INSUFICIENCIA CARDIACA

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INSUFICIENCIA CARDIACA

• Dra. Mª Mar DOMINGO TEIXIDOR
• Dra. Amparo MENA GONZÁLEZ
• Dra. Silvia ZAMORA MESTRE
• Julio 2005

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EPIDEMIOLOGÍA

• La insuficiencia cardiaca es la única entidad
  cardiovascular cuya incidencia sigue aumentando
  en la actualidad.
• Causas
• Envejecimiento progresivo de la población.
• La mayor supervivencia de pacientes que han
  sufrido una cardiopatía isquémica.
• El pronóstico de la insuficiencia cardiaca es muy
  malo, con tasas de supervivencia peores que en el
  cáncer de mama o el prostático .

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EPIDEMIOLOGÍA
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CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA DE LA IC (AHA 2001)
A) Ausencia de síntomas. Sin alteraciones
funcionales ni estructurales del pericardio,
válvulas o miocardio. Alto riesgo de ICC por la
presencia de otras enfermedadess HTA, diabetes,
c. isquèmica, abuso de alcohol, fármacos
cardiotóxicos, AF de miocardiopatía. B)
Aparición de daños estructurales íntimamente
ligados al desarrollo de ICC, pero sin síntomas
clínicos. C) Clínica actual o previa de ICC, con
anomalias estructurales subyacentes D) Daño
estructural, síntomas importantes incluso en
reposo a pesar del tratamiento óptimo. Precisan
una intervención especializada, desde el ingreso
hospitalario al trasplante.
http// www.acc.org/clinical/guidelines/failure
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ETIOLOGIA (ATENCIÓN PRIMARIA)
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FACTORES PRECIPITANTES

• Incumplimiento terapéutico (Abandono medicación)
• Infecciones
• Arritmias
• HTA no controlada
• Dieta inadecuada
• Tromboembolismo pulmonar
• Uso de fármacos no apropiados (AINE)
• Anemia

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DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE FRAMINGHAM
Mayores
Menores
Disnea paroxística nocturna Estertores
crepitantes Edema agudo de pulmón Cardiomegalia
Rx Tercer ruido cardiaco Ingurgitación
yugular Aumento de la presión venosa Reflujo
hepato- yugular positivo Pérdida de peso gt 4.5 Kg
tras tº
Disnea de esfuerzo Edemas MMII Derrame
pleural Hepatomegalia Tos nocturna Taquicardia (gt
120/min)
Son necesarios para el diagnóstico la presencia
de dos criterios mayores o bien uno mayor más dos
menores. El criterio menor sólo es válido si se
excluyen otras causas
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DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE FRAMINGHAM
Síntoma
Especificidad Sensibilidad()
Disnea 24 64 Fatigabilidad 40,5 58
Edemas 57 39 Ortopnea 83 28 DPN 93
9 Tos nocturna 85 18 Oliguria 94,5
7 Crepitantes 64 33 Ingurgitación
yugular 76 14 Auscultación de S 3 98
3 Pérdida de peso tras tto 96 7



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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASECOCARDIOGRAMA

• Técnica de elección (alteración función
  ventricularsistólica/ diastólica,
  sintomática/asintomática)
• Técnica ecocardiograma Doppler
• Indicaciones
• Siempre al inicio
• 1.Diagnóstico
• Disfunción sistólica (contractibilidad) FElt40 .
  
• Disfunción diastólica (relajación) FEVI
  normal, HVI, crecimiento de AI, Inversión
  cociente onda E/A,
• tiempode desaceleración onda E
• Parámetros que se modifican con la edad y
• determinadas situaciones (ACxFA)

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASECOCARDIOGRAMA

2. Etiología Miocardiopatía, valvulopatía,
patologÍa pericardio 3. Pronóstico 4. Instaurar
el tratamiento adecuado 5. Complicaciones (IM
2ª, HTP) Seguimiento Empeoramiento clínico
importante o nuevo evento cardiovascular
No hay correlación entre pequeñas variaciones
en la FEVE y la clínica
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASECG

• No hay un patrón ECG específico de IC, aunque
  acostumbran a ser anormales (VPN 98)
• 1. Alteraciones en el ritmo Bradi/taquicardias
• 2. Patrones HVI (EAo, HTA)
• IAM (CAI, MHO)
• BBD/BRIHH
• HVD (HTP)

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASRX TÓRAX

• 1. Valoración silueta cardiaca
• Corazón normal no excluye IC (disfunción
  diastólica)
• El grado de CMG tiene poca relación con la FEVI
• 2. Valoración delos campos pulmonares
• Redistribución vascular
• Edema pulmonar intersticial Kerley B/ Kerley
  A
• Edema pulmonar alveolar

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASANALÍTICA
La analítica aporta poco al diagnóstico de IC
pero es muy útil para 1. Decartar enfermedades
intercurrentes Hemograma, TSH
(ACxFA) 2. Decidir el tratamiento y
monitorización Función renal e ionograma
Optativo Función hepática, sedimento
orina
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VALORACIÓN INICIAL DE LA IC

Anamnesis F RIESGO ICC
ECG - isquemia/ necrosis - HVI -
FA - BRI
ECO
Signos y síntomas
Rx Tórax - Cardiomegalia - Redistribución -
E. Intersiticial - E. Alveolar
Analítica
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TRATAMIENTO DE LA IC DIURÉTICOS

• Diuréticos de asa Furosemida,Torasemida.
• De elección en descompensación, a dosis
  altas
• Útiles incluso en insuficiencia renal
• Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida,
  Clortalidona.
• Útiles en fase estable o en asociación con
  los del asa
• No si Crgt 2,5mg/dl o Cl Cr lt 30ml/min.
• Diuréticos ahorradores de potasio
  Espironolactona, epleronona
• Utilizados por su efecto antialdosterónico
• Contraindicados Crgt 2,5mg/dl y Kgt 5,5mEq/l

NUNCA EN MONOTERAPIA PROLONGADA ! !
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TRATAMIENTO USO DE IECAS Y DIURÉTICOS
Diuréticos de asa
DOSIS MÁXIMA RECOMENDADA
DOSIS MÍNIMA POSIBLE
IECAs
Estabilización
SÍNTOMAS CONGESTIVOS
MEJORÍA CLÍNICA
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TRATAMIENTO INDICACIONES DE IECAS

• Indicados a todos los pacientes con IC o DVI
  asintomática, salvo contraindicación formal
• Son los fármacos de 1ª línea en el tratamiento
  farmacológico de la IC en cualquier clase
  funcional
• Efecto de clase
• Iniciar con dosis baja e ir aumentando cada dos
  semanas hasta llegar a la dosis objetivo o la
  máxima tolerada

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TRATAMIENTO DOSIS OBJETIVO IECAS
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TRATAMIENTO IECAS

• Contraindicaciones
• Insuficiencia renal (creatinina gt4 mg/dl)
• Hiperpotasemia (Kgt 5,5 meq/L)
• Estenosis arteria renal bilateral

• Efectos secundarios
• - Hipotensión Disminuir medicación sólo si
  es sintomática
• - Insuficiència renal, hiperpotassèmia
  (vigilar Cr y K a los 7-10 d inicio
  tratamiento)
• - Tos seca. Cambiar por un ARA-II

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TRATAMIENTO ARA-II

• Los ARA-II son una alternativa válida con
  resultados similares a los de los IECA, aunque
  por la mayor evidencia disponible, todas las
  guias de tratamiento de la IC recomienda el uso
  de IECA como primera opción en el tratamiento
  estándar de la IC, reservando a los ARA II a los
  casos de intolerancia
• ARA-IIIECA es una combinación a considerar en
  pacientes que permanecen sintomáticos
  para Reducir mortalidad (recomendación clase
  IIa, nivel evidencia B)
• Reducir hospitalizaciones por IC (recomendación
  clase I, nivel evidencia A)

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TRATAMIENTO INDICACIONES DE LOS B-BLOQUEANTES

• Su uso se recomienda en pacientes con IC crónica
  por disfunción sistólica, en GF II, III y IV con
  una Fc alrededor de los 70 lpm y una TAS gt
  90mmHg, siempre que sean pacientes estables a los
  que no se les ha modificado las dosis de
  diuréticos y/o IECA en el último mes.
• También están indicados en DVI asintomática
  post-IAM
• CONTRAINDICADOS EN PACIENTES INESTABLES!!!

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TRATAMIENTO DOSIS DE B-BLOQUEANTES

• CARVEDILOL
• 3.125mg cada 12 h. A las 2 semanas duplicaremos
  la dosis, hasta llegar a a dosis de 25mg/12h. En
  gt 85Kg, podemos aumentar hasta 50mg/12h.
• METOPROLOL
• 12.5 mg cada 24 h. A las 2 semanas duplicaremos
  dosis, hasta llegar a dosis de 200mg/24h.
• BISOPROLOL/NEVIBOLOL
• 1.25 mg cada 24 h. A las 2 semanas duplicaremos
  dosis, hasta llegar a dosis de 10mg/24h.

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TRATAMIENTO MANEJO EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
B-BLOQUEANTES

• EMPEORAMIENTO DE LA IC
• Suele aparecer a la 2-3 semana.
• Manejo
• - Aumentar transitoriamente el diurético
• - Disminuir dosis de b-bloqueante o
  enlentecer
  el incremento de dosis.
• HIPOTENSIÓN
• Suele aparecer con las primeras dosis de
  b-bloqueante.
• Cede espontáneamente después de 2-3 dosis.
• Manejo
• -Disminuir dosis de diurético.
• -Evitar que coincidan dosis de
  b-bloqueante con la de otros hipotensores

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TRATAMIENTO ESPIRONOLACTONA

• Potencialmente, a todos los pacientes con
  síntomas de IC en CF III-IV sin contraindicación
• Después de IECA y betabloqueantes, constituyen
  la segunda línea de actuación farmacológica en
  pacientes con IC moderada-grave
• La epleronona ha demostrado su efectividad en
  DVI post-IAM
• Dosis 25 mg/d a dosis fija
• Contraindicaciones Cr gt 2.5mf/100ml y K gt
  5mmol/L.

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TRATAMIENTO DIGITAL
RITMO SINUSAL Disminución de los ingresos por
empeoramiento de la IC Efecto neutro sobre
mortalidad Asociada a terapia estándar en la IC
sintomática
FIBRILACIÓN AURICULAR Control de la respuesta
ventricular en la FA (asociada a B-bloqueantes
si con estos no se controla la FVM)

• Dosis recomendada la necesaria para asolir
  digoxinemia 0,5-0,9 ng/mL

• The Digitalis Investigation Group.The effect of
  Digoxin on mortality and morbidity in patients
  with heart failure.NEJM,1997,
• Vol3368525-533
• The Heart Failure Society of America Guidelines
  for management of patients with heart failure.
• Pharmacotherapy 2000,495-522

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TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA IC
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TRATAMIENTO DE LA IC POR DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
Descartar otras causas que puedan justificar la
sintomatología