ANESTESIA EN ODONTOLOGIA: SITUACIONES ESPECIALES.

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ANESTESIA EN ODONTOLOGIA SITUACIONES ESPECIALES.

• Francisco Segura.
• Eva Vázquez.

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Paciente especial

• ? aquel paciente que posee unas
  características o condiciones que lo hacen
  singular frente a lo ordinario y que, por lo
  tanto, presentan un riesgo probablemente mayor a
  la hora de una intervención odontológica.

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Condiciones del paciente especial

• 1) Existencia de riesgo medico por padecer un
  proceso importante.
• 2) Posible interacción entre el tratamiento
  dental y el tratamiento especifico de su
  enfermedad.
• 3) Dificultad de manejo clínico-odontológico
  desde el punto de vista de la conducta y de la
  técnica especifica a utilizar.
• 4) Existencia de lesiones orales características
  que hacen más vulnerable al paciente. (Ej. Llagas)

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Estimación del riesgo clasificación de ASA.

• ASA I paciente sano.
• ASA II enfermedad sistémica sin limitación
  funcional.
• ASA III enfermedad sistémica grave con
  limitación funcional.
• ASA IV enfermedad sistémica grave. Riesgo de
  vida para el paciente.
• ASA V paciente moribundo.

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PACIENTES ESPECIALES

• Cardiópatas hipertensión.
• Nefrópatas insuficiencia renal crónica.
• Hepatopatas insuficiencia hepatica.
• Problemas respiratorios asma.
• Enfermo tiroideo.
• Diabetico.
• Embarazadas, niños y ancianos.
• Personas deficientes o discapacitado

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En nuestra profesión tienen una gran
importancia estrés y ansiedad
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Historia clínica
Exploración física
Monitorización
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HIPERTENSIÓN

• Aumento sostenido de la presión arterial por
  encima de las cifras que consideramos normales.

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HIPERTENSION

• Frecuente 20 adultos, 65 ancianos.
• Depende de
• - volumen de sangre
• - resistencia de vasos
• Cuando alguno de los dos aumenta
  aumenta la presión arterial.
• Hipertensión cardiopatía isquémica, IRC

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HIPERTENSION clasificación.

• H. esencial obesidad, dieta, tabaco.
• H. secundaria factores desconocidos.

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HIPERTENSION características clínicas.

• enfermedad silente.
• nauseas, mareos, vómitos o disnea cuando lleva
  largo tiempo establecida.
• A los 40 años en ambos sexos, aunque más en
  varones fumadores, con diabetes mellitus y que
  tienen antecedentes familiares.

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HIPERTENSION Tto.

• cambios en el estilo de vida
• si no se viesen cambios antihipertensivos
• - diurético y B-bloqueador
• - inhibidores de la enzima
  conversora de angiotensina
• - de los receptores de la
  angiotensina II
• - bloqueadores de los canales de
  calcio.

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HIPERTENSION Manejo odontológico del paciente.

• 1) Interconsulta médica
• 2) Toma de presión arterial
• 3) Programación de citas primeras horas de la
  tarde y adecuar el tiempo de tratamiento.
• 4) Ambiente de trabajo ansiolítico la noche
  antes y el día de la cita.
• 5) Técnica anestésica óptima

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HIPERTENSIÓN Manejo odontológico del paciente.

• 6) Interacciones medicamentosas NO
  antiinflamatorios no esteroideos
• 7) Presencia salival
• 8) Lesiones de la mucosa bucal
• 9) Evitar cambios de posición bruscos

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HIPERTENSION selección del anestésico.

• personalizar el uso del anestésico
• Vasoconstrictor en enf. Controlada y estadios 1
  y 2.
• Anestésicosutilizados tipo amida? lidocaína y
  mepivacaina (rapidez y poca alergia)
• VC tipo adrenergico? epinefrina 1100000

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HIPERTENSION selección del anestésico.

• Lo que se quiere conseguir
• - efecto anestésico prolongado
• - disminución del riesgo de toxicidad
  del anestésico
• - hemostasia

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HIPERTENSION selección del anestésico.

• - Adrenalina Dosis máxima 0.2 mg -
  Noradrenalina Dosis máxima 0.34 mg -
  Felipresina Concentración máxima 0.03 UI

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HIPERTENSION contraindicaciones del VC.

• hipertensos no controlados
• cardiovasculares sin tratamiento o sin control
• pacientes bajo influencia de cocaína
• hipertiroideos no controlados
• infarto de miocardio en menos de 6 meses
• pacientes que reciben betabloqueantes
  adrenérgicos no cardioselectivos
• prilocaina con felipresina

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HIPERTENSION

• No existen anestésicos más seguros, mejores o
  peores
• La elección se hará conforme
• -nivel de la enfermedad
• -enfermedades paralelas
• -interacciones farmacológicas

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HIPERTENSION

• todo anestésico se recomienda suministrarlo de
  forma lenta y aspirando previamente.
• evitar las inyecciones intraligamentarias o
  intrapulpares

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CARDIOPATIA ISQUÉMICA

• Disminución parcial (angina de pecho) o perdida
  total (infarto) del riego sanguíneo. Esto se
  produce o bien por una arterosclerosis, por un
  cierre espontáneo de la arteria o por un trombo.

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C.I cuidados anestésicos

• Son prácticamente los mismos que con un paciente
  hipertenso
• Estos pacientes son tratados con Vd.
  (nitroglicerina) ? NO excesiva dosis de Vc
• Durante el proceso anginoso no deben utilizarse
  ningún tipo de Vc
• Esperar 6 meses tras un infarto.

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TTO.

• Preventivo de la reacción alérgica
  antihistamínicos 3 veces por día 24 horas
  antes. betametasona, 1 ampolla previa
  anestesiaCurativo de la reacción alérgica
  epinefrina IV o sublingual.
  Antihistamínico cloroprotrenpiridamina
  (clorprimetrón IM ó IV 1 amp. 10 mg por ml.
  Betametasona IV 1 amp. 4 mg por ml.

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ASMA

• Enfermedad inflamatoria del aparato respiratorio
  que provoca disnea.
• Inflamación crónica de las vías aéreas en la que
  desempeñan un papel destacado ciertas células y
  mediadores. Este proceso se asocia a una
  hiperrespuesta de los bronquios que produce
  episodios de disnea, opresión torácica y tos,
  particularmente durante la noche o madrugada.
  Estos episodios se asocian generalmente con un
  mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo
  a menudo reversible de forma espontánea o con
  tratamiento".

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ASMA CARACTERISTICAS.

• Afecta alrededor del 3 al 7 de la población
  adulta
• Más frecuente en edades infantiles
• Más frecuente en el sexo masculino, pero al
  llegar a la pubertad, esta relación cambia
• Aumento debido en parte a la contaminación
  ambiental

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ASMA CARACTERISTICAS.

• Las lesiones típicas del asma son
• - fragilidad del epitelio
  bronquial
• - infiltrado inflamatorio del
  epitelio y la submucosa
• - engrosamiento de la membrana
  basal
• En la fisiopatología del asma existen tres
  fenómenos fundamentales
• - Inflamación en el proceso
  inflamatorio intervienen células y mediadores
• - Obstrucción
• - Alteración del sistema nervioso
  autónomo
• broncoconstricción

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ASMA MANEJO ODONTOLOGICO.

• Durante el tratamiento el paciente debe concurrir
  a la consulta con su Puff (Inhalador).
• No debe tener dificultad al respirar (Disnea)
• Debe realizar la interconsulta respectiva con
  neumonología, para que el paciente sea evaluado
  correctamente, para ser sometido a una
  intervención dental.

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ASMA Tto.

• broncodilatador, antiinflamatorio y ventilación
  mecánica si es necesario
• agonistas beta adrenérgicos broncodilatadores
  más potentes y de acción más rápida.
• - no selectivos adrenalina
• - selectivos ß2 salbutamol,
  terbutalina
• Albuterol inhalado

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ASMA Tto.

• Realizar la intervención ámbito que contenga los
  siguientes elementos.
• equipo de oxigenoterapia
• - monitoreo de saturación de oxígeno en
  sangre

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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.

• Declinación progresiva de la función renal
  asociada con una filtración glomerular reducida.
• Va aumentando conforme aumenta la vida de la
  población.

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IRC CARACTERISTICAS.

• en sus comienzos puede no presentar síntomas
• Los primeros síntomas
• productos nitrogenados en sangre
• orina
• comienzos de anemia

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IRC CARACTERISTICAS

• Una vez producido el fallo renal
• - acidosis metabólica
• - hipocalemia
• - hipofosfatemia
• uremia

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IRC CARACTERISTICAS

• IRC conlleva otras complicaciones
• ? Hipertensión Se eleva la presión
  arterial debido a la retención de sal y la
  hipérbole mía.
• ? Complicaciones hematopoyéticas
  anemias debido a la disminución de eritropotesis

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IRC CARACTERISTICAS

• ? Complicaciones hematológicas
  defectos en el factor de Von Willebrand y
  anormalidad del TX y prostaciclinas producidas
  por el riñón. Hemorragias.
• ? Problemas inmunológicos
  infecciones.

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IRC CARACTERISTICAS.

• Halitosis fetor urémico
• Presencia de urea en la saliva y niveles de
  nitrógeno úrico en la sangre.
• Xerostomia.
• Mucosas pálidas

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IRC CONSIDERACIONES

• Los pacientes con IRC requieren consideraciones
  especialmente encaminadas al sangrado excesivo,
  riesgo de infección y fármacos utilizados. Por lo
  general, en todos aquellos procedimientos que
  cursan con sangrado aumenta el riesgo de
  producirse una bacteriemia involucrando a
  diferentes gérmenes presentes en la cavidad oral
  (stafilococus, streptococus), incluso puede
  haber riesgo de bacteriemia tras el cepillado ?
  PROFILAXIS.

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IRC Tto.

• Tratamiento conservador medidas destinadas a
  prevenir y corregir las alteraciones metabólicas
  de la IR y preservar el resto de las funciones
  dieta, tto. farmacológico para la hipertensión
  secundaria, tto. de la acidosis y de la anemia.
• Diálisis tratamiento que permite de manera
  artificial la remoción de nitrógeno y otros
  productos tóxicos del metabolismo, desde la
  sangre
• Trasplante renal en pacientes donde la diálisis
  ya no es efectiva.

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IRC Odontológico

• Para el Tratamiento conservador
• - salud bucal
• - focos de infección
• Enf. controlada tto. convencional
• Enf. No controlada interconsulta.
• Hemograma y monitorización.
• Terapia antibiótica antes del tto.
• Tto. invasivo profilaxis.

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IRC Odontológico

• Para la Diálisis
• - riesgo de sangrado hemorragias
  gingivales espontáneas, ulceras y petequias
• - riesgo de infeccion
• Tratamiento odontológico debe
  realizarse entre diálisis
• Hemograma, monitorización.
• Cuidado enf. Trasmisibles
• Tto. invasivo profilaxis.

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IRC Odontológico

• Para Transplante renal
• - Focos infecciosos
• - Inmunodepresión
• Hemograma, monitorización, profilaxis.

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IRC FARMACOS.

• PROFILAXIS
• - Penicilina o amoxicilina
• - Clindamicina

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(No Transcript)
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IRC CONSIDERACIONES.

• aminoglucosidos (gentamicina y estreptomicina),
  tetraciclina y derivados de la eritromicina
  eficaces pero neurotóxicos
• Penicilinas, clindamicina, amoxicilina y
  cefalosporinas dosis normales
• analgésicos (codeína, fentanilo, codeína)
• AAS efecto antiagregante trastorno funcional
  plaquetario.
• antiinflamatorios no esteroideos reducir en fases
  mas avanzadas o evitar su uso. Inhibición de
  prostaglandinas hipertensión

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HEPATOPATÍAS

• La insuficiencia hepática y la cirrosis andan
  muchas veces "de la mano" y se presentan con
• - Fetor Hepaticus
• - Hipoalbuminemia
• - Ascitis
• - Edema
• - Hemorragias y alteraciones de la coagulación
• - Ictericia
• - Hipertensión portal
• - Cambios en el perfil bioquímico y hemograma.

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HEPATOPATÍAS

• La cirrosis es una enfermedad crónica,
  progresiva e irreversible que afecta al hígado y
  que consiste en la muerte progresiva del tejido
  hepático normal, que es sustituido por un tejido
  fibroso o cicatricial incapaz de ejercer las
  funciones del hígado.
• ? alcoholismo.

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HEPATOPATÍAS CARACTERISTICAS.

• Sangrado a otros niveles el hígado no produce
  suficiente cantidad de sustancias que actúan en
  la coagulación.
• Vitamina K.
• Evitar golpes o heridas.
• En caso de urgencia profilaxis.

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HEPATOPATÍAS CIRROSIS DE ORIGEN ALCOHOLICO.

• ALT (Alanina aminotransferasa)
• AST (Aspartato aminotransferasa)
• Lactato Deshidrogenasa (LDH)
• Alfa- fetoproteina
• Bilirrubina conjugada
• Albúmina sérica

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HEPATOPATIAS CIRROSIS.

• Anemia
• Perdida de glóbulos rojos.
• Reducción de síntesis de factores de la
  coagulación (V, VII, IX y X)

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CIRROSIS CONSIDERACIONES.

• Interacciones farmacológicas.
• Alterada la hemostasia riesgo de hemorragia y
  reducción de factores de la coagulación.
• Riesgo de infección.

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CIRROSIS CONSIDERACIONES

• Perfil bioquímico.
• Hemograma completo, incluyendo recuento de
  plaquetas.
• Tiempo de tromboplastina (vía intrínseca) y de
  protrombina (vía extrínseca).

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CIRROSIS TTO. ODONTOLOGICO.

• A TENER EN CUENTA
• - Fármacos de bajo aclaramiento.
• - Medicamentos transformados en metabolitos
  inactivos.
• - Fármacos que se administren como
  profármacos.

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CIRROSIS TTO. ODONTOLOGICO.

• ? Para el tratamiento del dolor
• - Paracetamol
• - Codeína
• - Morfina y derivados
• - NO AINES

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CIRROSIS TTO. ODONTOLOGICO

• ? Para la sedacion
• - Benzodiacepinas de semivida corta
  (Oxacepan, Lorazepam)
• - En caso de sobredosificacion Flumacenil

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CIRROSIS TTO. ODONTOLOGICO

• ? Antibióticos
• - Amoxicilina
• - NO ac. Clavulánico
• - Cefalosporinas
• - NO macrólidos, tetraciclinas y
  aminoglucosidos

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5.DIABETICOSINTRODUCCION

• Enfermedad endocrina aumento de glucosa.
• Por ausencia de insulina.
• Por utilización incorrecta de la insulina por
  parte del organismo.
• Síntomas poliuria, polidipsia y polifagia.

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Diabéticos Tipos

• Tipo I insulinodependientes. Jóvenes.
• Destrucción de células.
• Tipo II No insulinodependientes. Adultos.
• Déficit Receptores dañados.
• Otros embarazo, desnutrición, medicamentos

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Diabéticos.

• Diagnóstico clínica y niveles de glucosa.
• Tratamiento restablecer niveles de glucosa.
• Tipo I insulina.
• Tipo II antidiabéticos e insulina.

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Diabéticos características.

• Gran incidencia y en aumento.
• Frecuentes intervenciones y complicaciones.

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Diabéticos complicaciones agudas.

• Coma hipoglucémico
• de los niveles de glucosa. lt50 mg/l.
• Cetoacidosis diabética
• Hiperosmolaridad. Aumento de glucosa en sangre.
• Coma hiperosmolar
• Hiperosmolaridad sin cetosis ni acidosis.

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Coma hipoglucémico

• Más insulina o menos HDC.
• Nerviosismo, sudoración, dolor de cabeza.
• Pérdida de conciencia, coma.
• Administrar HDC oral o parenteral.
• Evitar midiendo niveles de glucosa.

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Cetoacidosis diabética.

• Deficiencia parcial o total de insulina.
• Aumento de requerimientos (cirugía, estrés)
• Efecto osmótico en túbulos renales, diuresis.
• Hipovolemia y deshidratación. Shock.
• Respuesta producción de glucosa. Cetosis.
• Polidipsia, astenia, dolor abodominal. Signos de
  deshidratación.
• Corregir hiperglucemia (insulina) y
  deshidratación (líquidos).

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Coma hiperosmolar.

• Hiperosmolaridad. Hiperglucemia y deshidratación.
• No acidosis/cetosis.
• filtración glomerular glucosa en sangre.
• Ancianos.
• Más lento.
• Corregir hiperglicemia y reponer volumen perdido.

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Diabéticos complicaciones crónicas.

• Cardiovasculares
• Microangiopatía.
• Riesgo coronario.
• Aceleración del proceso ateromatoso
• Arritmias.
• Hipertensión arterial.
• Renales
• Nefropatía.
• Insuficiencia renal aguda.
• Neurológicas
• lesión axional y desmielinización segmentaria.
• Oculares
• Mayor riesgo de padecer cataratas.
• Retinopatía diabética.

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Diabéticos técnica anestésica.

• Historia clínica y enfermedades coexistentes.
• Control de glucemia reciente.
• Estrés? respuesta hormono-metabólica.
• Buscar la menor respuesta endocrina posible.

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Diabéticos anestesia.

• Premedicación benzodiacepinas
• Ansiolísis. Evitar estrés/ansiedad.

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Diabéticos anestesia locoregional.

• Menores dosis para mismo efecto.
• Anestésicos locales mayor toxicidad.
• No suprimir tratamiento antidiabético.
• No vasoconstrictores en bloqueos periféricos.
• Anestesia consumo oxígeno, catecolaminas.
• Mantener despierto
• Identificar hipoglucemia
• Disminuir riesgo de broncoaspiración.
• Vigilar estado del paciente.

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Diabéticos anestesia general.

• Suspender tratamiento antidiabético.
• Complicaciones
• Problemas articulares difícil intubación.
• Complicaciones debidas a enfermedades
  coexistentes.
• Dificultad para diagnosticar hipoglucemia
  realizar controles.

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Diabéticos anestesia

• Tratamiento perioperatorio
• Tratamiento individual para cada paciente.
• Encaminado a minimizar respuesta
  hormono-metabólica.

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6. Pacientes tiroideos.introducción.

• Glándula endocrina tiroxina (T4) y
  triyodotironina (T3).
• También calcitonina homeostasis calcio.
• Regulan el metabolismo basal, crecimiento y
  funcionalidad de otros sistemas.
• Controlada por hipófisis e hipotálamo.
• Patología segrega por exceso/defecto.

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Tiroideos hipertiroidismo.

• Causa hiperplasia por exceso de TSH o
  estimulación por TSI.
• global del metabolismo, elevación del gasto
  energético. Sensibilidad a catecolaminas.
• Adelgazamiento, piel fina, caída de cabello, uñas
  frágiles.

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Tiroideos hipotiroidismo.

• Por anticuerpos antitiroideos.
• Acumulo generalizado de mucopolisacáridos en
  tejidos subcutáneos.
• Acción insuficiente de las hormonas
• Cansancio, retención de líquido
• Lentitud mental, aumento de peso.
• Posible deterioro de otros órganos.

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Manejo anestésico en hipertiroidismo.

• Comprobar que se encuentra eutiroideo.
• Benzodiacepinas para ansiolisis.
• Evitar anticolinérgicos, pueden provocar
  retención de calor y aumentar FC.
• Utilizar Fs que controlen respuesta adrenérgica.
• Monitorizar temperatura corporal.
• Extremar precauciones en lo referido a la vía
  aérea.

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Manejo anestésico en hipotiroidismo.

• Dosificar fármacos en función de la situación
  hemodinámica del paciente.
• Evitar Fs que disminuyan contractilidad
  miocardica o resistencias vasculares.
• Vigilar postoperatorio gt sensibilidad a fármacos
  sedantes.

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Tiroideos complicaciones.

• Crisis tirotóxica.
• Coma mixedematoso.

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Tiroideos crisis tirotóxica.

• Exacerbación repentina y grave del
  hipertirodisimo.
• Hipertiroideo infeccion, cirugía, estrés.
• Es súbita fiebre, taquicardia, vómitos, ansiedad
• Muerte por
• shock hipovolémico.
• fallo cardiaco.
• Taquiarritmia.

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Tiroideos crisis tirotóxica.

• Reaccionar inmediatamente.
• Medidas generales
• Vía aérea permeable y oxígeno.
• Disminuir temperatura y aportar líquidos.
• Hidrocortisona que inhibe paso de T4 a T3.
• Medidas específicas
• antitiroideos frenar síntesis de hormonas.
• Yoduro sódico frenar liberación hormonas.
• Contrarrestar acción simpaticomimético.

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Tiroideos coma mixedematoso.

• Complicación grave de hipotiroidismo (estado
  terminal si no se controla).
• Clínica bradicardia, convulsiones, alteración
  estado conciencia, hipotermia, hipoventilación e
  hipotensión.
• Desorientación y coma.

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Tiroideos coma mixedematoso

• Medidas generales
• Compensar hipotensión, hipotermia e
  hipoventilación.
• Medidas específicas
• Levotiroxina sódica i.v para compensar niveles de
  hormonas.
• Vigilar taquiarritmias tras administración.
• Hidrocortisona para evitar insf. Suprarrenal.

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7. Embarazadas.

• Intentar posponer si no es posible
• Trimestre I evitar por organogénesis.
• Trimestre II es el más seguro.
• Trimestre III posición inadecuada.

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Embarazadas.

• 1er trimestre
• Organogénesis del feto, malformaciones.
• Consentimiento informado.
• Fármacos A,B mínimo riesgo.
• Lidocaína. Odontología?dosis pequeñas.
• Vasoconstrictores?
• 2º Trimestre es seguro.

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Embarazadas.

• Presión del útero sobre vena cava inferior.
• Hipotensión y dificultad para respirar.
• Inaplazable cambiar de posción cada 3-7 minutos.
• Taquicardia, palidez, mareos?decubito
  lateral?cese presión.

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8. Niños.

• No hay problema.
• Considerar diferencias físicas, emocionales y de
  desarrollo.
• A. general valoración por pediatra.
• Preparación psicológica. Miedo.
• Tranquilizante si se niega.

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9. Ancianos.

• Cirugías más frecuentes.
• No hay estándar.
• Estudiar y vigilar posibles patologías y
  complicaciones.

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10. Discapacitados.

• Muchos tratamientos ? a. general.
• Tiempo reducido de atención, hiperactividad y
  conducta emocional errática.
• Preoperatorio
• Examinar vía aérea.
• Comprobar afectación respiratoria.
• Tratar enf convulsiva si se da.
• Prevenir ansiedad con benzodiacepinas.
• Intraoperatorio
• A. general con intubación endotraqueal.
• Monitorizar TA, ECG, saturación arterial y nivel
  de hipnosis.

85
BIBLIOGRAFIA

• Base de la anestesia Robert K. Stoelting,
  Ronald D. Miller.
• www.medigraphic.com
• www.patoral.umayor.cl
• Odontología en pacientes especiales Francisco
  J. Silvestre, Andrés Plaza.
• www.revistadentaldechile.cl
• www.svpd.org
• ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGIA PEÑARROCHA
  DIAGO, MIGUEL y SANCHIS BIELSA, JOSE MARIA