ASA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

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ASA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

• Virgil Carballo Zarate MD
• MEDICINA INTERNA UCI

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Factor de Riesgo Cardiovascular

• Definición
• Es una condición (característica personal o
  ambiental) que aumenta el riesgo de un individuo
  para desarrollar un evento cardiovascular como
  angina, IM, muerte súbita ó muerte por cualquier
  causa cardiovascular.

Third Joint Task Force of European and other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice
3
Factores de riesgo Visión

• Identificar los pacientes en riesgo
• Tratar los pacientes en riesgo
• Verificar cumplimiento de metas

4
Factor de Riesgo CV ? 3 condiciones

• La condición debe estar asociada con los eventos
  CV más allá del simple azar, estar presente antes
  del evento y tener una explicación de causalidad

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Características de los Factores de Riesgo

• MEDIBLE FACILMENTE

• APLICACIÓN CLINICA

• PROBADO EN ESTUDIOS DE POBLACION

• SENSIBLE- ESPECIFICO- CON PODER PREDICTIVO

Manolio, T. NEJM 2003 349 1587-1589
6

• Aclaremos algoFactor de riesgoMarcador de
  riesgoMarcador de enfermedad

7
Factor de riesgo
Cualquier evento ( orgánico, psíquico, social o
ambiental ) cuya presencia aumenta el riesgo de
aparición del daño Y causa la enfermedad
8
Marcador de riesgo
Su presencia se asocia al daño pero no es la
causa
9
Marcador de enfermedad
Su presencia está indicando el daño pero no es la
causa
10
Prediciendo el Riesgo Cardiovascular en el siglo
XXI
Riesgo Cardiovascular
11
Inflamación y arteriosclerosis
Circulation. 20021051135-1143.
12
Vascular Risk Factors and Events
6
Diabetes
Present
Other
Insulin
4
Glucose
Diabetes
Obesity
Major Vascular Events
Absent
LP composition
HDL
-
C
LDL
-
C
2
VLDL
-
TG
Fibrinogen
Cigarettes
Blood pressure
Genetics
0
Vascular Risk Factors
Colwell JA. Semin Thromb Hemost. 199117439-444.
13
Tablas de Riesgo Cardiovascular Conceptos Qué
son las tablas de riesgo?
Métodos simplificados de calculo de riesgo
basadas en ecuaciones matemáticas procedentes de
distintas cohortes de poblaciones seguidas
durante un período de tiempo (generalmente 5-10
años).
14
Tablas de Riesgo Cardiovascular Conceptos Qué
son las tablas de riesgo?
La mayoría proceden de la Ecuación de Framingham
(cohorte americana) últimamente disponemos de
tablas basadas en cohortes europeas (PROCAM,
SCORE). La mayoría de las tablas incluyen los
factores clásicos de riesgo vascular pero
adolecen de otros factores de riesgo actualmente
considerados de primer orden. Es por esto que el
riesgo dado por la tabla debe ser matizado en
el paciente concreto.
15
Tablas de Riesgo Cardiovascular Conceptos Qué
son las tablas de riesgo?
Un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR es cualquier
situación cuya presencia en un individuo se
asocia con una probabilidad aumentada de padecer
una ENFERMEDAD VASCULAR.
El RIESGO CARDIOVASCULAR es la probabilidad que
tiene una persona de presentar una enfermedad
cardiovascular ó coronaria en un período de
tiempo determinado, que generalmente se fija en 5
ó 10 años.
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Tablas de Riesgo Cardiovascular
Conceptos Factores de riesgo cardiovascular
clásicos
Hipertensión arterial Hombres gt 55 años, Mujeres
gt 65 años. Tabaquismo Dislipemia Antecedentes
familiares de enfermedad cardiovascular
prematura Obesidad abdominal Proteina C
reactiva Diabetes Mellitus (para algunos
autores ya es una enfermedad vascular y no sólo
un factor de riesgo)
17
Tablas de Riesgo Cardiovascular Conceptos
Principales enfermedades vasculares (arteriales)
Los órganos diana en la enfermedad arterial son
Corazón CARDIOPATIA ISQUEMICA INSUFICIENCIA
CARDIACA Cerebro ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL Riñón INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA MMII ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA Ojos RETINOPATIA
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Tablas de Riesgo Cardiovascular Conceptos Cada
tabla mide un riesgo concreto
RIESGO CORONARIO GLOBAL Es el riesgo de
padecer Angina, IAM ó muerte coronaria. RIESGO
CORONARIO RESTRINGIDO Es el riesgo de padecer
IAM ó muerte coronaria RIESGO CARDIOVASCULAR
GLOBAL Es el riesgo de padecer Angina, Infarto
de miocardio, muerte coronaria, ictus
transitorio, ACV establecido, Insuficiencia
cardíaca ó Enfermedad vascular periférica.
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Tablas de Riesgo Cardiovascular El riesgo se
puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva
Métodos cuantitativos El riesgo se expresa
mediante una cifra que expresa la probabilidad
del riesgo en el período establecido. Métodos
cualitativos El riesgo se expresa en forma de
leve, moderado, alto ó muy alto. Métodos
mixtos El riesgo se expresa de ambas formas.
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Tablas de Riesgo Cardiovascular LAS TABLAS MAS
FAMOSAS

• TABLA DE FRAMINGHAM (1991, 1998)
• TABLA DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS (1998)
• TABLA DE RIESGO DE LAS SOCIEDADES BRITANICAS
  (1998)
• TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE NUEVA ZELANDA
  (2000)
• LA TABLA DE RIESGO DEL NCEP (ATP III-2001)
• TABLA DE RIESGO DE FRAMINGHAM CALIBRADA PARA LA
  POBLACION ESPAÑOLA (2003)
• TABLAS DE RIESGO DEL PROYECTO SCORE (2003)
• TABLAS DE RIESGO DEL PROCAM (2002)
• TABLA DE RIESGO DE SHEFFIELD (2000)

21
Tablas de Riesgo Cardiovascular La Tabla de
FRAMINGHAM (Anderson, 1991)

• Mide el riesgo coronario (angina, IAM y muerte
  coronaria) a 10 años.
• Considera alto riesgo a partir de 20
• Utiliza como variables Edad, sexo , HDL-col
  (rangos) , Colesterol total (rangos) , PAS
  (rangos), Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no).
  
• Cada variable tiene una puntuación y la suma de
  puntuaciones corresponde a un riesgo final
  determinado.
• Podemos comparar el riesgo del paciente con el de
  la población general y con el de la población de
  bajo riesgo.

22
Tablas de Riesgo Cardiovascular Tabla de riesgo
de las SOCIEDADES EUROPEAS (1998)

• Mide riesgo coronario (angina, IAM y muerte
  coronaria) a 10 años.
• Considera alto riesgo a partir de 20
• Utiliza como variables Edad, sexo , HDL-col,
  Colesterol total, PAS ,Tabaquismo (si/no) y
  diabetes (si/no).
• Expresa los resultados en tablas con colores y
  hay tablas para diabéticos y tablas para no
  diabéticos.

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Tablas de Riesgo Cardiovascular Tabla de riesgo
del proyecto SCORE (2003)

• Estima riesgo de mortalidad cardiovascular global
  a 5 años.
• Cohorte de 12 países europeos (205.178 personas).
• Alto riesgo gt 5
• Tras seguimiento 7.934 muertes cardiovasculares,
  de las cuales 5.652 fueron coronarias.
• Variables edad (40-65 años), sexo, PAS, Tabaco
  (si/no) y colesterol total. En otra tabla Indice
  col/HDL.
• Novedad Tablas para países de alto riesgo
  (Noruega, Finlandia, Dinamarca) y Tablas para
  países de bajo riesgo (España, Italia, Bélgica).
• Se presenta en tablas de colores y numéricas.

24
Tablas de Riesgo Cardiovascular Tabla de riesgo
del proyecto SCORE (2003)
Colesterol total
Indice Col total/ HDL col
25
Tablas de Riesgo Cardiovascular Tabla de riesgo
del proyecto SCORE (2003)
26
Tablas de Riesgo Cardiovascular Tabla de riesgo
de la Sociedad Europea de HTA
Otros factores de riesgo y antecedentes de enfermedad Normal 120-129 ó 80-84 Normal elevada 130-139 ó 85-89 Grado 1 140-159 ó 90-99 Grado 2 160-179 ó 100-109 Grado 3 gt 180 ó gt 110
I. Sin otros factores de riesgo RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO ELEVADO
II. Uno ó dos factores de riesgo RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO
III. Tres ó más factores de riesgo ó LOD ó diabetes RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO ELEVADO RIESGO AÑADIDO ELEVADO RIESGO AÑADIDO ELEVADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO
IV. ECA RIESGO AÑADIDO ELEVADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO
Riesgo vascular absoluto a 10 años bajo (lt15),
moderado (15-20), alto (20-30) y muy alto (gt30)
European Society of Hypertension / European
Society of Hypertension. 2003.
27
Estratificación del riesgo vascular a 10 años
(OMS, 1999)
Otros factores de riesgo y antecedentes patológicos Grado 1 ( HTA ligera) PAS 140-159 ó PAD 90-99 Grado 2 (HTA moderada) PAS 160-179 ó PAD 100-109 Grado 3 (HTA grave) PAS gt 180 ó PAD gt 110
I. Ausenciade otros factores de riesgo BAJO MEDIO ALTO
II. 1-2 factores de riesgo MEDIO MEDIO MUY ALTO
III. 3 ó más factores de riesgo ó LOD ó Diabetes ALTO ALTO MUY ALTO
IV. TCA MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO
1999 WHO-ISH Guidelines for the management of
hypertension. J Hypertens 1999 Feb 17 (2)
151-183.
28
Guía conjunta de las sociedades europeas de
Hipertensión y Cardiología
Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Normal elevada PAS 130-139 ó PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 ó PAD 110
Sin otros Factores de riesgo Riesgo de referencia Riesgo de referencia Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto
1 ó 2 Factores de riesgo Riesgo Bajo Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo Muy Alto
3 factores de riesgo ó DOS ó SM ó Diabetes Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto
Enf CV establecida ó enf. renal Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto
ESH-ESC, 2007
9
29
Actualización de las Guías NCEP ATP III
Enfermedad Cardiovascular establecida
y además
Diabéticos
o
Fumadores Pobre control TA
Pacientes de MUY ALTO RIESGO c-LDL recomendado
lt 70 mg/dL
o
Síndrome Metabólico
o
Síndrome Coronario Agudo
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of
recent clinical trial for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III Guidelines. Circulation 2004
110227-239.
30
RIESGO CARDIOVASCULAR
Categorías de riesgo cardiovascular global. Clasificación AUTOMATICA
RIESGO MUY ALTO
Enfermedad coronaria y diabetes, síndrome metabólico, factores de difícil control o síndrome coronario agudo
RIESGO ALTO
-Enfermedad coronaria, vascular cerebral o periférica -Diabetes Mellitus y riesgo adicional
RIESGO INTERMEDIO
-Síndrome metabólico
RIESGO LATENTE
-Un factor de riesgo
31
RIESGO CARDIOVASCULAR
EDAD
MUJERES
EDAD PUNTOS
20-34 -7
35-39 -3
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 12
70-74 14
75-79 16
HOMBRES
EDAD PUNTOS
20-34 -9
35-39 -4
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 11
70-74 12
75-79 13
32
RIESGO CARDIOVASCULAR
tABAQUISMO
HOMBRES
EDAD PUNTOS
20-34 -9
35-39 -4
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 11
70-74 12
75-79 13
MUJERES
EDAD PUNTOS
20-34 -7
35-39 -3
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 12
70-74 14
75-79 16
33
RIESGO CARDIOVASCULAR
Colesterol total
Colesterol total Edad 20-39 Edad 40-49 Edad 50-59 Edad 60-69 Edad 70-79
lt160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1
gt280 11 8 5 3 1
HOMBRES
Colesterol total Edad 20-39 Edad 40-49 Edad 50-59 Edad 60-69 Edad 70-79
lt160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1
200-239 8 6 4 2 1
240-279 11 8 5 3 2
gt280 13 10 7 4 2
MUJERES
34
RIESGO CARDIOVASCULAR
CHDL
HOMBRES MUJERES
HDL
gt60 -1 -1
50-59 0 0
40-49 1 1
lt40 2 2
35
Y ENTONCES CUALES SON LAS METAS?
Clasificación automática Clasificación automática Clasificación mediante el índice del ATP III
Riesgo Muy alto Infarto previo y una de las siguientes condiciones -Diabetes mellitus -Síndrome metabólico -Factores de riesgo no controlados -Síndrome coronario agudo.
Riesgo alto -Enfermedad coronaria -Diabetes mellitus y factores de riesgo adicionales Riesgo gt 20
Riesgo Intermedio -Síndrome metabólico -Diabetes mellitus sin otros factores (incluye ausencia de micro albuminuria) -Mas de 2 factores de riesgo. Riesgo entre 10 y 20
Riesgo latente - Presencia de un factor de riesgo. Riesgo lt 10
Tabla de Riesgo
PAGINA 75 Y 76
36
Categorías de Riesgo Cardiovascular

• Moderado 0 o 1 factor de riesgo
• ( RCV lt 10 a 10 años )
• Alto 2 o más factores de riesgo
• ( RCV 10 a 20 a 10 años )
• Máximo con Enfermedad Cardiovascular o riesgo
  equivalente DM,IAM,AVE,AEO
  ( RCV gt 20 a 10 años )

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A quien se interviene?

• Prevención secundaria y/o tratamiento agudo
• IAM
• Angina estable e inestable
• Fibrilación Auricular
• Enfermedad Cerebro Vascular
• Revascularización Coronaria
• Stent
• Insuficiencia arterial periférica

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A quién se interviene?

• Prevención Primaria
• Diabetes
• US Preventive Services Task Force gt6 a 10 años
• American Heart Association gt10
• European Society Of Cardiology 20
• Mujeres con riesgo cardiovascular gt el 15
• Hombres con riesgo cardiovascular gt del 10

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A que dosis?

• Rangos de Dosis Reducción
• 75 a 162,5 mg/día 32
• 162,5 a 325 mg/día 26
• 325 a 1500 mg/día 19
• lt75 mg/día
  13
• Stafford RS, Radley DC. The underutilizationof
  cardiac medications of proven benefit, 1990 to
  2002. J Am Coll Cardiol 2003 41 56-61

40
Factores de gastro protección

• Historia de HVDA por úlcera
• Infección por Helicobacter pylori
• Uso de AINES
• Uso de Anticoagulantes o Clopridogrel
• Riesgo dependiente de la dosis
• Presencia de Enfermedad grave concomitante
• Edad gt 70 años

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RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR RIESGO DE
COMPLICACIONES

• Utilizar dosis de ASA eficaz mas baja lt 100
  mg/día
• Tratamiento con fármacos gastroprotectores (IBP)
• Erradicar H. pylori
• Agregar IBP a pacientes con AINES, Clopridogrel

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Causas de subutilización de ASA

• Relacionadas con el paciente
• Preferencias personales
• Falta de cumplimiento
• Indole socioeconómico (recursos o educación
  sanitaria)

43
Causas de subutilización de ASA

• Relacionadas con el Médico
• Falta de conocimiento real acerca de beneficios e
  inconvenientes de un tratamiento
• Percepción de beneficios y del riesgo de los
  tratamientos no acordes con la realidad
• Percepción de solvencia o coherencia de las
  recomendaciones
• La especialidad del médico de referencia
• Sexo femenino mayores de 75 años, diabetes y no
  ser de raza blanca

44
(No Transcript)
45
GRACIAS