Universit

1
Università degli Studi di Pisa Facoltà di
Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in
Riabilitazione Psichiatrica
PSICOPATOLOGIA GENERALEPENSIERO
Armando Piccinni
2
Il pensiero (a)
Pensare è connettere analizzare giudicare
mettere in relazione pensare è attività, è un
processo volontario.
Bleuler, 1907
definizione che evidenzia la multiformità delle
funzioni e delle manifestazioni del pensiero
Pensare è quellattività mentale che segue ad un
problema e precede la sua risoluzione. Per
problema si intende qualunque stimolo che
richiede una risposta che varia in funzione del
contesto interno o esterno al soggetto.
Cognitivismo sperimentale
3
Il pensiero (b)
Pensare è unattività complessa e orientata che
opera su delle rappresentazioni mentali più o
meno astratte (concetti) in funzione di un
sistema simbolico e di una logica di
riferimento.
Approccio fenomenologico
Processo di formazione e articolazione delle
idee, per coerenza logica, ragionamento e
associazione
Non è possibile accedere direttamente al
pensiero altrui rimane invece la possibilità di
una sua esperienza diretta mediante lauto
osservazione
Jasper, 1913
4
Tipi di pensiero
Pensiero fantastico creazione di immagini e idee
che non hanno una realtà esterna (fantasia
positiva, f.p.) o negazione di eventi esterni
(fantasia negativa, f.n.) Può essere - essere
di breve durata p.es., immagino quello che mi
chiederanno allesame (f.p.) o come avremmo
potuto evitare un incidente (f.n.) - uno
stile di vita deliberato (pensiero dereistico
tipico dei timidi) o fuori controllo
(pseudologia fantastica o mentire patologico
il soggetto crede alle proprie fantasie che
tratta come reali)
Fish, 1967
5
Tipi di pensiero
Pensiero immaginativo uso guidato della fantasia
per costruire progetti per la vita quotidiana (p.
es., gestante vs futuro bambino). Non trascende
i limiti del razionale. Non è confinato alla
risoluzione di problemi immediati.
Pensiero razionale uso della logica senza
interferenze della fantasia. Si utilizza per
riconoscere, analizzare e risolvere i problemi.
I 3 tipi di pensiero possono essere
contemporaneamente attivi e mescolati tra loro
Fish, 1967
6
Elementi costitutivi del pensiero
Contenuto (o messaggio) è alla base della
comunicazione e comprende anche i contenuti di
coscienza e i vissuti soggettivi.
Forma (o codifica del messaggio) modalità di
codifica e trasmissione del messaggio.

• Possibili alterazioni
• del contenuto ma non della forma (p. es., delirio
  cronico strutturato)
• della forma ma non del contenuto (p. es.,
  disorganizzazione ideativa senza delirio)
• c) del contenuto che richiedono obbligatoriamente
  anche alterazioni della forma (p. es. creazione
  di neologismi)

Non essendo possibile accedere direttamente
alla modalità di formazione del pensiero altrui,
le alterazioni formali sono dedotte
indirettamente dallosservazione e dallanalisi
della comunicazione. Questo significa accettare
implicitamente che vi siano rapporti stretti tra
le modalità di codifica intrapsichica del
messaggio e modalità di espressione comunicativa.
7
Appare alquanto impropria la distinzione tra
disturbi formali e di contenuto, in quanto nel
delirio si manifestano anche alterazioni della
forma del pensiero. Inoltre la stessa
delimitazione tra disturbi formali del pensiero e
disturbi del linguaggio, essendo il pensiero
mediato dal linguaggio, non è in pratica sempre
operabile.
Cioni e Poli, 2005
8
DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO
9
Deliri e altre idee erronee
Idee deliranti si chiamano in modo vago tutti i
falsi giudizi che posseggono in elevata misura,
anche se in modo impreciso, le seguenti
caratteristiche (3 criteri fondamentali)
a) la straordinaria convinzione con cui vengono
mantenuti (certezza soggettiva)
b) la non influenzabilità dallesperienza
concreta e da confutazioni stringenti
(incorregibilità)
c) limpossibilità del contenuto (falsità)
Jasper, 1913
10
Deliri e altre idee erronee
Certezza soggettiva Criterio chiaro ma aspecifico
(es., vale anche per convinzioni religiose o
filosofiche che non sono idee deliranti).
Incorregibilità Più specifico, consente di
differenziare i deliri da alcune certezze
soggettive che possono essere discusse
criticamente e, se le evidenze sono contrarie,
talvolta essere riviste.
Falsità Criterio importante ma problematico per
la relatività del giudizio di realtà stesso
evento normale o patologico in contesti
sociali, culturali o storici diversi (p. es.
fattura).
11
Il delirio nel DSM IV
Falsa1 convinzione basata su erronee deduzioni
riguardanti la realtà esterna, che viene
fermamente sostenuta2 contrariamente a quanto
tutti gli altri credono e a quanto costituisce
prova ovvia e incontrovertibile della verità del
contrario3. La convinzione non è di quelle
ordinariamente accettate dagli altri membri della
cultura o sub-cultura della persona1. Quando
riguarda un giudizio di valore è considerata
delirio solo se tale giudizio è così estremo da
sfidare la credibilità.
1 falsità 2 certezza soggettiva 3
incorreggibilità
12
Limiti dei criteri del DSM IV

• maggior peso al criterio di falsità, valutata in
  base alla devianza rispetto alle opinioni del
  gruppo di appartenenza
• b) riferimento solo alle deduzioni riguardanti la
  realtà esterna quelle relative alla realtà
  interna (p.es. deliri di trasformazione somatica,
  di colpa o ipocondriaci) sono considerate
  alterazioni dellesperienza.

13
Il delirio nellICD 10
Manca una definizione di delirio ma se ne fa
riferimento nei disturbi mentali organici,
nellabuso di sostanze, nella schizofrenia e nei
disturbi dellumore. Ne viene esclusa la
presenza nei disturbi nevrotici.
14
Autocentricità del delirio
Le convinzioni possono riguardare
A) la propria unicità fisica e psichica (p. es.
ho mal di testa, sono triste)
B) la relazione tra Sé e il mondo (p. es.
Francesco è mio amico)
C) valutazioni e giudizi sul mondo esterno (p.
es. Dio esiste)
Le convinzioni deliranti sono molto spesso di
tipo B, spesso di tipo A, raramente di tipo C al
centro del delirio cè sempre il soggetto, anche
quando le tematiche sono di natura filosofica,
scientifica o religiosa (idee di autoriferimento
personale).
Nei casi dubbi il criterio di autocentricità
aiuta a differenziare il delirio dalle semplici
convinzioni con carattere di certezza
soggettiva, immodificabilità, falsità.
15
Dimensioni di gravità del delirio

1. Convinzione grado di certezza della credenza
   delirante
2. Estensione grado di coinvolgimento delle aree di
   vita del paziente nel delirio
3. Bizzarria grado in cui la credenza delirante si
   discosta dalla realtà consensualmente accettata
   in quella cultura
4. Disorganizzazione grado in cui la credenza
   delirante ha una consistenza interna, una logica
   e una sistematizzazione
5. Risposta affettiva grado di preoccupazione
   suscitato dalle credenze deliranti
6. Comportamento deviante grado di reazione alla
   credenza delirante

Kendler, 1983
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Variazioni temporali
Fase 0 Delirio in atto. Critica assente.
Stabilità temporanea.
Fase 1 Critica oscillante. Alternanza di fasi
con distacco critico (anche se incongruo) e fasi
di totale assenza di critica e di piena
partecipazione al delirio.
Fase 2 Critica incongrua. Distacco critico
continuo vs lesperienza delirante che non è però
considerata una condizione patologica ma è negata
o attribuita a cause illogiche o incongrue.
Fase 3 Critica congrua. Corretto distacco
critico vs il vissuto delirante correttamente
considerato di natura patologica. La rievocazione
dellesperienza causa ancora una evidente
rispsota emozionale.
Fase 4 Normalità. Distacco critico totale,
assenza di risonanza emozionale nella
rievocazione.
17
Idee prevalenti
Credenza solitaria, abnorme, la cui natura non è
né delirante né ossessiva, ma preoccupante per il
grado in cui domina la vita di chi ne è affetto.

McKenna, 1984
Contenuti gelosia, ipocondria, dismorfofobia,
transessualismo, anoressia nervosa, querulomania
Caratteristiche idea accettabile, comprensibile,
non necessariamente falsa o irragionevole,
vissuta in modo determinato e ripetitivo
(lintera vita ruota intorno a questidea)
Conseguenze disfunzioni sul piano
socio-lavorativo, sofferenza per sé o per gli
altri
18
Idee prevalente vs delirio
Idea prevalente
Delirio
Accessibilità alla critica
SI
NO
Consapevolezza malattia
SI
NO
19
Idee prevalente vs idea ossessiva
Idea prevalente
Idea ossessiva
Intrusività
NO ()
SI ()
Estraneità contenuto
NO
SI
Persistenza
SI
lt vs I. ossessiva
Resistenza
SI ()
NO (vissuto accettato)
Compulsioni
SI ()
NO ()
20
Modalità di presentazione del delirio
Primari fenomeni primari inderivabili,
indipendenti da qualsiasi esperienza psichica,
psicologicamente indeducibili e quindi
incomprensibili
DELIRI
Secondari derivabili da altri fenomeni
psicopatologici
21
Modalità di presentazione del delirio deliri
primari

• Percezione delirante percezione reale a cui,
  senza motivo comprensibile, viene attribuito un
  significato abnorme, in genere autoriferimento.
  Si sviluppa in 2 stadi
• loggetto diventa significativo allinterno di un
  campo di sensazioni e viene percepito
• loggetto viene investito di un significato
  delirante

Lalterazione non riguarda ciò che è percepito ma
il suo significato simbolico e tra luno e
laltro stadio possono intercorrere anche anni.
22
Un paziente credeva che la sua mente fosse
controllata da un congegno elettronico. Si
lamentava che ciò fosse cominciato quando, cinque
anni prima, avendo sollevato il ricevitore del
telefono, aveva sentito un insolito clik. La
convinzione delirante rimase solo per qualche
mese.
Sims, 1997
23
Modalità di presentazione del delirio deliri
primari
Intuizione delirante convinzione chiaramente
falsa o impossibile che compare allimprovviso
(a ciel sereno) senza che il paziente sia in
grado di dare una spiegazione.
Lelemento patologico non sta nellalterato
rapporto tra oggetto e significato, come nella
percezione delirante, ma nel contenuto
distinzione non sempre agevole, lalterazione
del significato è sempre presente
24
Modalità di presentazione del delirio deliri
primari
Atmosfera delirante sensazione che il mondo
stia cambiando, che stia succedendo qualcosa di
strano, che tutto sia diventato sinistro,
sconosciuto. Il paziente, che si sente
personalmente coinvolto in queste trasformazioni,
si sente a disagio, perplesso, teso.
Spesso è una modalità di esordio di un delirio
strutturato (percezione o intuizione) può anche
essere persistente. Il passaggio al delirio
pieno è vissuto con sollievo dal paziente.
25
Modalità di presentazione del delirio deliri
primari
Ricordi deliranti (o deliri retrospettivi)
spiegazione delirante di avvenimenti passati. Il
delirio è proiettato allindietro nel tempo e può
avere le caratteristiche della percezione e
dellintuizione delirante.
26
Modalità di presentazione del delirio deliri
secondari
Interpretazioni deliranti rappresentano il
tentativo di dare un senso ad esperienze abnormi
(es. deliri di persecuzione derivanti da voci
minacciose)
Elaborazioni deliranti derivano da un delirio
primario (ad es. la convinzione di essere
controllato che elaborata, porta alla convinzione
di essere nel mirino dei servizi segreti)
Deliri olotimici derivano da uno stato affettivo
alterato (es. i deliri di colpa e rovina del
depresso)
Deliri caratterogeni sviluppi deliranti a base
caratterogena su innesco di eventi significativi
(eventi chiave) (es. deliri di riferimento e
persecuzione in soggetti sensitivi).
27
Origini del delirio
Il delirio è totalmente incomprensibile e deriva
direttamente da alterazioni cerebrali
Schneider
Malattia mentale -gt cambiamento personalità -gt
aggiustamento dei significati del mondo intorno a
sé -gt atmosfera delirante -gt percezione delirante
Hagen
Alterazione dellaffettività -gt incapacità del
paziente di gestirla o esprimerla -gt perdita
delle facoltà associative -gt delirio
Bleuler
28
Origini del delirio
Personalità premorbosa sensitiva (marcata
emotività con difficoltà di esprimere i
sentimenti difficoltà di comunicazione con gli
altri rigida adesione alle norme sociali
ipercontrollo, sospettosità) -gt idee sensitive di
riferimento -gt esperienza chiave -gt deliri
riferimento
Kretschmer
Tutti i deliri hanno un significato comprensibile
in termini di esperienze interiori (Freud) o in
base al contesto sociale (Laing)
29
Contenuti dei deliri
Le tematiche deliranti hanno elevata stabilità
trasversale (culture diverse) e longitudinale
(epoche diverse). I contenuti variano in
rapporto al momento storico, al contesto
socioculturale ed alla cultura specifica del
singolo soggetto.
Tuttavia si rilevano tipi di contenuto
ricorrenti, probabilmente espressivi delle
fondamentali tematiche esistenziali delluomo
lintegrità corporea, la minaccia proveniente
dallesterno, la perdita, laffermazione di sè.
30
Deliri comuni Persecuzione
Convinzione di essere oggetto di attenzione
ostile (osservato, spiato, seguito, controllato,
al centro di complotti o macchinazioni) da parte
di persone conosciute o sconosciute (mafia,
spionaggio, partiti politici o potenze non
identificate). Si ritrova in Schizofrenia
(spesso associato a deliri di influenzamento e di
riferimento e ad allucinazioni) Disturbo
Delirante, tipo di Persecuzione (fissità
tematica, alta strutturazione, persistenza)
Disturbi dellumore (soprattutto mania).
Deliri comuni Veneficio (variante D.
persecuzione)
31
Deliri comuni Riferimento
Convinzione che situazioni, oggetti, persone,
fatti o avvenimenti assumano un significato
particolare, insolito o allusivo a connotazione
ostile e minacciosa. A differenza del delirio di
persecuzione, manca un contenuto chiaro e ben
strutturato.
32
Deliri comuni Influenzamento

• Convinzione che il pensiero, il comportamento o
  la volontà sono modificati contro la propria
  volontà (telepatia, attrezzature elettroniche,
  televisione ecc.)
• Sono D. influenzamento (o disturbi formali del
  pensiero?)
• Inserimento del pensiero alcuni pensieri non
  sono realmente propri ma indotti abusivamente da
  altri con finalità ostili
• Furto del pensiero i propri pensieri sono rubati
  con finalità ostili
• Trasmissione del pensiero pensieri, emozioni,
  ricordi, desideri sono diffusi e di pubblico
  dominio attraverso meccanismi telepatici

33
Deliri comuni Gelosia
Prevalenza uomini, gt 40 anni. Convinzione
dellinfedeltà, soprattutto sessuale, del
partner si associano continua ricerca di indizi,
tendenza a considerare prove fatti irrilevanti,
assoluta certezza anche in assenza di dati
oggettivi. Si ritrova in Disturbo Delirante,
tipo di Gelosia Alcolismo cronico Episodio
Depressivo Maggiore
34
Deliri comuni Erotici
Prevalenza donne.
Mania convinzione di avere attrattive sessuali
fuori dal comune, di essere oggetto di
corteggiamenti, di ricevere continue proposte
sessuali, di poter fare conquiste sessuali e
sentimentali di ogni tipo.
D. Delirante, tipo Erotomanico loggetto è
ununica persona, quasi sempre un uomo più
anziano, di ruolo sociale e di censo nettamente
più elevato e mai direttamente conosciuto
(rischio Stalking).
Schizofrenia la convinzione è di avere rapporti
sessuali con Dio (o altre entità) spesso si
associano allucinazioni cenestesiche genitali che
confermano la realtà dellattività sessuale.
35
Deliri comuni
Grandezza Convinzione di essere ricco, potente,
superiore identificazione con personaggi -
storici o contemporanei - potenti, influenti o
ricchi. Sensazione di avere poteri
sovrannaturali, di aver fatto scoperte eccezionali
Mistici Convinzione di avere una comunicazione
diretta con Dio, di essere una divinità o un
messaggero di Dio e comportarsi come tale. I
contenuti variano in relazione al contesto
socio-culturale e al periodo storico
36
Deliri comuni Rovina
Convinzione di essere responsabile di danni e di
sciagure di ogni tipo sulla base di avvenimenti
irrilevanti o inesistenti. Convinzione di aver
condotto se stesso e i familiari alla rovina
economica e al disprezzo sociale. Idea che
continuare a vivere significhi perpetuare questa
condizione di consapevolezza, di rovina propria,
dei familiari, degli amici o addirittura
delluniverso intero (alto rischio di suicidio o
di omicidio-suicidio).
Si ritrovano in Depressione Maggiore,
Schizofrenia, Epilessia, Disturbi organici
37
Deliri comuni Ipocondriaci
Convinzione di soffrire di una grave malattia
(neoplastica, infettiva o non ancora scoperta)
che sfugge a ogni accertamento diagnostico. La
negatività degli accertamenti non modifica il
convincimento.
Si ritrovano in Disturbi Deliranti, tipo
Somatico Episodio Depressivo Maggiore (anziani e
soggetti di basso livello socio-culturale)
Disturbi organici (trauma cranico, abuso di
sostanze) (giovani)
38
Deliri rari o a contenuto inusuale
Di negazione (o nichilistico) Negazione
dellesistenza di sé, di una parte del proprio
corpo o del mondo circostante. Si associano
deliri insoliti e bizzarri relativi alle funzioni
somatiche (il mio intestino non esiste più e al
suo posto esiste solo sostanza putrefatta) o al
mondo (il mondo è finito, non esiste più tutti
gli abitanti della terra sono morti).
Si ritrova in Episodio Depressivo Maggiore,
Schizofrenia, Disturbi organici
39
Delirio di negazione
Suggerirei il nome di deliri nichilistici
(delirio di negazione) per descrivere la
condizione dei pazienti cui faceva riferimento
Griesinger, in cui la tendenza alla negazione era
spinta al suo grado estremo. Se si chiedesse loro
il nome o letà, essi non avrebbero né luno né
laltra - sono forse mai nati? Non erano nati.
Chi erano il loro padre o la loro madre? Essi non
hanno né padre né madre, moglie o figli. Hanno
mal di testa o dolore allo stomaco o in qualsiasi
altra parte del corpo? Non hanno testa né stomaco
e qualcuno addirittura non ha corpo. Se gli si
mostra un oggetto, una rosa o un altro fiore essi
rispondono questa non è una rosa, non è per
niente un fiore. In alcuni casi la negazione è
totale. Nulla esiste più, neppure loro stessi.
Cotard, 1882
40
Deliri rari o a contenuto inusuale
Di pregiudizio (variante del delirio di
persecuzione) Convinzione di essere offeso,
trascurato, non considerato. I responsabili delle
discriminazioni spesso sono organizzazioni,
talvolta specifiche persone, raramente non
identificabili.
Koro Convinzione della riduzione, fino alla
completa scomparsa, del pene (soprattutto culture
orientali).
41
Deliri rari Falsi riconoscimenti deliranti

1. S. di Capgras convinzione che una persona
   familiare, con cui cè un forte legame, sia stata
   sostituita da una copia esatta (sindrome del
   sosia)
2. S. di Fregoli convinzione che un estraneo sia in
   realtà una persona familiare
3. S. da intermetamorfosi convinzione che una
   persona familiare sia stata trasformata
   fisicamente e psicologicamente in unaltra
   persona (in genere uno sconosciuto)
4. S. dei doppi soggettivi convinzione che unaltra
   persona sia stata fisicamente trasformata in sé
   (duplicazione di sé)

42
Sindrome di Capgras
Una paziente chiede del proprio marito Chi è
quel signore che ogni sera conduce i miei
familiari a farmi visita? E un impostore sta a
casa ad aprire tutte le lettere di mio marito. In
ogni modo, almeno paga i conti di casa In
effetti, è vero che assomiglia a mio marito assai
da vicino, non fosse che è un po più grasso di
lui. Sebbene essa sia incapace di descrivere
una qualsiasi differenza tra questuomo e suo
marito, è fermamente convinta che si tratti di un
impostore che per qualche subdola ragione recita
la parte di suo marito.
Sims, 1997
43
Collocamento della sindrome di Capgras
La sindrome di Capgras non è unentità clinica
separata ma un sintomo che si ritrova nella
schizofrenia (63), nei disturbi bipolari (13) e
nei disturbi mentali organici 24.
Berson, 1983
Gli stati di errata percezione delirante
dovrebbero essere considerate sindromi
psichiatriche definite e con proprie
caratteristiche neuropsicologiche. I sintomi, in
parte simili a quelli del disturbo del giudizio
di identità o unicità, indicano una disfunzione
dellemisfero destro.
Cutting, 1991
44
Deliri rari di infestazione (o S. di Ekbom,
1938)
Convinzione di essere infestato a livello cutaneo
da piccoli organismi visibili a occhio nudo.
Compare intorno ai 50 anni in soggetti con
particolare attenzione alla pulizia ed è spesso
precipitata da una malattia della pelle reale
Sensazioni cutanee abnormi -gt illusioni tattili
-gt elaborazione delirante strutturata
Si ritrova Schizofrenia paranoide Depressione
maggiore, Disturbi organici (delirium tremens,
cocaina, malattie cerebrovascolari, demenza)
Possibile correlazione con alterazioni talamiche
45
Delirio di infestazione
Una donna di 49 anni madre di 4 figli, uno dei
quali aveva sviluppato un disturbo schizofrenico,
si lamentava di dolori ricorrenti alla vagina,
che lei spiegava come dovuti ad un parassita che
era migrato lì dallo stomaco, dove le aveva
causato dolore epigastrico, diagnosticato in
precedenza come ernia iatale. Descriveva il
parassita che si spostava nel circolo sanguigno,
responsabile di diversi dolori che aveva provato
in passato. Affermava di aver espulso con le feci
molti piccoli vermi rossi e i loro escrementi e,
una volta, anche una rana di 5 centimetri!
Sims, 1997
46
Deliri rari Follia a due
Trasferimento del delirio da un soggetto
psicotico (Principale) a una o più persone
(Associati) che sono a stretto contatto con lui.
1. Follia imposta il delirio viene trasmesso da
un paziente psicotico ad uno che in precedenza
non lo era. La separazione può determinare la
remissione dei sintomi nellAssociato (spesso
persona socialmente svantaggiata)
2. Follia comunicata lAssociato, dopo aver a
lungo resistito, subisce il contagio dellidea
delirante e la conserva anche dopo la
separazione
3. Follia indotta un soggetto già psicotico
aggiunge ai propri i deliri di unaltra persona
4. Follia simultanea due o più persone diventano
contemporaneamente psicotiche e condividono lo
stesso sistema delirante. Il principale è sempre
psicotico, lAssociato può esserlo o no.
47
DISTURBI FORMALI DELPENSIERO
48
Componenti di base del pensiero

• Il pensiero è caratterizzato da
• Finalizzazione
• Struttura concettuale
• Sistema simbolico di riferimento
• Logica di riferimento
• Quantità di associazioni impiegate (per
  raggiungere lobiettivo)
• Procedure di controllo

49
Psicopatologia dei disturbi formali del pensiero
Rilevare e valutare i disturbi formali del
pensiero è complicato perché
a) la valutazione si basa sulla comunicazione
verbale e non verbale del soggetto e questo
significa accettare lassunzione che aspetti
formali e comunicativi siano strettamente
correlati
b) è spesso difficile (soprattutto nellambito
dei deliri) distinguere tra alterazioni formali
e di contenuto
c) è descritto un numero elevato di possibili
alterazioni, spesso non chiaramente distinguibili
50
Strumenti di valutazione dei disturbi del pensiero
A) Eloquio e altre espressioni del pensiero (p.
es. documenti scritti). Non sempre leloquio
traduce le caratteristiche del pensiero (p. es.,
estrema accelerazione ideica -gt mutismo)
B) Autopercezione del soggetto (p. es. provo una
grande fatica a collegare le idee ho
limpressione che i miei pensieri corrano tanto
da non riuscire a stargli dietro)
51
Modificazioni delle componenti di base del
pensiero
1) Finalizzazione
Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo,
programmato o creato nel corso della
comunicazione la finalizzazione del pensiero è
laspetto strutturale più importante che lo
caratterizza. Possibili alterazioni
a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a
pensare)
b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee)
c) perseguimento marginale dello scopo
(tangenzialità)
d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)
52
Deragliamento
Colloquio con un paziente schizofrenico Brevement
e. Quaderni in visione, M.V., per autorizzazione
se necessario avvertire i carabinieri, M.V., non
avendo né visite né notizie da oltre 5 anni da
una sua sorellastra che in passato si è sempre
interessata a lui, e più di altri parenti si
chiede che assolutamente venga fatta fingere in
visita da lui ed aggiungendo che vi sono pratiche
per lappunto da anni presso lassistenza
sociale, e da recentemente presso i carabinieri
di Bagni di Tivoli, e per le leggi
telegraficamente ogni agire, e prestamente,
grazie M.V. lindirizzo di detta sorellastra è il
seguente
Pancheri, 1999
53
Impulso a pensare
Nel mio capo si muoveva come un orologio una
catena ininterrotta di idee, un fluire
ininterrotto. Nelle associazioni più strane
unidea si concatenava con unaltra, e tuttavia
con una certa connessione tra luno e laltro
elemento. Quante idee si sono agitate nel mio
capo, che associazioni di idee comiche ne sono
risultate. Ma ritornavo sempre a determinati
concetti Essi formavano in un certo senso come
tappe nella ridda delle idee ed io esprimevo poi
rapidamente con una parola dordine il concetto
al quale i miei pensieri senza pace erano
pervenuti, specialmente in certi momenti della
mia quotidiana.
Forel, 1879
54
Modificazioni delle componenti di base del
pensiero
1) Finalizzazione
Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo,
programmato o creato nel corso della
comunicazione la finalizzazione del pensiero è
laspetto strutturale più importante che lo
caratterizza. Possibili alterazioni
a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a
pensare)
b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee)
c) perseguimento marginale dello scopo
(tangenzialità)
d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)
55
Fuga delle idee
Un paziente è invitato a ripetere lespressione
terza brigata di artiglieria a cavallo. Poiché
nel frattempo si accorge che il medico sta
scrivendo, egli pronuncia soltanto la prima
parola terza e poi continua ah, lei dunque
stenografa, anche il signor Meier sa
stenografare. Il signor Meier è molto colto.
Abita a Ruti. Ha una casetta lì. A questo punto
si sente la voce di un altro paziente. Il nostro
malato interrompe il corso dei suoi pensieri e
prosegue Comè difficile con questa gente!
Guardi dottore, io voglio aiutarla a curare i
pazienti. Quelli che non sono giusti di testa, è
più difficile aiutarli di quelli che lo sono. Ci
sono poi alcune persone che hanno la coscienza
sporca
Bleuler, 1955
56
Modificazioni delle componenti di base del
pensiero
1) Finalizzazione
Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo,
programmato o creato nel corso della
comunicazione la finalizzazione del pensiero è
laspetto strutturale più importante che lo
caratterizza. Possibili alterazioni
a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a
pensare)
b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee)
c) perseguimento marginale dello scopo
(tangenzialità)
d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)
57
Tangenzialità
D Di che città è lei R Be questa è una domanda
a cui è difficile rispondere a causa dei miei
genitori io sono nato nello stato dellIowa, ma
io so che sono bianco anziché negro cosicché
apparentemente vengo da qualche parte del Nord e
non so dove, sai, veramente non so da dove i
miei genitori vengano. Così non so se sono
irlandese oppure francese o scandinavo o non
non credo di essere polacco ma penso che sono
penso che potrei essere tedesco o gallese. Non
lo sono, ma questa è tutta una speculazione e
che che è una cosa che vorrei sapere ed è i miei
progenitori, sai, da dove sono originato. Ma non
ho proprio trovato il tempo per trovare una
risposta a quella domanda.
Andreasen, 1986
58
Modificazioni delle componenti di base del
pensiero
1) Finalizzazione
Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo,
programmato o creato nel corso della
comunicazione la finalizzazione del pensiero è
laspetto strutturale più importante che lo
caratterizza. Possibili alterazioni
a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a
pensare)
b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee)
c) perseguimento marginale dello scopo
(tangenzialità)
d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)
59
Modificazioni delle componenti di base del
pensiero
2) Livello di astrazione
Lastrazione consiste nel cogliere le
caratteristiche comuni in un insieme di oggetti e
collocarli in una stessa classe (p. es. leone).
Il processo procede per livelli sempre più alti
sino a minimizzare i rapporti con lesperienza
reale (p. es. leone -gt mammifero -gt animale -gt
essere vivente -gt vita). Il limite raggiungibile
varia da individuo a individuo e, nello stesso
individuo, con letà, essendo massimo nei giovani
e minimo negli anziani.
La capacità di astrazione permette di ottimizzare
lattività del pensiero essendo note le
proprietà di una classe (p. es. leoni) queste
possono essere attribuite ad un particolare
oggetto della classe (p. es. possibilità di
essere azzannato dal leone se metto la mano nella
gabbia).
60
Livello di astrazione possibili alterazioni
a) mancanza fin dalla nascita (oligofrenia il
soggetto non possiede alcun concetto il cui
livello di astrazione si discosti in maniera
significativa dal piano concreto)
b) incapacità di raggiungere livelli raggiunti in
passato (demenza il soggetto possiede concetti
che fanno riferimento a dei livelli astratti
anche notevoli, ma non è più in grado di formarne
di nuovi)
c) incapacità di isolare le caratteristiche
comuni di un insieme di oggetti e raggrupparle in
un concetto astratto che identifica la classe
(concretismo il soggetto non è in grado di
isolare le caratteristiche comuni di un insieme
di oggetti e raggrupparle in un concetto astratto
che identifica la classe ciascun oggetto
particolare è la classe)
61
Concretismo
D Libro R Dipende da quali libri lei intende D
Tavolo R Che specie di tavolo? Un tavolo di
legno, di porcellana, operatorio, o un tavolo su
cui si può mangiare? D Casa R Vi sono tutti i
tipi di case, case belle, case private e
accoglienti D Vita R Devo sapere a quale vita
si riferisce. La rivista Vita oppure
linnamorato che può rendere felice e contenta
unaltra persona.
Arieti, 1974
62
Modificazioni delle componenti di base del
pensiero
3) Sistema simbolico di riferimento
I simboli ci permettono di rappresentare un
concetto astratto mediante un elemento sensoriale
che può non essere formalmente correlato al
concetto (p. es. pericolo -gt triangolo rosso con
punto esclamativo casa -gt parola casa).
Le proprietà e il significato dei simboli sono
definiti in modo convenzionale e, per poterli
utilizzare, i simboli devono essere condivisi da
più individui.
63
Sistema simbolico di riferimento possibili
alterazioni
a) utilizzo di un sistema simbolico che rende la
comunicazione incomprensibile agli altri
(discorso idiosincrasico). Il fenomeno si
accompagna spesso a una ridotta condivisione di
conoscenze comuni ed è frequente nella
schizofrenia.
b) utilizzo di strutture concettuali nuove
(neologismi)
- condivise da un gruppo
- derivanti da un criterio semanticamente coerente
- derivanti da un criterio semanticamente
incoerente
64
Discorso idiosincrasico
Alcuni soggetti utilizzano un sistema simbolico
personale (idiosincrasico) che rende le loro
possibilità di comunicare estremamente coartate.
Il loro prodotto verbale risulta incomprensibile
sia ad un sano, sia ad altri pazienti. D Quale
è il suo problema? R Ho una polmonite D Da
quanto tempo ce lhai? R Da 27 anni D E molto
tempo per avere una polmonite. Come te la sei
presa? R Lho presa da un termometro al Guys
Hospital. Il termometro fece avere a tutti quelli
di 21 anni o un raffreddore o una polmonite, e io
ho preso la polmonite D Ma secondo me i
termometri misurano solo la temperatura. Non
specificano quale malattia si prendono le
persone R Faresti meglio a tornare indietro a
ripassare i tuoi libri di medicina
Cutting e Murphy, 1988
65
Sistema simbolico di riferimento possibili
alterazioni
a) utilizzo di un sistema simbolico che rende la
comunicazione incomprensibile agli altri
(discorso idiosincrasico). Il fenomeno si
accompagna spesso a una ridotta condivisione di
conoscenze comuni ed è frequente nella
schizofrenia.
b) utilizzo di strutture concettuali nuove
(neologismi)
- condivise da un gruppo
- derivanti da un criterio semanticamente coerente
- derivanti da un criterio semanticamente
incoerente
66
Neologismi condivisi da un gruppo
Alcuni soggetti possono fare uso di simboli che
fanno riferimento a concetti estremamente
complessi di competenza specialistica o che
rappresentano simboli di affiliazione. Questi
soggetti condividono tuttavia correttamente
concetti relativi alla vita comune. Fare carica
batterie andare a mangiare
(radioamatori) Netstrike sciopero in rete
(hacker) Debaggare Correggere gli errori
presenti in un programma (informatici)
Pancheri, 1999
67
Sistema simbolico di riferimento possibili
alterazioni
a) utilizzo di un sistema simbolico che rende la
comunicazione incomprensibile agli altri
(discorso idiosincrasico). Il fenomeno si
accompagna spesso a una ridotta condivisione di
conoscenze comuni ed è frequente nella
schizofrenia.
b) utilizzo di strutture concettuali nuove
(neologismi)
- condivise da un gruppo
- derivanti da un criterio semanticamente coerente
- derivanti da un criterio semanticamente
incoerente
68
Neologismi derivanti da un criterio
semanticamente coerente
Tipici della fase maniacale, consistono in
termini coniati ex-novo, spesso per condensazione
di termini noti, per esprimere esperienze
soggettive. Un paziente in fase di eccitamento
maniacale affermava che le sue mani erano
cosmoradianti, per indicare la sensazione
delirante che l eproprie mani potessero
influenzare (-radianti) tutto ciò che stava
attorno (cosmo).
Pancheri, 1999
69
Sistema simbolico di riferimento possibili
alterazioni
a) utilizzo di un sistema simbolico che rende la
comunicazione incomprensibile agli altri
(discorso idiosincrasico). Il fenomeno si
accompagna spesso a una ridotta condivisione di
conoscenze comuni ed è frequente nella
schizofrenia.
b) utilizzo di strutture concettuali nuove
(neologismi)
- condivise da un gruppo
- derivanti da un criterio semanticamente coerente
- derivanti da un criterio semanticamente
incoerente
70
Neologismi derivanti da un criterio
semanticamente incoerente
Tipici della schizofrenia, consistono in
elementi linguistici usati con un significato
semantico assolutamente incoerente. Un paziente
schizofrenico talora ripeteva stereotipaticamente
il termine interperfarcontare mentre si
affaccendava a rassettare le proprie cose. Alla
richiesta di cosa significasse quel termine
rispose tutto a posto.
Pancheri, 1999
71
Modificazioni delle componenti di base del
pensiero
4) Logica di riferimento
Le modalità con cui i pensieri si susseguono
luno allaltro possono seguire una logica
a) aristotelica due oggetti sono identici solo
se condividono tutte le loro proprietà (identità
per uguaglianza).
b) paleologica due oggetti sono uguali se hanno
in comune un sottoinsieme di proprietà (identità
per similitudine).
72
Logica aristotelica

• 1. Principio di Identità (A è sempre A e mai B)
• 2. Principio di Non Contraddizione (A non può
  essere A e non-A nello stesso tempo e luogo)
• 3. Principio del terzo escluso (A deve essere o A
  o non-A)
• Ponendo laccento sulle caratteristiche formali
  delloggetto osservato
• migliora la prevedibilità degli avvenimenti
• facilita lo sviluppo di un sistema simbolico
• facilita lo sviluppo di un linguaggio condiviso
• permette il formarsi di una cultura sociale.

Pancheri, 1999
73
Modificazioni delle componenti di base del
pensiero
4) Logica di riferimento
Le modalità con cui i pensieri si susseguono
luno allaltro possono seguire una logica
a) aristotelica due oggetti sono identici solo
se condividono tutte le loro proprietà (identità
per uguaglianza)
b) paleologica due oggetti sono uguali se hanno
in comune un sottoinsieme di proprietà (identità
per similitudine).
74
Paleologica

• Un soggetto che pensa in maniera paleologica
  potrebbe ritenere che un tavolo e un cane siano
  la stessa cosa perché hanno in comune 4 zampe
  (concretismo dello schizofrenico).
• La paleologica consente
• facilita lutilizzabilità del mondo
• facilita la sopravvivenza dellindividuo
• porta allisolamento sociale.

Pancheri, 1999
75
Paleologica
Una paziente riteneva che Gesù, le scatole di
sigari ed il sesso fossero identici. Il caso è
riportato da Von Domarus il quale aveva notato
che lelemento identificativo in questo caso era
costituito dal fatto di essere inscritto in un
cerchio. Infatti per questa paziente la testa di
Gesù era caratterizzata dallessere inscritta dal
cerchio dellaureola, le scatole di sigari invece
dal cerchio della fascetta del monopolio e la
donna dal cerchio dellocchiata sessuale
delluomo.
Arieti, 1974
76
Paleologica
Nellambito delle alterazioni della logica di
riferimento dobbiamo menzionare anche quelle
situazioni in cui non è ravvisabile più alcuna
struttura nel discorso e leloquio appare privo
di qualsiasi organizzazione logica fuga delle
idee.
Una paziente diceva una è qua, lho fatta
venire io bianca cera nero da quando che
incominci tu è ritornato scuro ma sono 8 giorni
si sente che parla se non va di fuori lei che
vedono pulito non si trova sui presi lavori suoi
e Anna deve essere mandata via per loro
Pancheri, 1999
77
Modificazioni delle componenti di base del
pensiero
5) Ridonanza procedurale
La quantità di associazioni necessarie per
raggiungere lobiettivo del proprio pensiero
varia da individuo a individuo e, nello stesso
individuo, in relazione allimportanza dello
scopo da raggiungere.
Possibili alterazioni
a) ridondanza procedurale (si indugia oltre il
necessario su contenuti però utili)
b) eccessivo uso di impliciti, in fase di
formazione del pensiero (discorso poco
comprensibile o ambiguo) o di verbalizzazione
(discorso apparentemente chiaro ma che si presta
a interpretazioni errate).
78
Modificazioni delle componenti di base del
pensiero
6) Procedura di controllo
Il pensiero è dotato di una procedura di
controllo (pensiero riflessivo) che si verifica
e regola a) qualità del pensiero b) corretta
utilizzazione dei simboli c) qualità della
comunicazione.
Possibili alterazioni
a) impulso a parlare (perdita del controllo nel
parlare -gt comunicazione in assenza di una
precisa volontà in questo senso)
b) Dissociazione tra contenuto e forma Belle
indifference (isteria) Dissociazione completa
(schizofrenia)
79
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero
sintomi positivi

1. Accelerazione

Quando le componenti fondamentali rimangono
inalterate laccelerazione è un indice di
benessere e non di malattia psichica.
Laccelerazione è patologica se si perde la
capacità di collegare i pensieri secondo la
logica abituale, si utilizzano nuovi criteri
(linguistici, sonori, concettuali) che si
modificano in continuazione, le frasi divengono
ripetitive, stereotipate, povere di contenuto -gt
fuga delle idee.
Questi soggetti non possono mai fermarsi per più
di qualche secondo su un argomento, cadono in
particolare superflui, perdono il filo del
discorso assai facilmente e non riescono mai a
recuperarlo. Una paziente riferiva i pensieri
vanno molto più rapidi di quanto possa parlare
io so le risposte molto prima di poterle dire. E
continuamente come se un film si svolgesse nella
mia mente. Tutto va rapido come un lampo
Jaspers, 1959
80
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero
sintomi positivi

• 2) Pensiero circostanziale
• Rallentamento del flusso del pensiero dovuto ad
  un difetto delle capacità intellettive
  (epilessia, oligofrenia, disturbi organici del
  SNC) o al perfezionismo che impedisce le
  omissioni (DOC). Ogni domanda provoca una
  risposta con numerosi irrilevanti dettagli che
  esplorano associazioni superflue. La tendenza
  determinante è conservata per cui lobiettivo
  viene raggiunto.

Il paziente, nel tentativo di rispondere alla
domanda dellesaminatore, introduce particolari
ridondanti, apre continuamente parentesi e si
allontana in questo modo dal filo della risposta.

Ieri sono rientrato a casa dopo un viaggio di
lavoro - in questa casa ci abito da un anno (per
comprarla ho dovuto chiedere un mutuo) ma le
finestre già non chiudono bene - e mi sono subito
messo a letto perché ero stanco
Tundo, 2004
81
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero
sintomi positivi
3) Deragliamento le associazioni sono
frammentate, le idee sono scollegate, il discorso
cambia direzione senza seguire una logica
(schizofrenia)
Cè rumore, bisogna andare sempre a nord, le
scale si salgono e si scendono
Tundo, 2004
4) Tangenzialità indica una modalità di
rispondere alle domande dellintervistatore in
modo obliquo, con risposte solo vagamente
attinenti o del tutto irrilevanti rispetto alla
domanda di partenza
82
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero
sintomi positivi
5) Illogicità il pensiero non segue le consuete
regole logiche, manifestandosi ad esempio con
premesse ed inferenze erronee
6) Incoerenza è dovuto ad alterazioni dello
stato di coscienza (psicosi confusionali ed
organiche) ed interessa unità del discorso più
piccole rispetto al deragliamento, cui spesso si
associa. Il calo della vigilanza, dellattenzione
e il fluttuare continuo fra sogno e realtà
disgregano il flusso del pensiero in frammenti
sconnessi, eterogenei, fugaci che formano un
insieme disordinato e incomprensibile anche sotto
laspetto sintattico-grammaticale.
83
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero
sintomi negativi
1) Rallentamento La tendenza determinante è
mantenuta ma il pensiero scorre lentamente e la
formazione delle associazioni è limitata,
lobiettivo non è raggiunto o è raggiunto a
fatica.
La comunicazione avviene con fatica, le parole si
susseguono lentamente, il paziente lamenta di non
avvertire la normale fluidità del pensiero, di
sentirsi inceppato -gt inibizione del pensiero.
Ho perso completamente la memoria e non sono
più capace di seguire una conversazione. Mi sento
paralizzata, instupidita. Mi è assolutamente
impossibile riportare il contenuto di una cosa
letta o udita. Non ho più alcuna volontà, non
posseggo nemmeno una traccia di energia. Non
posso più decidermi a fare qualcosa.
Jaspers, 1959
84
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero
sintomi negativi

• 2) Interruzione del flusso
• Diversi processi, spesso co-presenti, possono
  bloccare il flusso del pensiero creando
  condusione, perplessità, un senso di indefinibile
  apprensione. Può essere vissuto come esperienza
  di passività (es. furto del pensiero).

3) Perseverazione Mantenimento di una
costellazione di idee anche quando il loro ruolo
appropriato si è esaurito (disturbi organici del
SNC)
Come si chiama suo fratello? Mario Dove
abita? Mario Quanti anni ha? Settantacinque

85
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero
sintomi negativi
4) Povertà di eloquio Consiste in una riduzione
delleloquio spontaneo con risposte brevi e poco
elaborate.
5) Povertà di contenuto E una condizione in cui
il soggetto fornisce informazioni
sproporzionatamente scarse rispetto alla quantità
del discorso (linguaggio vago, astratto,
ripetitivo).