ANESTHESIE GENERALE

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ANESTHESIE GENERALE

• Dr. J.Bouhours
• Anesthésie réanimation
• Maternité-Hôpital Ste Croix
• Metz

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DEFINITION (1)

• LAG est un sommeil artificiel comportant
• un état dinconscience avec amnésie
• une analgésie
• une relaxation musculaire
• en maintenant
• Le contrôle des fonctions physiologiques
• Léquilibre métabolique
• État obtenu par médicaments ? effets recherchés
  avec effets indésirables ou toxiques minimes

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Un peu dhistoire

• Morton (Boston) découvre lusage de léther comme
  agent anesthésique (1846)
• Flourens (1847) introduit lusage du chloroforme
• Abandon du chloroforme ? ictères graves
• 1908 ? 1945 appareil d'OMBREDANNE
  appareil déthérisation
• Depuis plus de 160 ans (1844) utilisation du N20
  en anesthésie (Wells)
• Meilleure maîtrise de lAG avec progrès
  pharmacologiques et technologiques
• ? 8 millions dAG / an en France

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Appareil d'Ombredanne

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GENERALITES (1)

• 2 types danesthésie
• AG action de médicaments sur aires corticales
  et centres supérieurs
• AL et ALR interruption de la conduction des
  influx nerveux moteurs, sensitifs, et nociceptifs
  vers centres supérieurs

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GENERALITES (2)

• AG ou ALR prise en charge du patient
• Période pré anesthésique
• consultation d anesthésie
• visite pré anesthésique
• la préparation dans le service de soins
• Période per anesthésique
• déroulement de lanesthésie
• Période post anesthésique
• Passage en SSPI
• Suivi dans unité de soins

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GENERALITES (3)

• AG comprend 3 phases, comparables au vol dun
  avion
• Induction anesthésique décollage
• Entretien de l anesthésie trajet
• Réveil atterrissage
• Attention décollage et à latterrissage

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MODES D AG

• AG par inhalation
• de gaz N20
• de liquides vaporisés les halogénés
• Halothane FLUOTHANE
• Isoflurane FORENE
• Desflurane SUPRANE
• Sévoflurane SEVORANE
• AG par voie veineuse
• de bolus réguliers
• par perfusion continue
• par pompe électronique informatisée AIVOC

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GENERALITES (4)

• 4 composantes pour réaliser une AG
• La narcose ou le sommeil
• Lanalgésie
• La protection neuro-végétative
• La relaxation musculaire

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La narcose ou le sommeil

• Les hypnotiques
• ? état de sommeil / - profond
• Principaux hypnotiques IV utilisés en clinique
• Propofol DIPRIVAN
• Thiopental NESDONAL (barbiturique)
• Etomidate HYPNOMIDATE
• Kétamine KETALAR

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2) lanalgésie

• Les morphiniques
• ? suppression de la douleur (indispensable)
• Une AG pourrait être réalisée par des
  morphiniques seuls à très fortes doses
• SUFENTANIL
• Alfentanil RAPIFEN
• Remifentanil ULTIVA
• FENTANYL
• Morphine chlorhydrate de Morphine

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3) La protection neuro-végétative

• Neuroleptiques
• Dropéridol DROLEPTAN
• Benzodiazépines
• Midazolam HYPNOVEL
• Diazepam VALIUM
• La profondeur de lAG et la qualité de
  lanalgésie
• ? Contrôle de la réaction neuro-endocrinienne au
  stress et à la chirurgie

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4) La relaxation musculaire

• Les curares dont il existe 2 types
• Curare dépolarisant
• Succinylcholine CELOCURINE
• Curares non dépolarisants
• Durée daction courte
• mivacurium MIVACRON
• atracurium TRACRIUM
• rocuronium ESMERON
• vecuronium NORCURON
• Durée daction longue
• pancuronium PAVULON
• besilate de cisatracurium
  NIMBEX

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Préparation à lintervention

• 1) Consultation dAnesthésie obligatoire
• Décret du 5 Décembre 1994
• 1 Interrogatoire
• Antécédents médicaux et chirurgicaux
• Antécédents obstétricaux
• Allergie
• Traitement habituel
• 2 Examen clinique
• Cardio - pulmonaire
• Examen ORL ? intubation
• Examen du rachis ? ALR

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• 3 Biologie et examens complémentaires
• Biologie avec GS phénotypé
• 2 déterminations
• ECG RP Consultations spécialisées
• 4 Information éclairée au patient
• Avantages et risques des techniques anesthésiques
• Risques de la transfusion (éventuellement)
• Analgésie post opératoire
• - Séjour en réanimation

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• 2) La veille de lintervention
• Visite pré anesthésique
• ? Préparation selon le type dintervention
• Douche
• Jeûne à partir de minuit
• ? Préparation respiratoire
• Aérosols
• - Fluidifiants bronchiques

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• Préparation des patientes diabétiques
• Début de programme
• Surveillance particulière (dextromètre)
• Insuline I V
• ? Prévention thrombo-embolique
• HBPM la veille si risque élevé et si AG
• ? Prémédication
• Anxiolytique ou somnifère

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• Le matin de lintervention
• Préparation respiratoire
• Aérosols Spray broncho-dilatateur
• Prép. des patientes diabétiques
• DNID mal équilibré ? Insuline SE
• DID ? insuline SE
• ALR à préférer

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• Prévention thrombo - embolique
• Bas de contention
• Prévention endocardite dOsler
• Clamoxyl Gentalline IV 1h avant et 1g
  Clamoxyl 6h après
• Prémédication orale

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DEROULEMENT DE L AG(1)

• a) Installation sur table
• Check liste du matériel, monitorage, respirateur,
  aspiration ? installation bras en croix ou le
  long du corps
• Couverture respect de la pudeur lutte
  contre le froid
• ? vérification et protection des points de
  compression
• Monitorage obligatoire
• Scope ? tracé ECG
• PNI ? TA
• Oxymétrie de pouls ? Sa 02
• Capnographe ? courbe expiratoire du C02 Pet
  C02
• Moniteur de curarisation

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Installation

• Responsabilité partagée
• Médecin Anesthésiste - Chirurgien
• Pose VV fiable 18 20 Gauge, 16 G pour
  accouchement et césarienne
• Voie veineuse centrale si chirurgie majeure
• Début de remplissage Ringer-Lactate
• Oxygénation au masque
• Début de sédation anxiolytique IV

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DEROULEMENT DE L AG (2)

• b) Induction
• État conscient ? état inconscient
• Par inhalation
• Chez petit enfant et grand vieillard
• Chez adulte avec abord veineux impossible
• Par Voie IV séquence anxiolytique, morphinique,
  hypnotique /- curare

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DEROULEMENT DE L AG (3)

• c) Contrôle des voies aériennes
• Masque facial /- canule de Guédel
• Masque laryngé pour intervention en décubitus
  dorsal tête fixe CI si estomac plein
• Intubation oro-trachéale avec un laryngoscope,
  fixation de la sonde dintubation, auscultation
  des champs pulmonaires
• ? intubation sélective à droite
• Intubation avec un Fastrach si intubation
  difficile
• Intubation avec fibroscope si IOT difficile prévue

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Fastrach pour intubation sans laryngoscope
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DEROULEMENT DE L AG (4)

• d) Ventilation
• Spontanée pour intervention courte
• Assistée manuellement au ballon
• Assistée et contrôlée par un respirateur avec
  réglage
• des volumes et de la fréquence respiratoire
• des pressions dinsufflation
• du mélange de gaz et halogéné inspiré
• des alarmes

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DEROULEMENT DE L AG (5)

• e) Installation du patient
• Position gynécologique pour curetage,
  Hystérectomie voie basse
• ? Compression SPE et crural
• Position de Trendelenbourg
• déclive de 15 ? 30 pour clioscopies
• ? Perturbation hémodynamique et respiratoire
  compression épaulières
• Position semi-assise pour chirurgie plastique
  mammaire
• ? hypotension

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DEROULEMENT DE L AG (6)

• f) Entretien
• Par inhalation
• Mélange inspiré 30 Oxygène / 70 Protoxyde
  dazote
• Halogéné sévorane, desflurane
• Analgésie morphinique par injection régulière
• Par voie veineuse
• Réinjections par bolus
• Perfusion à la SE
• Pompes informatisées à objectif de concentration

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DEROULEMENT DE L AG (7)

• g) Surveillance per opératoire
• Surveillance de la profondeur de lAG
• Signes cliniques mouvements,réactions à la
  douleur larmoiement, sueurs
• La peau doit être rose,chaude, séche avec un
  réflexe de remplissage capillaire rapide
• Monitorage scope, fréquence cardiaque,TA, Sa 02,
  Pet C02
• Profondeur de lAG par le BIS

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DEROULEMENT DE L AG (6)

• Bradycardie analgésie insuffisante
• zone réflexogène
• Apport liquidien en chirurgie à ventre ouvert
  déperdition hydrique
• Compensation des pertes sanguines par culots
  globulaires
• Surveillance per opératoire par HEMOCUE ?
  taux hémoglobine

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DEROULEMENT DE L AG (6)

• h) Réveil
• Arrêt du N20, des halogénés et perfusion
  dhypnotiques
• Oxygénation en O2 pur
• Surveillance de lélimination des agents volatils
• Réapparition progressive des mouvements
  respiratoires, du réflexe de déglutition, du
  réflexe ciliaire, puis ouverture des yeux
• g) Extubation
• en salle dopération
• en SSPI

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SSPI

• Transfert du patient avec IADE et MAR avec
  monitorage de transport si SSPI éloignée du bloc
• Monitorage obligatoire en SSPI avec 02 masque
  facial 3-4 l / mn
• Consignes orales et écrites pour les IDE
• Contrôle des grandes fonctions
• Prise en charge de la douleur, des
  nausées-vomissements
• Sortie avec score dAldrete à 9 10 et
  autorisation signée du MAR

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• 1 Surveillance des grandes fonctions par
  monitorage
• Circulatoire ECG, TA, Pouls
• Respiratoire SaO2, Fréquence
• T
• État de conscience
• Nausées vomissements
• 2 Surveillance
• Sonde urinaire et urines
• Drains de Redon État des pansements
• Globe utérin pour césarienne
• Pertes sanguines

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• 3 Analgésie post opératoire
• Début en salle dopération puis en SSPI
• Fonction de E V A
• IV antalgiques classiques paracétamol,
  ains, morphiniques
• P CA Nubain Morphine
• Voie périmédullaire rachi ou péri
• 4 Nausées,vomissements

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Critères de sortie de SSPI

• Constantes hémodynamiques stables et correctes
• Bonne orientation, réponse correctes aux ordres
  simples
• Bonne coordination des mouvements
• Patiente contrôlée sur le plan de la douleur
• Absence de nausées et vomissements
• Score d'ALDRETE à 9 - 10
• Consignes pour unité de soins
• Accord MAR et signature

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Score dALDRETE

• Score comprenant 5 paramètres cotés de 0 à 2
• état de conscience
• respiration
• état circulatoire
• coloration
• activité motrice spontanée ou commandée
• ? Score à 9 10 pour accorder la sortie

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Anesthésie ambulatoiremêmes conditions de
sécurité quen hospitalisation traditionnelle

• Consultation d anesthésie
• Conditions conditionnant lambulatoire
• Accueil du patient à jeun
• Intervention au bloc en début de programme
• Séjour en SSPI
• Retour en secteur dambulatoire

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Score daptitude à la rue

• Stabilité des constantes vitales TA Fr Card et
  resp
• Bonne orientation temporo-spatiale
• Possibilité de se lever et marcher seul
• Absence de nausées et vomissements
• Absence de vertiges et céphalées
• Possibilité de boire et manger
• Miction spontanée
• Absence de douleur et saignements
• Sortie acceptée et signée par Chirurgien et MAR
• Accompagnée par personne responsable

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ANESTHESIE EN URGENCE

• Patient à estomac plein dans contexte
  dhémorragie
• VV de bon calibre 16 gauges
• Remplissage cristalloïdes, HEA (voluven)
• AG intubation obligatoire avec induction flash
  et manuvre de Sellick
• Manuvre de Sellick pression du cartilage
  cricoïde pour intubation et jusquà auscultation
  des 2 champs pulmonaires pour éviter
  régurgitations et vomissements

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Anesthésie chez la femme enceinte

• Au delà de 12 SA toute femme enceinte est à
  considérer comme à estomac plein
• Pour toute AG ? intubation obligatoire
• Intubation difficile 8 à 9 fois plus fréquente
  quen dehors de la grossesse ? ALR

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(No Transcript)
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LES COMPLICATIONS DE LAG

• Complications
• liées à linstallation du malade
• incidents fréquents
• potentiellement létales

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A. Complications liées à linstallation1.
Complications périphériques

• Neuropathies périphériques
• Paresthésies
• déficit moteur /- régressif
• Par étirement ou par compression
• Membre supérieur plexus brachial et n. ulnaire
• Membre inférieur n. fibulaire, sciatique,
  fémoral
• Escarres points de compression
• Traumatismes chute non contrôlée dun membre
  luxations de lépaule ou de la hanche

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2. Complications oculaires

• Sécheresse de la cornée ? conjonctivite
• Ulcère de cornée
• ? occlusion des yeux sparadrap hypoallergique
• ? pommade protectrice
• Perte de la vision
• Occlusion de lartère centrale de la rétine

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B. INCIDENTS FREQUENTS

• Hypotension artérielle
• Hypertension artérielle
• Troubles du rythme
• Hypoxie
• Hypercapnie
• Hypothermie

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INCIDENTS FREQUENTS1. Hypotension artérielle

• Baisse de pression artérielle par
• - baisse de la fonction cardiaque
• médicamenteuse, ischémique, ou métabolique
• - vasodilatation artérielle
• médicamenteuse, septique, ou allergique
• - réduction du retour sanguin veineux
• hypovolémique, compression cave, blocage
  sympathique
• gêne au retour de loreillette droite

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INCIDENTS FREQUENTS2. Hypertension artérielle

• Causes
• - anesthésie trop légère
• - maladie préexistante (HTA)
• - médicaments
• - surcharge (hypervolémie)
• Traitement étiologique

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INCIDENTS FREQUENTS3. Troubles du rythme

• Bradycardie sinusale fréquencelt6O/mn
• - réaction vagale à une agression
• - médicamenteuse
• ? Si chute TA atropine ou éphédrine
• Tachycardie supra ventriculaire
• - décharge adrénergique
• - hypovolémie
• - hypercapnie ou hypoxie
• Extrasystoles
• - supraventriculaires ou ventriculaires

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INCIDENTS FREQUENTS4. Hypoxie

• Insuffisance dapport dO2 aux tissus
• CAUSES
• apport dO2 insuffisant
• sonde dintubation obstruée ou débranchée
• déplacement de la sonde dintubation
• extubation accidentelle
• altérations du rapport ventilation/perfusion
• TRAITEMENT
• - ventilation en O2 pur
• - ventilation manuelle
• - correction de la cause

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INCIDENTS FREQUENTS5.Hypercapnie

• 2 mécanismes
• Ventilation insuffisante dépression centrale,
  défaillance neuromusculaire, bronchospasme,
  réinhalation, mauvais réglage du respirateur
• Augmentation de production de CO2 coelioscopie,
  augmentation endogène
• Traitement modifier paramètres du respirateur,
  correction étiologique

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INCIDENTS FREQUENTS6.Hypothermie

• Quel que soit le type danesthésie, il
  existe un trouble de la régulation thermique per
  opératoire
• Ses conséquences sont très néfastes
• - augmente la durée daction des anesthésiques
• - favorise les infections de paroi
• - favorise le saignement per et post opératoire
• - favorise les accidents cardiaques chez le
  coronarien
• - constitue un facteur dinconfort au réveil
• Doit être prévenue par lutilisation de systèmes
  à air chaud et le réchauffage des transfusions

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C. COMPLICATIONS POTENTIELLEMENT LETALES

• Laryngospasme
• Bronchospasme
• Inhalation accidentelle
• Pneumothorax
• Complications cardiaques
• Complications allergiques
• Hyperthermie maligne

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Complications respiratoires (1)

• Laryngospasme
• AG trop légère
• Irritation des VAS sang, sécrétions..
• Fermeture réflexe des CV ?
  hypercapnie, hypoxie et acidose
• HTA tachycardie
• TTT approfondir AG
• ventilation en 02 pure
• Prévention
• AG profonde
• Al de glotte

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Complications respiratoires (2)

• Bronchospasme
• Asthme
• Réponse à des stimuli des VAS
• Tabagisme
• Vomissements sécrétions ..
• TTT
• Ventilation en 02 pure
• Approfondir AG
• Halogénés
• Broncho-dilatateurs Ventoline spray, Bricanyl IV
• corticoïdes
• Prévention
• AG profonde
• AL de glotte

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Complications respiratoires (3)

• Intubation difficile
• Techniques
• IOT avec mandrin
• Avec sonde gastrique
• ML Fastrach
• Fibroscope
• CAT réveil patient ALR
• Intubation oesophagienne
• Intubation sélective

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Complications respiratoires (4)

• Inhalation
• Pneumopathie dinhalation inhalation sur
  estomac plein
• Syndrome de Mendelsoninhalation de liquide
  gastrique pH lt 2 (femme enceinte)
• ? Détresse respiratoire aiguë, hypoxie dème
  lésionnel pulmonaire et décès
• TTT IOT 02 pure AB

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Prévention du Mendelson

• Alcalinisation par du citrate de sodium molaire
• Cimétidine 2 cpTagamet effervescent 200 mg ½ à 1
  heure avant intervention
• Inhibe la sécrétion gastrique et
• ? lacidité pH 5
• IOT de tout patient non à jeun ou en urgence
• Manuvre de Sellick

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Complications respiratoires (5)

• Pneumothorax
• Pressions insufflation élevées
• Brèche pleurale
• Bulle demphysème
• Insuffisance respiratoire aiguë
• Embolie pulmonaire
• Embolie gazeuse clioscopie, hystéroscopie
• Insuffisance respiratoire post opératoire
• Morphiniques et curares résiduels
• Hypercapnie post- clioscopie
• Décompensation dune insuffisance respiration
  chronique

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Complications cardiaques

• Insuffisance coronaire et infarctus
• Sous décalage du segment ST (scope)
• Défaillance cardiaque
• Chute du Débit cardiaque
• Surcharge liquidienne
• Arrêt cardiaque
• Bradycardie extrême
• Sur choc anaphylactique
• Hémorragie majeure

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Complications allergiques

• Histamino-libération due au stress (non
  spécifique)
• Érythème thoracique
• Urticaire
• Réaction spécifique avec choc anaphylactique
• Curares Célocurine
• Latex
• TTT adrénaline
• remplissage vasculaire

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Hyperthermie maligne

• ? Re captation du Ca par le réticulum
  sarcoplasmique ? ? réserve de Ca
  intracellulaire ? métabolisme aéro-anaérobie
• ? production accrue de chaleur, de C02 et dacide
  lactique
• Facteurs déclenchants halogénés célocurine
• Signes cliniques cyanose tachycardie, rigidité
  et hyperthermie ? 40 hypoxie hyperkaliémie
• TTT Dantrolène de Sodium
• Refroidissement