LA SCHIZOFRENIA NEL DSM-IV-TR E NELL

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LA SCHIZOFRENIA NEL DSM-IV-TR E NELLICD-10
SOTTOTIPI E SPECIFICAZIONI DI DECORSO

• Prof. A.C. ALTAMURA
• Cattedra di Psichiatria
• Dipartimento di Scienze Cliniche Luigi Sacco
• Università degli Studi di Milano

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Sommario

• La Diagnosi nel DSM-IV e nellICD-10
• Schizofrenia e Dimensioni Psicopatologiche
• Schizofrenia e Sintomi negativi, depressivi e
  cognitivi
• Il suicidio nella Schizofrenia
• I fattori predittivi del decorso e dellesito e
  la Durata di Malattia non Trattata

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• La Diagnosi di Schizofrenia
• nel DSM-IV e nellICD-10

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Confronto tra DSM-IV-TR e ICD-10
Sintomi Disfunzione Durata Criteri di
esclusione

• ICD-10
• 1 dideliri bizzarri, allucinazioni uditive (voci
  sec. Schneider)
• o
• 2 di comportamento catatonico, allucinazioni,
  pensiero disorganizzato, sintomi negativi
• non specificata
• 1 mese
• Disturbi dellUmore, Abuso di Sostanze, Disturbo
  Pervasivo dello Sviluppo

• DSM-IV-TR
• 1 dideliri bizzarri, allucinazioni uditive (voci
  sec. Schneider)
• o
• 2 di deliri, allucinazioni, comportamento o
  pensiero disorganizzato, sintomi negativi
• sociale/lavorativa
• almeno 6 mesi
• Disturbi dellUmore, Abuso di Sostanze, Disturbo
  Pervasivo dello Sviluppo

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Sottotipi di Schizofrenia secondo il DSM-IV-TR

• I sottotipi della Schizofrenia sono definiti
  dalla sintomatologia predominante al momento
  della valutazione. Il DSM-IV-TR riconosce il
• Tipo Paranoide
• Tipo Disorganizzato
• Tipo Catatonico
• Tipo Indifferenziato
• Tipo Residuo

(APA, 2000)
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Sottotipi di Schizofrenia secondo lICD-10

• Paranoide
• Ebefrenica
• Catatonica
• Indifferenziata
• Depressione Post-Schizofrenica
• Residua
• Simplex
• Di altro tipo
• Non specificata

(WHO, 1994)
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Diagnosi Differenziale

• Disturbo Schizofreniforme quadro sintomatologico
  equivalente alla schizofrenia, ma di durata
  inferiore (1-6 mesi) assenza di deterioramento
  funzionale.
• Disturbo Delirante caratterizzato dalla presenza
  di deliri non bizzarri da almeno un mese assenza
  di altri sintomi della fase attiva della
  schizofrenia.
• Disturbo Psicotico Breve sintomi psicotici
  persistenti per almeno un giorno, ma meno di un
  mese.
• - con o senza rilevanti fattori di stress
• - con insorgenza nel post-partum (entro 4
  settimane)
• Disturbo Psicotico Condiviso si sviluppa in un
  soggetto influenzato da qualcun altro con un
  delirio stabilizzato di contenuto simile

(APA, 2002)
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• Schizofrenia
• dalla Diagnosi Categoriale a quella Dimensionale

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LA SCHIZOFRENIA E UNA SINDROME ETEROGENEA.
ALTERAZIONI NEUROBIOLOGICHE DIVERSE POTREBBERO
ESSERE IN RELAZIONE CON ASPETTI DIVERSI DELLA
PSICOPATOLOGIA
EZIOPATOGENESI UNITARIA (Ipotesi Dimensionale)
EZIOPATOGENESI MULTIPLA (Ipotesi Categoriale)
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Complessità dei sintomi nella Schizofrenia
Positivo
Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia
essenziale. Capitolo 10. 2000.
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• Schizofrenia e
• Sintomi negativi

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I sintomi negativi della Schizofrenia

• Esiste una differenziazione proposta nellambito
  della sintomatologia negativa tra sintomi
  negativi che comportano un deficit (Sintomi
  negativi deficitari o primari) e sintomi
  negativi che non provocano deficit (sintomi
  secondari).
• I sintomi primari sono parte integrante della
  malattia schizofrenica sono duraturi e appaiono
  molto resistenti al trattamento farmacologico.
• I sintomi negativi secondari possono costituire o
  una conseguenza della terapia neurolettica, di
  una sottostimolazione ambientale o, ancora, di
  una presa di coscienza da parte del paziente
  della sua condizione di malattia.

(Carpenter et al., 1988)
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Sindrome Deficitaria
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(No Transcript)
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I sintomi negativi della Schizofrenia (I)

• Rappresentano un cluster sintomatologico
  caratterizzato dalla perdita dei normali livelli
  di attivazione, iniziativa ed affettività
• A differenza dei sintomi positivi hanno un
  andamento persistente nel tempo e comè noto
  rispondono in misura meno efficace ai trattamenti
  
• Rappresentano i sintomi che più
  significativamente compromettono il funzionamento
  del soggetto

(Andreasen, 1983 Tamminga et al., 1998
McPhillips Barnes, 1997 Montgomery et al.,
2007)
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I sintomi negativi della Schizofrenia (II)

• Possono rendere difficile la diagnosi
  allesordio e quindi correlarsi ad una maggiore
  Durata di Malattia non Trattata
• Metanalisi sullefficacia degli antipsicotici
  hanno evidenziato un effetto superiore al placebo
  su tale target sintomatologico
• Maggiore evidenze di efficacia per risperidone,
  olanzapina, ziprasidone ed aripiprazolo.

(Montgomery et al., 2007)
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I sintomi negativi della Schizofrenia (III)

• Sebbene siano peculiari della Schizofrenia, non
  sono patognomonici del disturbo, potendo essere
  descritti come caratteristica indipendente
  rispetto alla sintomatologia depressiva, anche in
  altre sindromi psichiatriche quali
• - la depressione melancolica
• - la malattia di Parkinson
• - la malattia di Alzheimer
• - la demenza fronto-temporale

(Winograd-Gurvick et al., 2006)
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(No Transcript)
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Assessment dei sintomi negativi nella
Schizofrenia (I)

• Scale for the Assessment of Negative Symptoms
  (SANS) Andreasen, 1989
• Positive and Negative Symptoms Scale (PANNS) Kay
  et al., 1989

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Assessment dei sintomi negativi nella
Schizofrenia (II)

• Studi in cui è stata applicata lanalisi
  fattoriale hanno evidenziato che i sintomi
  negativi più caratteristici sono lapatia
  (mancanza di sentimenti, emozioni, interessi),
  lappiattimento affettivo e lisolamento

(Peralta et al., 1992)
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Assessment dei sintomi negativi nella
Schizofrenia (III)

• Lavolizione, il rallentamento psicomotorio,
  lanedonia ed i deficit attentivi sono associati
  in misura minore ai sintomi negativi, benchè
  inclusi in scale di valutazioni specifiche
  (Peralta et al., 1996)
• I sintomi negativi sono strettamente correlati
  gli uni agli altri non si correlano invece ai
  sintomi positivi, suggerendo che possano avere
  unetiopatogenesi differente (McGlashan Fenton,
  1992)

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(Montgomery et al., 2007)
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Neuroimaging e sintomi negativi

• Volumi ridotti della sostanza bianca nelle
  regioni prefrontali e striatali
• Volumi ridotti nella sostanza bianca e grigia nel
  cingolato anteriore, nel lobo temporale sx e
  nella corteccia insulare
• Allargamento dei ventricoli

(Wible et al., 2001 Sigmundsson et al., 2001
Winograd-Gurvick et al., 2006)
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Imaging funzionale e sintomi negativi

• Punteggi più elevati alle scale di valutazione
  per i sintomi negativi si correlano a deficit
  nella perfusione a livello della corteccia
  frontale, nelle regioni prefrontali mediale e dx,
  nel giro frontale inferiore dx, nelle aree
  associative della corteccia parietale, nel
  cingolato posteriore, nei gangli della base e nel
  talamo

(Winograd-Gurvick et al., 2006)
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• Schizofrenia e
• Sintomi Depressivi

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Schizofrenia, Ansia e Depressione

• Tratti ansiosi o depressivi possono essere
  presenti sia come sintomi che caratterizzare
  sindromi che si presentano in comorbidità con il
  Disturbo Schizofrenico.

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Depressione nella Schizofrenia Epidemiologia

• Sintomi depressivi sono riportati in più dell81
  dei pazienti schizofrenici
• 25 di occorrenza modale di sindromi depressive
  conclamate o sottosoglia nel decorso
  longitudinale della malattia

(Siris et al., 1995 Leff et al., 1990)
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Natura della Depressione nella Schizofrenia
Proportion of US psychiatrists identifying type
of depression as frequently or most frequently
observed ()
60
50
40
Percentage
30
20
10
0
Pharmacogenetic
Akinetic
Secondary todemoralisationsyndrome
Associatedwithsubstanceuse / abuse
Integral toschizophrenia
Type of depression
(Siris, 2001)
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Depressione nella Schizofreniapunti critici

• Distinzione tra sintomi depressivi e sintomi
  negativi
• Natura dei sintomi depressivi ( spontanei o
  indotti da neurolettici)
• Distinzione tra depressione primaria e secondaria
• Prevenzione degli agiti suicidari
• Antipsicotici atipici come prima scelta per le
  manifestazioni depressive e lideazione suicidaria

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Are Atypical Antipsychotics less depressogenic
than Typical Compounds?

• Altamura AC, Cao A, La Croce ML, Serri L,
  Soddu A, Laddomada A, Percudani M

Eur Neuropsychopharmacol 1999 9 (5) S168-170.

• In un campione di 88 pazienti con Schizofrenia o
  Disturbo Schizoaffettivo, le dimensioni
  depressiva e negativa/anergica miglioravano più
  significativamente nei soggetti trattati con
  antipsicotici atipici rispetto ai soggetti
  trattati con aloperidolo in un follow-up a 12
  mesi
• I tassi di ospedalizzazione erano inoltre
  significativamente inferiori nei soggetti
  trattati con atipici, indicando una globale
  migliore stabilizzazione

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• Il suicidio nella Schizofrenia

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Variabili cliniche associate al suicidio nella
Schizofrenia

• Sesso maschile
• Età giovanile
• Disoccupazione
• Presenza di sintomi depressivi
• Familiarità positiva per agiti suicidari
• Abuso di sostanze in comorbilità
• Mancanza di un ambiente sociale e familiare
  supportivo

(BreierAstrachan, 1984 BlackWinokur, 1988
CaldwellGottesman, 1990 Siris, 2001)
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Altre variabili associate con il comportamento
suicidario nella Schizofrenia

• Dimensioni psicopatologiche e sintomi
• Vissuti di intensa angoscia
• Sentimenti di intensa disperazione
• Sospettosità
• Deliri
• Variabili farmacologiche
• Acatisia
• Trattamento con antipsicotici tipici

(Shear et al., 1983 Beck et al., 1985 Cohen et
al., 1990 AddingtonAddington, 1992 Messias et
al., 2001Kaplan Harrow, 1999 Altamura et
al., 1999, Meltzer et al., 2000)
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(No Transcript)
35
INTERSEPT SCAN
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(No Transcript)
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• Schizofrenia e
• Sintomi Cognitivi

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Disfunzioni Cognitive
Disabilità Sociale
Psicopatologia
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Sintomi Cognitivi e Schizofrenia

• Lattenzione e la memoria sono le funzioni
  psichiche principalmente interessate nel
  decadimento cognitivo dei pazienti schizofrenici.
• Presentano una compromissione sia della memoria
  di rievocazione che di fissazione e alterazioni
  della memoria operativa o memoria di lavoro
  (difficoltà a pianificare il proprio
  comportamento, a svolgere attività programmate
  complesse).
• Sono presenti alterazioni delle funzioni
  esecutive, della fluenza verbale,
  dellelaborazione delle informazioni.

(Riley et al., 2000 Fioravanti et al., 2005)
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(No Transcript)
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• E dimostrata una correlazione tra decadimento
  cognitivo dei pazienti schizofrenici e
  alterazioni a carico della corteccia prefrontale
  e dellippocampo.
• (Weiss et al., 2003, 2005 Perlstein et al.,
  2003)
• Studi RMN e studi PET hanno evidenziato una
  riduzione del volume dellippocampo e
  unalterazione dellattività metabolica a livello
  di questa struttura.
• (Wright et al., 2000 Medoff et al., 2001)
• Le disfunzioni a carico della corteccia
  prefrontale sono implicate nei deficit della
  memoria di lavoro e delle funzioni esecutive.
• (Perlstein et al., 2003)
• Non esistono associazioni specifiche e
  significative tra compromissione delle
  performance cognitive dei pazienti schizofrenici
  e volume cerebrale totale.
• (Antonova et al., 2004)

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Antipsicotici e Cognitività

• Recenti studi clinici hanno dimostrato
  lefficacia degli antipsicotici atipici nel
  determinare un miglioramento dei sintomi
  cognitivi, oltre che negativi e positivi della
  Schizofrenia. Gli Atipici in confronto ai
  neurolettici determinerebbero un miglioramento
  dellattenzione, delle funzioni esecutive e della
  memoria operativa.
• (Schuebach et al., 2002Stip et al., 2003 Stip,
  2006)
• Un trial clinico multicentrico ha messo a
  confronto antipsicotici atipici e tipici nel
  trattamento di pazienti con schizofrenia cronica.
  La percentuale di soggetti che aveva mostrato un
  significativo miglioramento delle funzioni
  neurocognitive era del 78, 58, 30 e 22 per
  coloro che erano stati trattati rispettivamente
  con olanzapina, risperidone, clozapina e
  aloperidolo.
• (Bilder et al., 2002)

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• I fattori predittivi del decorso e dellesito la
  Durata di Malattia non Trattata

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Fattori predittivi di esito nella Schizofrenia
(I) GENERE (II) MARKERS BIOLOGICI (III) FATTORI
CLINICI (IV) DURATA DI MALATTIA NON TRATTATA
(DUI)
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Durata di Malattia non Trattata (DUI)

• Una più lunga Durata di Malattia Non Trattata
  (DUI) è associata a
• Peggiore outcome (Wyatt, 1991 Remington et al.,
  1998 De Quardo, 1998 Altamura et al., 2001)
• Remissione sintomatologica meno soddisfacente e
  raggiungibile in tempi più lunghi (Loebel et al.,
  1992)
• Peggiore funzionamento sociolavorativo e globale
  premorboso (Addington Addington, 1993 Bailer
  et al., 1996 Larsen et al., 1996)
• Esordio più insidioso con sintomatologia
  prevalentemente negativa (Larsen et al., 1996)

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(No Transcript)
47
(No Transcript)
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• Gli studi futuri sulla schizofrenia non
  potranno prescindere dal fatto che ci troviamo di
  fronte ad una patologia eterogenea che va
  analizzata in chiave ecologica cioè di studio
  dellambiente schizofrenico inteso come variabili
  socio-ambientali, psicologiche e biologiche più
  che come patologia ineluttabile su base
  ereditario-familiare come è stata erroneamente
  interpretata in passato. Ciò che si trasmette è
  probabilmente una vulnerabilità che non
  significa malattia, ma solo predisposizione e che
  necessita di fattori ambientali per attualizzarsi.

(Altamura et al., 1987)
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• Dal punto di vista terapeutico, il
  trattamento precoce in termini farmacologici
  corretti (e non necessariamente solo con
  neurolettici) e di intervento psicosociale potrà
  influenzare positivamente la prognosi sia delle
  forme deficitarie che di quella a decorso
  fluttuante, che rappresentano unampia fascia di
  patologia.

(Altamura et al., 1987)