Troubles anxieux chez l

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Troubles anxieux chez lenfant et
ladolescentManifestation Hystériques Phobies
TOCInhibition

• Dr Sylvie Viaux - Service de Psychiatrie de
  lenfant et de ladolescent du Pr. Cohen
• Cours Orthophonistes

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Généralités et psychopathologies

• Anxiété entre normal et pathologique
• Anxiété  Sentiment confus (à la différence de la
  peur), peur sans objet, crainte dun danger
  imprécis sans manifestations somatiques
• Angoisse  sensation de malaise intense, crainte
  sans objet associée à des manifestations
  somatiques

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Caractéristiques pathologiques de langoisse

• Critères pathologiques
• Intensité
• Durée
• Fréquence
• Vécu de souffrance
• Retentissement
• Anxiété pouvant être transformée, convertie en
  tr névrotique

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Les théories étiopatogéniques (1)

• Théorie psychanalytique (S. Freund)
• Aménagement défensif face à langoisse.
• Le symptôme est un signe dappel dun conflit
  inconscient
• Le S est le produit dun déplacement inconscient
  du conflit à rechercher et analyser pour lever la
  symptomatologie

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Les théories étiopatogéniques (2)

• Théorie de lapprentissage (Pavlov)
• Le S est la conséquence dun apprentissage
  déviant
• Conditionnement
• Travail thérapeutique sur les mécanismes de
  renforcement des conditionnements

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Particularités des névroses chez lenfant

• Complexité de la notion de symptôme chez lenfant
• Consultation sur impulsion des parents ou des
  enseignants
• Lenfant souffre souvent plus du retentissement,
  que du S lui-même
• Persistance du S par présence de bénéfices
  secondaires
• S peut témoigner dun dysfonctionnement familial
  le fonctionnement familial sorganise autour du
  S de lenfant pour éviter de se confronter à ses
  conflits profonds
• Aspect développemental
• Expressions cliniques banales à certains âges
  (anxiété de séparation..)
• S peuvent correspondre à des moments adaptatifs
• Contexte environnemental à intégrer
  (pérennisation des S)
• Pas de névrose structurée avant lâge de 8-12 ans

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Manisfestations anxieuses et peurs en fonction de
lâge (daprès Carr, 1999)
Âge Développement des compétences liées à lanxiété Principales sources de peur Troubles anxieux correspondants
Naissance 0-6 mois Les habilités sensorielles fondent les capacités adaptatives de lenfant Stimuli sensoriels intenses Perte de soutien
6-12 mois Schèmes sensorimoteurs Relation de cause à effet Permanence de lobjet Figures étrangères Séparation
Nourrisson 2-4 ans Pensée préopératoire Capacité à imaginer Pas de distinction entre fantasmes et réalité Créatures imaginaires Agresseurs potentiels Le noir Anxiété de Séparation
Maternelle 5-7 ans Pensée opératoire Capacité à raisonner dans des termes concrets Catastrophes naturelles Accidents corporels Animaux Peurs induites par les médias Phobies des animaux, du sang Trouble obssessionnel compulsif Plaintes somatiques
Primaire 8-11 ans Mestime ses centre sur les réussites athlétique et scolaire Piètres performances académiques ou athlétiques Anxiété avant les contrôles Phobie scolaire
Adolescence 12-18 ans Pensée opératoire formelle Capacité à anticiper les dangers Lestime se centre sur les relations aux pairs Exclusion par les pairs Phobie sociale Agoraphobie Trouble panique
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Troubles anxieux

• TAG
• Crise dangoisse aigue
• Anxiété de séparation

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TAG

• 3 à 7 avec une incidence plus élevée chez les
  premiers-nés et les enfants uniques.
• Anxiété Chronique
• Tension quasi permanente
• Anxiété danticipation
• Présentation enfant hypersensible, dhumeur
  labile, nécessité de réassurance permanente
• Expression par le langage, plaintes somatiques,
  décharges motrices (tics), indirectement dans ses
  rêves, ses jeux, ses dessins

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Crise dangoisse Aiguë

• Plus rare chez lenfant, prévalence lt 1 .
• pic dincidence entre 15 et 19 ans
• Début imprévisible et spontané, très rapidement
  maximale (moins de 10 minutes)
• Développemental évolution de lexpression
  anxieuse du somatique, au langage, aux
  pathologies de lagir (fugues, hétéro
  agressivité)
• Manifestations subjectives de la crise 
  impression de malaise interne, de catastrophe
  imminente, accompagnée de peur (de mourir, de
  devenir fou, de perdre le contrôle de soi même)

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Crise dangoisse aigue

• Manifestations somatiques souvent au premier plan
  chez le très jeune enfant
• Cardiaques Tachycardie avec palpitations,
  douleurs précordiales, une oppression thoracique
• Digestifs  nausée, douleurs abdominales, crise
  diarrhéique ou polyurique à la sédation de la
  crise
• Pulmonaires  Sensation détouffement, striction
  pharyngée, hyperventilation Neurologiques 
  paresthésies, céphalées, tremblements, crampes,
  sensations détourdissement, de vertiges, parfois
  évanouissement
• SNA  hypersudation, bouffées de chaleur,
  froideur des extrémités

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Anxiété deséparation (1)

• 2 à 8 des enfants pré-pubères
• dès les premiers mois de vie
• pic vers lâge de 11 ans, à lentrée en 6ème.
• Normale dans les premières années de vie,
• pathologique excessive et empêche
  lépanouissement de lenfant et son ouverture sur
  le monde extérieur.
• relation avec des liens anxieux enfant-parents.

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Anxiété de séparation (2)

• angoisse excessive lorsque lenfant se sépare des
  personnes auxquelles il est attaché et/ou
  lorsquil est éloigné des siens.
• anticipation de la séparation avec une angoisse
  se majorant progressivement pour atteindre son
  paroxysme au moment de la séparation.
• Cette anxiété excessive se manifeste par
• -des pleurs et des crises de colère,
• une résistance active à la séparation,
• manifestations somatiques (céphalées, nausées,
  douleurs abdominales),
• ruminations avec perception dun danger, dune
  menace (mal définie),
• Association
• cauchemars
• attitudes de régression quête permanente et
  excessive dattention, besoin dêtre toujours en
  contact avec le parent, demande de dormir dans la
  chambre parentale

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Trouble conversif/névrose hystérique
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Trouble hystérique

• Manifestations cliniques dallure somatique et
  dorigine psychogène.
• Plus fréquents chez la fille
•  Hystéro   utérus

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Historique

• depuis lantiquité
• Maladies propres aux femmes, Symptômes rapportés
  à la migration de lutérus dans le corps
• Hippocrate  migration due à labsence de rapport
  sexuel
• Galien  après dissection constate que lutérus
  ne migre pas. Corruption du sang par le liquide
  séminal féminin qui saccumule en raison de la
  continence sexuelle
• Moyen âge  Nest plus considéré comme un
  phénomène médical, ni individuel. Phénomène
  religieux  origine démoniaque
• Charcot  Utilise lhypnose (Mesmer)  technique
  diagnostique. Sous hypnose le symptôme disparaît.
   Tous les hystériques sont hypnotisables 
• Babinski   simulacre conversion , invente le
  pithiatisme  guérit par la suggestion
• Freud  apprend et utilise lhypnose  Cas Anna
  O, cas princeps

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• Théorie psychanalytique
• Transformation inconsciente du conflit
  intrapsychique source dangoisse en
  symptomatologie somatique avec anéantissement de
  langoisse
• Chez lenfant le conflit concerne svt un des
  proches et peut avoir valeur communicationnelle
  et induire des bénéfices secondaires
• Abord familial important
• Stress collectifs épidémies de symptômes
  conversifs dans les écoles

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Manifestations hystériques

• Critères des symptômes hystériques
• Absence de systématisation organique
• Absence de simulation, ni pathomimie
• La suggestibilité
• La labilité, la variabilité dans le temps,
  réversibilité du symptôme
• Existence de facteurs déclenchants, le symptôme
  nest pas choisi par hasard (en rapport avec le
  conflit sous-jacent)
• Bénéfices primaires
• Bénéfices secondaires
• La  belle indifférence  par rapport à ces
  symptômes

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• Manifestations aiguës crises tétaniformes,
  pseudo-convulsives, à caractère spectaculaire
• Manifestations durables paralysies,
  contractures, mvts anormaux, tr sensoriels,
  mutisme, tr mnésiques
• Troubles de la conscience états seconds ou
  crépusculaires, amnésies, fugues
• Tjs éliminer une pathologie somatique!

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Traits de personnalité

• Fragilité
• Suggestibilité
• Régressif
• Dépendant de lentourage, des évènements et
  incidents récents
• Original, excessif, théâtral
• Séducteur, manipulateur
• Entourage familial instable, crédule, naïf,
  sans distance, hyperprotecteur

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Evolution

• Début de lâge adulte voire à ladolescence, pas
  chez lenfant
• Manifestations variables selon le sexe
• Facteurs défavorables 
• Mécanismes de défense du moi
• Réponse de lentourage  bénéfices secondaires
• Evolution spontanément favorable rare, personne
  utilisant leur personnalité pour réussir

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Complications 

• Extension du symptôme de conversion chronicisé
• Handicap chronique sur tout les plans  affectif,
  familial, professionnel, social
• Psy
• Apparition dautres symptômes névrotiques
  (phobiques, obsessionnel, hypochondriaque)
• Aggravation des traits de personnalité
  psychopathologiques, paranoïaques
• dépressions graves, TS,
• addictions
• Complications  iatrogène   médicales ou
  chirurgicales

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Principes thérapeutiques

• Examen clinique et paraclinique
• éliminer toute pathologie somatique et psychique
  avérée
• Éviter la surenchère des examens effets
  secondaires, confirment le sujet dans sa
  conversion
• Abord familial, séparation, voir isolement du
  sujet par l hospitalisation
• Abord individuel psychothérapeutique
• chimiothérapie type anxiolytique ou
  anti-obsessionnel

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Phobies
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Manifestations phobiques

• De  phobos   crainte soudaine, effroi, peur
  irréfléchie, irrationnelle dune situation ou
  dun objet ne présentant pas de caractère
  objectivement dangereux
• Peur disparaissant en dehors de lobjet ou de la
  situation
• Lenfant au développement cognitif suffisant est
  conscient du caractère excessif et irrationnel de
  sa peur
• Anxiété anticipatoire
• Stratégies défensives
• Objet contra-phobiques
• évitement

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• Notion développementale
• Eléments phobiques physiologiques peur du noir
  à 2, 3 ans, des gros animaux, des ogres à 3 ans
• Angoisses de séparation avec rituels du coucher
• Dysmorphophobie phobies du corps et de son
  apparence à ladolescence
• Pathologiques si se prolongent, intensité
  inhabituelle, souffrance morale, retentissement
  sur la vie quotidienne

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• Quatre formes cliniques 
• Phobies simples
• Phobies sociales
• Agoraphobies
• Phobie scolaire

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Phobies simples ou spécifiques

• 7-11 ans 3 à 9
• Peur dun objet ou dune situation nayant aucun
  caractère menaçant.
• Phobie danimal
• Phobie de phénomènes naturels (orage, eau)
• Phobie situationnelles (transport public, avion,
  ascenseur
• Phobie du sang
• Phobies du sang, familiales, troubles vagaux
  jusquà la syncope
• Apparition précoce dans lenfance, mais souvent
  découverte tardivement
• Associations à des troubles paniques
• Patient peu gêné dans sa vie quotidienne grâce
  aux conduites d évitement et de réassurance

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Agoraphobie

• Femme de 18 35 ans
• Def
• anxiété liée à des endroits ou des situations
  doù il est difficile de séchapper ou dans
  lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours
  en cas d attaque de panique
• Anxiété anticipatoire

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Phobies sociales

• Homme, début plus précoce que lagoraphobie 
  adolescence, jeune adulte
• 7-11 ans 1
• Phobies sociales partielles 
• Liées à des situations particulières (prendre la
  parole en public, peur de manger en public, peur
  décrire en public
• Phobies sociales généralisées  peur du regard
  des autres
• Anxiété anticipatoire
• Conduites dévitement conduisant à une
  restriction progressive de la vie sociale,
  retrait massif avec isolement
• Distorsions cognitives  perte de lestime de
  soi, crainte dêtre critiqué, jugé

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Phobie scolaire

• Epidémiologie
• A partir de 8-9 ans
• 3 pop
• Sex ratio 1
• Difficulté insurmontable daller à lécole
  pouvant présenter une cause durable et grave
  dabsentéisme
• Comorbidité
• angoisse de séparation,
• agoraphobie
• phobie sociale
• Complications
• dépression (isolement, repli social)
• Tr des conduites
• Position hystérique

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Prise en charge

• Psychothérapies cognitivo-comportementales
• Désensibilisation systématique  patient ne
  pouvant pas éviter la situation phobogène
• Désensibilisation  in vitro ,  in vivo ,
   flooding  Techniques dexposition progressive
  ou rapide à la situation phobogène  phobies
  simples, agoraphobies
• Restructurations cognitives (correction des
  systèmes de pensées erronés qui sous-entendent
  les phobies
• Techniques daffirmation de soi et damélioration
  des compétences sociales  /- thérapie cognitive
  centrée sur les distorsions cognitives inhérentes
  au tableau
• Psychothérapie dinspiration psychanalytique
• Chimiothérapies
• Traitement de fond  antidépresseurs type IRS
  (déroxat), AD tricycliques (tofranil) ?bloquant
  surtout phobies sociales partielles
• Traitement aigu  BZD, attention à laddiction

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TOC
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Epidémiologie

• Prévalence  1-2 de la pop (adolescents
  Adultes)
• 0,25 chez les moins de 15 ans
• Sex-ratio  1
• Age de début précoce
• 10 ans  10
• lt15 ans 20
• lt20ans  40
• Âge du Dg homme, 17 ans femme, 21 ans
• Première consultation 8/10 ans après le début des
  troubles
• Pas de catégorie socioprofessionnelle plus
  touchée, transculturel

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Trouble Obsessionnel Compulsif(1)

• Latin,  obsessio   siège, action dassiéger
• Obsession  pensée assiégée par des idées dont le
  patient va tenter de se défendre par des actions
• 3 types dobsessions
• Obsessions idéatives
• Obsessions phobiques
• Obsessions impulsives

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TOC (2)

• Obsessions idéatives (folie du doute)
  Ruminations obsédantes, incoercibles portant sur
  une idée, une image, un nom, un chiffre ou une
  pensée abstraite.
• Rituels de vérifications
• Obsessions phobiques Craintes obsédantes,
  assiégeant lesprit et concernant un objet ou une
  situation (même en dehors de leur présence
  contrairement à la phobie), Thème   maladies,
  microbes, saleté (folie du toucher)
• Défenses secondaires  compulsions de lavage ou
  de vérification
• Obsessions impulsives ( phobies dimpulsions)
  Crainte angoissante et assiégeante dêtre amené
  de façon irrésistible et contre sa volonté à
  réaliser un acte ridicule, répréhensible ou
  immoral
• Importante lutte anxieuse, grande culpabilité,
  mais passage à lacte exceptionnel

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TOC (3)

• Compulsions
• Actes répétitifs qui simposent au sujet et quil
  ne peut sempêcher daccomplir
• Lutte anxieuse (-) intense en partie soulagée par
  lacte, mais intense si lacte ne peut pas être
  effectué
• Rituels
• Formes plus élaborées, plus complexes dactes
  compulsifs, valeur quasi magique de lacte
  (annulation)
• Séquences dactes élémentaires, portant sur des
  actions quotidiennes, que le sujet soblige à
  effectuer 
• Rituels intériorisés  effectuer des calculs
  mentaux, arythmomanies
• Rituels extériorisés  lavage, habillage,
  rangements, vérifications

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Traits de personnalité

• Régression pulsionnelle au stade sadique-anal 
  (théorie Freudienne)
• Retenir ou offrir des matières
• traits
• Soucis déconomie (argent, sentiment)
• Parcimonieux, collectionneur, perfectionniste
• Soucis de lordre, horreur de la saleté, du
  gaspillage, de limparfait
• Autoritaire, obstiné, perfectionnisme, dévotion
  pour le travail/loisir
• Aspiration à la maîtrise de soi-même et des
  autres

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TOC (4)

• Développement
• Selon le niveau de dvpt reconnaît le caractère
  égodystonique des troubles honte, peut masquer
  les S.
• Lenfant plus jeune manifestations non spé
  dagitation, de colère, de repli, difficultés
  scolaires
• Rituels physiologiques
• Faire tomber des objets de manières répétitives,
  jeux dapparition et disparition
• Rituels de lapprentissage sphinctérien
• Rituel du coucher
• Critères pathologiques
• Apparition tardive, angoisse, mal-être si rituel
  incomplet, retentissement sur la vie de lenfant
  et de sa famille

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Prise en Charge

• Habitus
• Maintien de linsertion sociale
• Voyage, changement de cadre, pour éviter la
  ritualisation de toute la vie active
• Psychothérapies
• Analytique, de soutien
• Comportementales (rituels prépondérants)
• Exposition in vivo
• Prévention de la réponse (résister à la nécessité
  de ritualiser en présence du thérapeute
• Flooding
• Chimiothérapie
• AD type AD tricycliques, Sérotoninergiques
• Traitement adjuvants 
• Anxiété importante  anxiolytiques BZD
• Ruminations obsessionnelles très invalidantes 
  neuroleptiques

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Inhibition
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Inhibition

• Tr névrotique fréquent chez ladolescent
• Rarement motif de cs, sauf retentissement
  scolaire
• 3 secteurs potentiellement atteints
• Inhibition intellectuelle
• Inhibition à fantasmer
• Inhibition relationnelle

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• Inhibition intellectuelle
• Activité cognitive, bêtise névrotique
• Inhibition à fantasmer
• conformisme
• Inhibition relationnelle
• Timidité
• Apparition dans lenfance ou préadolescence, avec
  renforcement à ladolescence.

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Inhibition intellectuelleClinique

• Difficulté ressentie devant le travail scolaire
  ou universitaire
• Difficulté à être en rivalité, en compétition
  avec lun de ses parents ou dépasser le niveau
  scolaire quils avaient atteints.
• désinvestissement scolaire,
• désir de poursuivre ses étude
• Mais sentiment dincapacité
• Peut amener secondairement à un rejet des
  investissements intellectuels

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• Attention au réorientation scolaire trop hâtives
  (cf tests psychométriques)
• Possible association avec autres conduites
  névrotiques
• Type obsessionnel méticulosité de préparation
• Conduite phobique dévitement

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Inhibition à fantasmerClinique

• Difficulté à développer au sein de son
  fonctionnement psychique une aire de rêverie et
  de fantaisie
• A ladolescence cette aire permet lintégration
  dans le moi de ladolescent des pulsions
  libidinales et agressives, modulées par le
  surmoi, constructrices de lidentité.
• Ici, ces pulsions sont considérées comme trop
  dangereuses et destructrices
• Évacuation sur lextérieur par des passages à
  lacte ou
• Refoulement massif comportement conformiste
• Evolution
• Effondrements subits après longues périodes de
  normalité superficielles
• Maintien de relation de cette attitude
  conformiste avec maintien de relation de type
  infantile avec les images parentales

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Inhibition relationnelleClinique

• Inhibition portant sur les modalités
  relationnelles de ladolescent avec son
  environnement
• Timidité fréquente à cet âge, souvent vie
  fantasmatique riche sous-jacente
• Lado craint que ses fantaisies/fantasmes soient
  découverts ou devinés par lautre, stt lAutre,
  objet des pulsions
• Culpabilité/ honte associées
• Culpabilité
• Désirs sexuels ou agressifs dirigés vers une
  personne de lentourage
• Honte
• Craintes portant sur la personne même de
  ladolescent, vécu dysmorphophobiques
• Retentissement entrave à linsertion sociale

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Complications des névroses

• Troubles du comportement (opposition, agitation,
  instabilité)
• Troubles de ladaptation sociale (phobie
  scolaire)
• Troubles de lattention (troubles déficitaires de
  lattention)
• Syndrome dépressif
• Addictions, troubles des conduites
• Autres névroses
• Troubles de la personnalité

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Principes thérapeutiques des névroses de lenfant

• Prévention
• Le repérage précoce interventions chez le
  nourrisson et le jeune enfant
• Laccompagnement des parents environnement /
  interactions entre lenfant et ses parents.
• Principes et moyens thérapeutiques
• Pas de traitement purement symptomatique
  Aborder exclusivement les symptômes peut être la
  négation de la souffrance cachée de lenfant et
  peut compromettre lharmonie de sa personnalité.
• o Psychothérapies alliance thérapeutique avec
  les parents.
• individuelle ou familiale, analytique ou
  cognitivo -comportementale.
• o Prescriptions médicamenteuses
• jamais isolées.
• Réservées aux formes dangoisse intense
• durées courtes (ne dépassant pas quelques
  semaines).
• o Hospitalisation après avis spécialisé.
• une coupure du milieu habituel, une prise de
  distance, une évaluation desproblématiques et une
  réorganisation des relations intra-familiales.

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Principales caractéristiques cliniques des troubles anxieux simples chez lenfant Principales caractéristiques cliniques des troubles anxieux simples chez lenfant Principales caractéristiques cliniques des troubles anxieux simples chez lenfant Principales caractéristiques cliniques des troubles anxieux simples chez lenfant Principales caractéristiques cliniques des troubles anxieux simples chez lenfant Principales caractéristiques cliniques des troubles anxieux simples chez lenfant
Phobies Anxiété de séparation Tr anxieux généralisé Trouble panique Etat de stress post traumatique
Conditions de survenue Objets, situations ou évènements perçues comme effrayants Séparation des figures dattachement Lensemble de lenvironnement est perçu comme dangereux Peur de la récidive Stimuli internes Tout ce qui rappelle le trauma
Croyances associées de lenfant Craint une catastrophe si contact avec lobjet ou la situation phobogène Craint dêtre agressé ou que le proche le soit si séparés Craint de nombreux petits évènements insignifiants Craint que lattaque de panique nannonce une mort imminente Craint la répétition inéluctable de la situation traumatique
Affect Peur intense, colères quand objet phobogène présent ou anticipé Peur intense, colères avant, au moment ou après la séparation Angoisse quasi permanente avec des fluctuations en intensité Peur intense pendant les crises de paniques Fond anxieux permanent possible entre les crises Peur intense lors dexpériences de reviviscence Difficultés à accepter la tendresse Dépression
Conduites secondaires Evitement de lobjet Choix dun objet contraphobique Evitement de la séparation Refus scolaire Difficultés dendormissemt Difficultés dendormissemt Diminution des activités sociales Evitement des situations où foules et publics secondaire à une agoraphobie Difficultés dendormissemt Conduites à risque à ladolescence Tentatives de suicide
Conséquences sur lépanouissement personnel Isolement social en cas dagoraphobie Pauvreté des relations aux pairs Difficultés scolaires Pauvreté des relations aux pairs Difficultés scolaires Isolement social en cas dagoraphobie Isolement social en cas de trauma vécu seul Limitation des liens aux seules personnes impliquées dans le trauma quand collectif