DEPRESSIONE: LA MALATTIA LE CURE

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DEPRESSIONELA MALATTIALE CURE

• Dott. Roberto Mondin

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• PERCHE PARLARE DI DEPRESSIONE?
• LA DEPRESSIONE E UN AMPIO PROBLEMA INDIVIDUALE E
  SOCIALE
• E così diffusa che nel corso dell'esistenza
  colpisce almeno una volta una persona su cinque.
• Si calcola che il 50 dei pazienti depressi non
  viene diagnosticato.
• Circa il 10 delle assenze dal lavoro è dovuto a
  sintomi riferibili a depressione con un costo
  sociale molto elevato.

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• La depressione come sofferenza emotiva
• è descritta
• fin dallantichità

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I tormenti del Re Saul nellAntico Testamento
-libro di Samuele - alleviati con la musica dal
giovane Davide
5
Aiace Telamonio suicida nellIliade di Omero
amareggiato per non avere avuto le armi di
Achille
.. sarebbero oggi descritti come depressione.
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• Nel tempo sono stati fatti continui tentativi di
  descrivere e comprendere la depressione, ad es.
• Ippocrate nel 400 a.c. parla della melancolia
• 30 d.c. Auro Cornelio Celso in De re medicina
  correla la melancolia con le alterazioni della
  bile nera tale concetto perdura per tutto il
  medioevo
• Nel 1686 Bonet descrive la maniaco-melancholicus
  (disturbo bipolare)
• Nel 1899 Emil Kraepelin differenzia il disturbo
  maniaco-depressivo dalla demenzia precox
  (schizofrenia).

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• Molto varie le descrizioni letterarie
• il male oscuro lanemia dellanima il male
  di vivere

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ma anche cliniche si è parlato di
melanconia, depressione endogena, di depressione
reattiva, nevrosi depressiva, di depressione
mascherata, di depressione senile, di depressione
organica, di depressione atipica, di valenze
ciclotimiche, ecc. ecc. ecc.
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• Attualmente si ritiene che non si debba parlare
  di malattie diverse e separate, ma di un
  continuum tra una forma e l'altra che varia a
  seconda della struttura di personalità, dei casi
  della vita, delle vicende personali e relazionali
  o, con altro approccio medico - biologico, della
  qualità e quantità del deficit dei
  neuro-trasmettitori cerebrali e dalla
  correlazione di sintomi evidenziati.

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LA DEFINIZIONE ATTUALE DI DEPRESSIONE

• in termini clinici per DEPRESSIONE si intende
  una irregolarità del tono dellumore,
• protratta nel tempo per un periodo di almeno
  due settimane,
• associato a sensibili modificazioni del
  pensiero, del comportamento e delle funzioni
  fisiologiche,
• con disagio significativo o significativa
  compromissione del funzionamento sociale,
  lavorativo, relazionale ecc.

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IL TONO DELLUMORE COME MECCANISMO DI ADATTAMENTO

• La modificazione dellumore (al pari dellansia
  o del dolore fisico) è un esperienza emotiva
  universale,  connaturata all'essere umano e
  rappresenta una delle modalità con cui l'uomo si
  relaziona col mondo esterno e permette all'uomo,
  nelle difficoltà, di fermarsi e di riadattare e
  riorganizzare i propri comportamenti per superare
  le frustrazioni, le delusioni e le perdite
  oppure, nelle situazioni felici, di attivarsi per
  sfruttare al meglio le occasioni.
• Vivere significa affrontare costantemente dei
  cambiamenti e quindi è sempre presente il rischio
  di passare da adattamenti dellumore fisiologici
  alla depressione patologica.

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RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLANDAMENTO DELLUMORE
MANIA
IPOMANIA
TONO DELLUMORE
NORMALITA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
TEMPO
UMORE NORMALE EPISODIO MANIACALE DEPRESSIONE
MAGGIORE
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I SINTOMI DELLA DEPRESSIONE

• Emotivita e cognitività tristezza,
  disperazione, indifferenza, non provare
  sensazioni, vuoto interno, apatia indecisione,
  anedonia, diminuita capacità attentiva e
  mnemonica, pessimismo, idea di morte, idee di
  rovina,di auto-svalutazione, di indegnità, senso
  di colpa.
• Comportamento rallentamento, ipomimia,
  irrequietezza, inibizione.
• Funzioni fisiologiche insonnia e ipersonnia,
  sento di tensione, diminuzione di forze,
  vertigini, ipotensione, dispnea, stipsi, colite,
  perdita di appetito, perdita di peso, senso di
  freddo, cardiopalmo, dolori diffusi ecc.

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Il DSM-IVTR Manuale diagnostico e statistico
dei disturbi mentali dellAmerican Psychiatric
Association, descrive i criteri per la diagnosi
di Depressione Maggiore

• Episodio Depressivo maggiore
• 5 o più dei seguenti sintomi devono essere
  presenti durante lo stesso periodo di due
  settimane e rappresentare un cambiamento rispetto
  alla funzionalità precedente almeno uno dei
  sintomi deve essere l'umore depresso o la perdita
  di interesse o di piacere.  
• 1) Umore depresso per la maggior parte del
  giorno, quasi ogni giorno, come indicato sia da
  un'osservazione soggettiva (sentirsi tristi o
  vuoti), sia osservato da altri (apparire
  piangente)N.B. In bambini o adolescenti può
  essere osservata irritabilità
• 2) Marcata perdita di interesse o di piacere in
  tutte o quasi tutte le attività per la maggior
  parte del giorno, quasi ogni giorno (come
  indicato sia da un'osservazione soggettiva, sia
  osservato da altri)
• 3) Significativa perdita di peso (quando non a
  dieta) o aumento di peso (per esempio un
  cambiamento di più del 5 di peso corporeo in un
  mese), o diminuzione o aumento dell'appetito
  quasi ogni giornoN.B. In bambini considerare
  anche il mancato aumento ponderale atteso
• 4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
• 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi
  ogni giorno (osservabile da altri, non sensazioni
  meramente soggettive di di incapacità di rimanere
  fermo o di essere rallentati)

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Episodio Depressivo maggiore(seguito)

• 6) Perdita di energia o stanchezza quasi ogni
  giorno
• 7) Sentimenti di mancanza di valore o di colpa
  eccessiva o inappropriata (che può essere
  delusionale) quasi ogni giorno (non meramente
  auto-punitivi o sul fatto di essere malati)
• 8) Diminuita capacità di riflettere e
  concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno
  (sia sensazioni soggettive, sia osservabili da
  altri)
• 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura
  di morire), ricorrenti ideazioni di suicidio
  senza un piano specifico o tentativi di suicidio
  o piani specifici di suicidio
• .
• I sintomi causano un disagio clinicamente
  significativo o senso di inferiorità nella vita
  sociale, nel lavoro e in altre aree importanti
• I sintomi non devono essere dovuti a effetti
  psicologici di una sostanza (ad esempio un
  medicamento, una droga) o a una condizione
  patologica generale (per esempio ipertiroidismo)

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• FORME DI DEPRESSIONE
• I sintomi fin qui esposti si collocano con
  diverse modalità/gravità in diverse forme di
  depressione che sono
• Disturbo depressivo maggiore (DDM) noto anche
  come depressione unipolare e disturbo unipolare,
  si tratta di un disturbo depressivo episodico
  grave. I sintomi devono essere presenti per
  almeno due settimane e rappresentano una
  modificazione rispetto al funzionamento
  precedente. Più comune nelle donne che negli
  uomini (21). Variazione diurna dei sintomi con
  peggioramento nelle prime ore del mattino. Sono
  presenti rallentamento o agitazione psicomotoria.
  Associato a segni vegetativi e deliri congruenti
  con l'umorepossono essere presenti
  allucinazioni. Età mediana di esordio 40 anni, ma
  può manifestarsi ad ogni età.
• Disturbo distimico (precedentemente noto come
  nevrosi depressiva) meno grave del DDM, è più
  comune e cronico nelle donne. Esordio insidioso.
  Si manifesta più spesso con storia di stress
  cronico o perdite improvvise spesso coesiste con
  altri disturbi psichiatrici, ad esempio abuso di
  sostanze, disturbi di personalità e DOC.
  Dovrebbero essere presenti almeno due dei
  seguenti sintomi scarso appetito, iperfagia,
  disturbi del sonno, facile affaticabilità, scarsa
  autostima, scarsa capacità di concentrazione o
  difficoltà nel prendere decisioni e sentimenti di
  disperazione.
• Depressione reattiva o reazione depressiva si ha
  quando i sintomi sono legati ad un evento
  scatenante (grave perdita, cambiamento di vita,
  stress elevato). Si tratta di un fenomeno senza
  caratteri cronici (sintomi per meno di due mesi).
• Disturbo Bipolare (varie tipologie) episodi
  depressivi associati ad episodi maniacali
  (periodi di umore euforico coninsonnia,
  affaccendamento, logorrea, ideazioni grandiose,
  megalomania, disinibizione ecc.).

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RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELANDAMENTO DEL TONO
DELLUMORE NELLA DEPRESSIONE MAGGIORE
MANIA
TONO DELLUMORE
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
TEMPO
DEPRESSIONE MAGGIORE
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RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELANDAMENTO DEL TONO
DELLUMORE NELLA DISTIMIA
MANIA
TONO DELLUMORE
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
TEMPO
DISTIMIA
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RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELANDAMENTO DEL TONO
DELLUMORE NELLA DEPRESSIONE REATTIVA
EVENTO STRESSANTE
MANIA
TONO DELLUMORE
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
TEMPO
DEPRESSIONE REATTIVA
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RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELANDAMENTO DEL TONO
DELLUMORE NEL DISTURBO BIPOLARE
MANIA
FASE MANIACALE
TONO DELLUMORE
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
FASE DEPRESSIVA
DEPRESSIONE
TEMPO
DISTURBO BIPOLARE
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LE CAUSE DELLA DEPRESSIONE

• Attualmente i meccanismi che causano la
  Depressione sono sconosciuti esistono però ampi
  studi che evidenziano vari fattori che possono
  essere correlati alla comparsa della depressione
• Ereditarietà è probabile che si erediti la
  predisposizione ad ammalarsi ad es. i gemelli
  monozigoti si ammalano più spesso degli
  eterozigoti si evidenzia spesso familiarità nei
  disturbi depressivi e ancor di più nei disturbi
  bipolari. Se si hanno dei parenti diretti malati
  di depressione il rischio di malattia può essere
  il triplo rispetto alla popolazione normale.
• Condizioni di malattia la depressione si
  presenta spesso in associazione ad altri
  disturbi fisici, specialmente disturbi a livello
  endocrino e cerebrale, quali la sindrome di
  Cushing, il morbo di Alzheimer e Parkinson.
• Uso di farmaci Antiipertensivi bloccanti
  l'adrenalina Antiparkinsoniani con azione
  dopaminergica Ormoni corticosteroidi e
  estroprogestinici Antitumorali Neurolettici.
• Cambiamenti nel flusso sanguigno cerebrale La
  PET mostra un aumento del flusso sanguigno nella
  corteccia frontale nei depressi rispetto agli
  individui normali.

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IPOTESI NEUROCHIMICHE SULLA DEPRESSIONE

• Numerose sono le teorie in questo settore
• Ipotesi monoamminica la depressione sarebbe
  collegata a una diminuzione dei collegamenti
  sinaptici che utilizzano i neurotrasmettitori
  noradrenalina e serotonina.
• Tale diminuzione è particolarmente
  caratteristica delle connessioni del sistema
  ipotalamico e di quello limbico. Poiché è stato
  notato che anche lo stato inverso, ovvero
  l'aumento di attività catecolamminergica, può
  essere un fattore della depressione, la sola
  ipotesi della monoammina non sembra più
  accettabile
• Ipotesi della carente regolazione secondo questa
  teoria,la depressione dipenderebbe da un
  fallimento in un meccanismo regolativo che
  governa le operazioni del neurotrasmettitore e
  non soltanto da uno sfruttamento eccessivo del
  neurotrasmettitore così i danni al sistema di
  regolazione avrebbero come conseguenza un sistema
  di neurotrasmettitori che dà risposte non del
  tutto adeguate alle necessità ambientali
• Ipotesi che coinvolge l'asse ipotalamo-ipofisi-sur
  rene da alcuni studi sulla sindrome di Cushing è
  emerso che un'eccessivo rilascio di ACTH da parte
  dell'ipofisi anteriore sia associato alla
  depressione.
• Ipotesi che indica l'avvicendarsi delle stagionI
  Vi sono individui per i quali l'inverno porta
  inevitabilmente ad un periodo di depressione per
  alcuni di questi individui, la depressione
  invernale si avvicenda alla mania estiva. Questa
  sindrome viene detta DAS (Disturbo affettivo
  stagionale), e da alcuni studi sembra dipendere
  da cambiamenti nella durata della luce del
  giorno. In questo effetto antidepressivo della
  luce possono essere coinvolti dei mediatori
  neurochimici come la serotonina, la quale segue
  un marcato ritmo stagionale nell'uomo, con valori
  più bassi in inverno e primavera rispetto
  all'estate o all'autunno.

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(No Transcript)
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La depressione nella popolazione

• Letà d'insorgenza della depressione è
  molto ampia dallinfanzia alletà senile.
• Se si hanno dei parenti diretti malati di
  depressione il rischio di malattia può essere il
  triplo rispetto alla popolazione normale.
• Differenze tra i due sessi ricerche in
  tutto il mondo evidenziano che le donne soffrono
  di depressione più degli uomini (21)
• Sono state avanzate diverse ipotesi per
  giustificare queste differenze sessuali
• Spiegazioni di tipo psicosociale a causa della
  discriminazione e della disparità sociale che
  penalizza le donne oppure secondo la teoria del
  concetto di modello appreso dell'impossibilità a
  reagire (Helplessness)secondo tale teoria
  l'helplessness è un valore femminile classico che
  viene alimentato dagli stereotipi sugli uomini e
  le donne.
• Spiegazioni di tipo genetico si ipotizza che la
  depressione sia un disturbo ereditario collegato
  al cromosoma X femminile ma non si hanno conferme
  nelle ricerche scientifiche
• Spiegazioni endocrinologiche benché la
  depressione sia spesso collegata a eventi del
  ciclo riproduttivo della donna, vi è poca
  relazione tra i livelli di ormoni circolanti,
  connessi alla fisiologia riproduttiva della
  donna, e il grado di depressione.
• Spiegazioni epidemiologici sembra che l'uso
  sostenuto da parte della popolazione maschile di
  alcol, mascheri la depressione negli uomini,
  determinando così le differenze tra i sessi.

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TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONEGli
interventi efficaci nel trattamento della
depressione sono suddivisibili in due tipi
quello farmacologico e quello psicoterapeutico.L
e terapie farmacologiche sono generalmente
ritenute nella loro azione più specifiche, più
rapide, più efficaci, più economiche delle sole
psicoterapie e pertanto sono proposte come
trattamento di primo intervento.
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TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

• Poiché la depressione maggiore è legata
  ad una ipoattività serotoninergica ,i farmaci
  antidepressivi funzionano alimentando il
  funzionamento delle sinapsi serotoninergiche.
• Si tratta comunque di una terapia di tipo
  sintomatico in quanto modifica la carenza
  serotoninergica ma non modifica il processo che
  ha determinato questa carenza. I farmaci
  utilizzati sono
• 
  Antidepressivi classici
• Bloccanti non selettivi della ricaptazione
  (Triciclici Amintriptilina, Desitramina,
  Nortriptilina, Dotiepina) Sono farmaci in
  commercio da molti anni e bloccano in modo
  variabile e non specifico la ricaptazione di
  noradrenalina e serotonina sono farmaci efficaci
  che però possono dare effetti collaterali di tipo
  sedativo e cardiovascolare. Sono pertanto
  controindicati in pazienti con glaucoma,
  ipertrofia prostatica e disturbi cardiaci e negli
  anziani in genere.
• Inibitori irreversibili delle monoaminoossidasi
  (IMAO Fenelzina, Tranilcipromina) Possono dare
  ipertensione ed il loro uso richiede particolari
  restrizioni dietetiche ed attenzione alle
  interazioni farmacologiche.

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Antidepressivi di nuova generazione

• Inibitori reversibili delle monoaminoossidasi
  (RIMA Moclobemide, toloxatone) Sono farmaci
  privi degli effetti delle IMAO e non richiedono
  restrizioni dietetiche.
• Bloccanti selettivi della ricaptazione di
  serotonina (SSRI Fluoxetina, Fluvoxamina,
  Paroxetina, Sertralina, Citalopram) Questi
  farmaci sono selettivi nei confronti della
  serotonina, bloccando la ricaptazione solo di
  questo neurotrasmettitore e a parità di efficacia
  con gli antidepressivi classici hanno un profilo
  di sicurezza e di tollerabilità nettamente
  superiore. Possono essere utilizzati in pazienti
  con disturbi cardiovascolari ed altre patologie
  organiche sono indicati negli anziani.Come
  effetti collaterali possono essere presentiausea
  e disturbi gastrici transitori.
• Bloccanti della ricaptazione della serotonina e
  noradrenalina (SNRI Venlafaxina, Milnacipram)
  Bloccano la ricaptazione sia della serotonina che
  della noradrenalina. Hanno uguale efficacia degli
  antidepressivi classici ma con effetti
  collaterali molto ridotti.
• Bloccanti della ricaptazione della noradrenalina
  (NARI Reboxotina) Agisce bloccando la
  ricaptazione della noradrenalina, presentando
  buona efficacia e ridotti effetti collaterali,
  prevalentemente disturbi del sonno e pressori.

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Antidepressivi a meccanismo atipico

• Mianserina, Maprotilina, Amineptina, Sulpiride,
  Levosulpiride, S-adenosil-metionina, Trazodone,
  Mirtazapina
• Queste sostanze agiscono a livello dei
  recettori e non della ricaptazione, coinvolgendo
  sia le vie dopaminergiche che quelle
  serotoninergiche-noradrenergiche. Queste molecole
  sono molto diverse tra loro sia per il meccanismo
  dazione che per il profilo degli effetti
  collaterali.
• Sono comunque efficaci e con effetti
  collaterali contenuti e transitori.

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• In genere il profilo rischio-beneficio degli SSRI
  e degli SNRI è spesso migliore di quello di un
  antidepressivo triciclico tradizionale per la
  presenza di minori effetti collaterali, migliore
  tollerabilità con una conseguente maggiore
  adesione ai trattamenti.
• Nessuno dei farmaci antidepressivi induce
  dipendenza o assuefazione. Il loro uso, seppure
  per lunghi periodi, sotto questo profilo è sicuro
  così come in genere (almeno per quelli di nuova
  generazione) la loro tossicità è molto bassa.

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• LE PSICOTERAPIE
• Esistono diversi approcci di tipo
  psicologico al trattamento della depressione
  cognitivo-comportamentale, interpersonale,
  psicodinamico, fenomenologico, etc.
• Gli studi più recenti indicano una
  percentuale di successo del 30-35 per la sola
  psicoterapia.
• Particolarmente indicate nelle forme lievi
  e moderate, dove il tasso di successo sembra più
  elevato.
• Nelle forme gravi, invece, il trattamento
  farmacologico rimane il punto basilare del
  trattamento, pur beneficiando di un approccio
  psicologico di supporto.

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In senso generale le psicoterapie agiscono nel
modificare alcune convinzioni o pensieri o
attitudini (comportamenti) errati o a sostenere
e aiutare in modo continuativo lindividuo.. o
infine a migliorare le relazioni interpersonali e
la stima di sé. Può essere particolarmente
indicato un approccio psicoterapico nelle forme
depressive cosiddette reattive o situazionali,
scatenate cioè da eventi specifici e limitati nel
tempo (stress, lutti, conflitti personali e
relazionali). La psicoterapia non va
considerata una alternativa alla farmacoterapia e
comunque, qualunque sia lapproccio, andrebbe
sempre consigliata da uno specialista psichiatra.
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ALTRE TERAPIE DELLA DEPRESSIONE

• TERAPIA ELETTROCONVULSIVA benchè i meccanismi
  che la rendono efficace siano ancora sconosciuti,
  l' induzione, sotto anestesia, di convulsioni di
  25-30 sec.attraverso elettrodi, si è dimostrata
  efficace contro alcune forme di depressione
  gravi, resistenti alle terapie farmacologiche.
  Essa è tuttavia sconsigliabile nel caso siano
  presenti lesioni al SNC associate a pressione
  endocranica, con problemi cardiovascolari e in
  concomitanza all'uso di farmaci ipertensivi.
• Un'altra terapia sperimentale ma non ancora
  approvata, è lo SHOCK MAGNETICO (simile
  all'elettroshock ma la convulsione viene
  provocata da campi magnetici e non campi
  elettrici, con minori effetti collaterali).

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• TERAPIA DELLA LUCE Light Terapy
• indicata per i Disturbi Emotivi
  Stagionali
• TERAPIE RILASSANTI training autogeno - yoga -
  meditazione ecc. per le forme con alta componente
  ansiosa
• SPORT - GINNASTICA libera endorfine naturali
• N.B. questi tipi di trattamento sono
  sperimentali e non sono ancora riconosciuti dalla
  medicina ufficiale come reali alternative ai
  trattamenti farmacologici e psicoterapeutici

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• FITOTERAPIA
• LErba di San Giovanni (Hypericum perforatum),
  usata diffusamente in Europa per il trattamento
  di depressioni lievi o moderate, ha recentemente
  riscosso interesse anche negli U.S.A. È una
  pianta gradevole, cespugliosa, a bassa crescita,
  che in estate si ricopre di fiori gialli, usata
  come rimedio popolare e nellerboristeria per
  secoli. A tuttoggi lHypericum è utilizzato in
  Germania nel trattamento della depressione.
• Considerando le possibili interazioni
  farmacologiche ogni complemento terapeutico a
  base di erbe dovrebbe esser assunto solo dopo una
  consultazione col medico.

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nessuno sa quanto è profonda una pozzanghera,
fin quando non ci è caduto dentro

• Al di là della diagnosi e delle terapie
  farmacologiche, è indispensabile che si crei una
  buona relazione tra il medico ed il  paziente
  non bisogna mai prescindere dalla relazione che
  permette di capire il senso e la profondità della
  sofferenza della persona depressa.

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• Il miracoloso dono della serenità può essere
  conquistato sempre in qualsiasi luogo, anche in
  quelli apparentemente più improbabili e anche
  nelle situazioni più tristi.e, se non tutto,
  almeno un po'.

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GRAZIE PER LATTENZIONE