Clin Anesth 1995
47
NVOP
NVPO
Apfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002
Nombre de facteurs de risque
48
NVOP diminution du risque
Anesth Analg 2007

• Recours à lALR
• Recours au propofol
• Écarter le N2O
• Écarter les halogénés
• Minimiser le recours aux analgésiques
  morphiniques
• Stricte utilisation de la néostigmine
• Hydratation adéquate

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NVOP diminution du risque
Risque faible 0 ou1
Risque modéré 2
Risque important 3 ou 4
wait and see
Au moins une intervention
Approche multimodale
3
4
Dexaméthasone 4 mg (induction) Droperidol
0,625-1,25 mg (fin intervention) Ondansetron 4
mg (fin intervention)
50
La douleur postopératoire
5703 patients 30 algique à H24
Mc Grath et al., Can J anaesth, 2004
51
La douleur postopératoire
129 enfants amygdalectomie
Warnock et al., Pain, 1999
26 patients Rhizarthrose de pouce
Vial et al., Ann Fr Anesth Reanim, 2000
52
La douleur postopératoire
2382 patients
Klein et al., Anesth Analg, 2002
83 patients Chirurgie épaule ou pied
Capdevila et al., Anesthesiology, 2006
53
La douleur postopératoire
620 patients
Swanson et al., Anesth Analg, 2006
54
La douleur postopératoire
30 patients Chirurgie du pied
Ilfeld et al., Anesthesiology, 2002
55
Laptitude à la rue
Awad et al., Can J Anesth, 2006
56
Score de Chung
Chung et al., Anesth Analg, 1995
Un score 9 est nécessaire pour sortir de
lhôpital
57
Score de Chung
Chung et al., Anesth Analg, 1995
58
Conclusion
 La chirurgie ambulatoire nest pas une autre
façon de soigner mais lorsque lindication le
permet, la meilleure façon de soigner.. 
Madame Simone Weil 1996 Fondation de la
Société internationale de chirurgie ambulatoire