Les troubles anxieux

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Les troubles anxieux

• Dr O.Sartre
• Cinquième secteur psychiatrie CHD G.Daumezon

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Les différents troubles

• Trouble panique avec ou sans agoraphobie
• Trouble anxieux généralisé
• Phobie sociale
• Trouble obsessionnel compulsif
• Phobie simple ou spécifique
• Etat de stress post traumatique

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Quelques interrogations

• Quelles sont les différences entre peur et
  anxiété, entre anxiété et angoisse ?
• Est il utile davoir peur ?
• Comment distinguer le normal et le pathologique ?

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quelques définitions
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La PEUR

• Une émotion
• Ressentie devant une situation précise et
  identifiable correspondant à un danger réel
• Correspond à une interprétation de la situation
  comme dangereuse
• Saccompagne dune activation de la réaction
  dalarme

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Une situation de catastrophe

• Vous êtes confronté à un individu qui vous menace
  avec un couteau
• Activation de la réaction dalarme

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La réaction dalarme

• Une émotion la peur
• Des modifications physiologiques accélération du
  débit cardiaque, du rythme respiratoire,
  contraction musculaire, vasoconstriction
  périphérique , sueurs, dilatation pupillaire,
  inhibition processus digestifs, bouche sèche

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• Des modifications cognitives  je vais me faire
  tuer, je vais lui casser la figure, je ne vais
  pas résister
• Des modifications comportementales
• -fuir
• -combattre
• -se figer la frayeur

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LANXIETE

• Émotion provoquée par lappréhension dévènements
  pénibles
• La menace est plus diffuse, plus lointaine et
  plus vague que la peur
• Lanxiété oriente lattention vers une menace ou
  un danger, et active le système nerveux
  sympathique pour préparer lorganisme à agir (
  fuite ou attaque)

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Anxieté Angoisse
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Peur et anxiété des émotions utiles

• Psychologie évolutionniste étude du psychisme de
  lhomme en fonction de la théorie de lévolution
• Les hommes préhistoriques qui éprouvaient de la
  peur et de lanxiété survivaient plus fréquemment
  que ceux qui ne les éprouvaient pas.

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Lanxiété devient parfois pathologique
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Lanxiété devient pathologique quand

• Elle est très fréquente
• Elle est très intense
• Elle survient à des moments inappropriés ( en
  voiture, dans la foule, sans raison, devant ses
  propres pensées)
• Et au moins une des deux caractéristiques
  suivantes souffrance importante ressentie par la
  personne ou retentissement important au niveau
  social, professionnel ou affectif

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Une grille danalyse pour la sémiologie de chaque
trouble

• -la situation
• -les émotions ressenties, dont les modifications
  physiologiques
• -les cognitions ou pensées
• -les comportements consécutifs à ces pensées et
  émotions

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Le trouble panique avec ou sans agoraphobie
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DEFINITION Lattaque de panique

• Période bien délimitée marquée par loccurrence
  soudaine dune appréhension intense, dune peur
  ou dune terreur souvent associées à des
  sensations de catastrophe imminente. Durant ces
  attaques de panique sont présents des symptômes
  tels que des sensations de souffle coupé, des
  palpitations , des douleurs ou des impressions
  détouffement et la peur de devenir fou ou de
  perdre le contrôle de soi.

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Critères DSM IV (1)

• Une période bien délimitée de crainte ou de
  malaise intense, dans laquelle au minimum quatre
  des symptômes suivants sont survenus de façon
  brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix
  minutes
• (1) palpitations, battements de cœur ou
  accélération du rythme cardiaque
• (2) transpiration
• (3) tremblements ou secousses musculaires
• (4) sensations de souffle coupé ou impression
  d'étouffement
• (5) sensation d'étranglement

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Critères DSM IV ()

• (6) douleur ou gêne thoracique
• (7) nausée ou gêne abdominale
• (8) sensation de vertige, d'instabilité, de tête
  vide ou impression d'évanouissement
• (9) déréalisation (sentiments d'irréalité) ou
  dépersonnalisation (être détaché de soi)
• (10) peur de perdre le contrôle de soi ou de
  devenir fou
• (11) peur de mourir
• (12) paresthésies (sensations d'engourdissement
  ou de picotements)
• (13) frissons ou bouffées de chaleur

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• Une attaque de panique peut être isolée (15 de
  la population sur la vie entière) ou sintégrer
  dans le cadre dun trouble mental à préciser

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Lagoraphobie

• Anxiété liée à des endroits ou des situations
  doù il serait difficile ou gênant de s échapper
  ou dans lesquels aucun secours ne serait
  disponible en cas dattaque de panique ou de
  symptômes à type de panique ( attaques de panique
  incomplètes)

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Critères DSM IV (1)

• A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des
  endroits ou des situations d'où il pourrait être
  difficile (ou gênant) de s'échapper ou dans
  lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours
  en cas d'Attaque de panique soit inattendue soit
  facilitée par des situations spécifiques ou bien
  en cas de symptômes à type de panique. Les peurs
  agoraphobiques regroupent typiquement un ensemble
  de situations caractéristiques incluant le fait
  de se trouver seul en dehors de son domicile
  d'être dans une foule ou dans une file d'attente
  sur un pont ou dans un autobus, un train ou une
  voiture.
• NB. Envisager le diagnostic de Phobie spécifique
  si l'évitement est limité à une ou seulement
  quelques situations spécifiques, ou celui de
  Phobie sociale si l'évitement est limité aux
  situations sociales.
• B. Les situations sont soit évitées (p. ex.
  restriction des voyages) soit subies avec une
  souffrance intense ou bien avec la crainte
  d'avoir une Attaque de panique ou des symptômes à
  type de panique ou bien nécessitent la présence
  d'un accompagnant.

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Critères DSM IV (2)

• C. L'anxiété ou l'évitement phobique n'est pas
  mieux expliqué par un autre trouble mental, tel
  une Phobie sociale (par ex. évitement limité aux
  situations sociales par peur d'être embarrassé),
  une Phobie spécifique (p. ex. évitement limité à
  une situation unique comme les ascenseurs), un
  Trouble obsessionnel compulsif (p. ex. évitement
  de la saleté chez quelqu'un ayant une obsession
  de la contamination), un État de stress
  post-traumatique (p. ex. évitement des stimulus
  associés à un facteur de stress sévère) ou un
  Trouble anxiété de séparation (évitement lié au
  départ du domicile ou à la séparation d'avec les
  membres de la famille).

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• L agoraphobie nest pas un diagnostic de trouble
  mental

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Trouble panique sans agoraphobie

• Le trouble panique sans agoraphobie est
  caractérisé par des attaques de panique
  récurrentes et inattendues à propos desquelles il
  existe une inquiétude persistante

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Le trouble panique sans agoraphobie critères
DSM IV

• A la fois (1) et (2)
• -(1) attaques de panique récurrentes et
  inattendues (v. p. 199)
• -(2) au moins une des attaques s'est accompagnée
  pendant un mois (ou plus) de l'un (ou plus) des
  symptômes suivants
• (a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques
  de panique
• (b) préoccupations à propos des implications
  possibles de l'attaque ou bien de ses
  conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir
  une crise cardiaque, devenir fou )
• (c) changement de comportement important en
  relation avec les attaques
• B. Absence d'Agoraphobie (v. p. 200)
• C Les Attaques de panique ne sont pas dues aux
  effets physiologiques directs dune substance (p.
  ex. une substance donnant

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• lieu à abus, un médicament) ou d'une affection
  médicale générale (p. ex. hyperthyroïdie).
• D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux
  expliquées par un autre trouble mental, tel une
  Phobie sociale (p. ex. survenant lors de
  l'exposition aux situations sociales redoutées),
  une Phobie spécifique (p. ex. lors de
  l'exposition à une situation phobogène
  spécifique), un Trouble obsessionnel-compulsif
  (p. ex. lors de l'exposition à la saleté chez
  quelqu'un ayant une obsession de la
  contamination), un État de stress
  post-traumatique (p. ex. en réponse à des
  stimulus associés à un facteur de stress sévère)
  ou à un Trouble anxiété de séparation (p. ex. en
  réponse au fait d'être éloigné du domicile ou des
  proches).

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Trouble panique avec agoraphobie

• Le trouble panique avec agoraphobie est
  caractérisé à la fois par les attaques de panique
  récurrentes et inattendues et par une agoraphobie

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Trouble panique avec agoraphobie critères DSM IV

• A. A la fois (l)et(2)
• (1) Attaques de panique récurrentes et
  inattendues
• (2) au moins une des attaques s'est accompagnée
  pendant un mois (ou plus) de l'un (ou plus) des
  symptômes suivants
• (a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques
  de panique
• (b) préoccupations à propos des implications
  possibles de l'attaque ou bien de ses
  conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir
  une crise cardiaque, devenir fou )
• (c) changement de comportement important en
  relation avec les attaques
• B. Présence d'Agoraphobie (voir p. 200).
• C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux
  effets physiologiques directs d'une substance
  (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un
  médicament) ou d'une affection médicale générale
  (p. ex. hyperthyroïdie).
• D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux
  expliquées par un autre trouble mental, tel une
  Phobie sociale (p. ex. survenant lors de
  l'exposition aux situations sociales redoutées),
  une Phobie spécifique (p. ex. lors de
  l'exposition à une situation pho-bogène
  spécifique), un Trouble obsessionnel-compulsif
  (p. ex. lors de l'exposition à la saleté chez
  quelqu'un ayant une obsession de la
  contamination), un État de stress
  post-traumatique (p. ex. en réponse à des
  stimulus associés à un facteur de stress sévère)
  ou à un Trouble anxiété de séparation (p. ex. en
  réponse au fait d'être éloigné du domicile ou des
  proches).

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Lagoraphobie sans antécédents de trouble panique

• Présence dune agoraphobie et de symptômes de
  type panique sans antécédents dattaque de
  panique inattendues

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Critères DSM IV

• A. Présence d'Agoraphobie liée à la peur de
  développer des symptômes de type panique (p. ex.
  vertiges ou diarrhée).
• B. N'a jamais satisfait aux critères du Trouble
  panique
• C.La perturbation n'est pas due aux effets
  physiologiques directs d'une substance (p. ex.
  une substance donnant lieu à abus, un médicament)
  ou d'une affection médicale générale (p. ex.
  hyerthyroïdie).
• D. Si une affection médicale générale associée
  est présente, la peur décrite dans le critère A
  est manifestement excessive par rapport à celle
  habituellement associée à cette affection.

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Données épidémiologiques

• AP prévalence à vie de 15
• Trouble panique 3,5
• Début moyen à 29 an
• TP prévalence égale chez hommes et femmes mais
  TPA 2.5 fois plus fréquents chez femme
• Délai de prise en charge 7 ans avec une
  multiplication des prises en charge somatique.
  Les paniqueurs fréquentent deux fois plus les
  urgences que la population générale

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Comorbidité

• On parle de comorbidité lorsque les critères
  diagnostics de plus dun trouble sont réunis.
• Comorbidités très fréquentes 70 des cas des
  personnes atteintes de TP
• Dépression (2/3 des cas dépression après ou en
  même temps que TP)
• Autre trouble anieux
• Usage nocif ou dépendance à des produits psycho
  actifs alcool, cannabis

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Facteurs prédisposants et de maintien

• Vulnérabilité biologique
• Facteurs environnementaux style déducation,
  facteurs de stress
• Facteurs de maintien
• -conditionnement interoceptif
• -mauvaise interprétation cognitive de stimuli
  corporels. Par exemple mon cœur vite donc je
  fais un infarctus
• -évitements multiples, de situations et de
  sensations

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Prise en charge lattaque de panique

• La prise en charge de lattaque de panique en
  urgence nécessite après avoir éliminé déventuels
  diagnostics différentiels somatiques par
  linterrogatoire, lexamen clinique voire
  quelques examens paracliniques simples ( ECG,
  Glycémie) à rassurer le patient en lui expliquant
  ce qui lui arrive et en insistant sur labsence
  de problème somatique début de psychoéducation
• Les thérapeutiques médicamenteuses sont à
  réserver à léchec de cette réassurance, en
  donnant per os une benzodiazépine daction rapide
  type ½ lexomil. Les voies intra veineuse ou intra
  musculaire sont déconseillées car il existe un
  risque de surmédicalisation ( factur de maintien
  des biais cognitifs) , et le délai daction nest
  pas plus rapide en intra musculaire comparé à la
  voie orale.

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Prise en chargedu trouble panique

• Thérapeutiques médicamenteuses
• -antidepresseurs type inhibiteurs de la
  recapture de la sérotonine deroxat, seropram,
  zoloft.
• -Les benzodiazépines ne sont pas un traitement
  au long cours du TP/A
• Thérapie cognitive et comportementales
• -restructuration cognitive, exposition aux
  stimuli intéroceptifs et aux situations évitées
  efficacité équivalente à moyen terme mais
  meilleure sur le long terme.

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La phobie sociale,ou trouble anxiété sociale

• La phobie sociale est caractérisée par une
  anxiété cliniquement significative provoquée par
  lexposition à un certain nombre de situations
  sociales ou de situations de performance,
  conduisant souvent à un comportement dévitement

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Critères DSM IV

• A. Une peur persistante et intense d'une ou
  plusieurs situations sociales ou bien de
  situations de performance durant lesquelles le
  sujet est en contact avec des gens non familiers
  ou bien peut être exposé à l'éventuelle
  observation attentive d'autrui. Le sujet craint
  d'agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de
  façon embarrassante ou humiliante. NB. Chez les
  enfants, on doit retrouver des éléments montrant
  la capacité d'avoir des relations sociales avec
  des gens familiers en rapport avec l'âge et
  l'anxiété doit survenir en présence d'autres
  enfants et pas uniquement dans les relations avec
  les adultes.
• B. L'exposition à la situation sociale redoutée
  provoque de façon quasi systématique une anxiété
  qui peut prendre la forme d'une Attaque de
  panique liée à la situation ou bien facilitée par
  la situation. NB. Chez les enfants, l'anxiété
  peut s'exprimer par des pleurs, des accès de
  colère, des réactions de figement ou de retrait
  dans les situations sociales impliquant des gens
  non familiers.

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• C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou
  irraisonné de la peur. NB. Chez l'enfant, ce
  caractère peut être absent.
• D. Les situations sociales ou de performance sont
  évitées ou vécues avec une anxiété et une
  détresse intenses.
• E. L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la
  souffrance dans la (les) situation (s) redoutée
  (s) sociale (s) ou de performance perturbent, de
  façon importante, les habitudes de l'individu,
  ses activités professionnelles (scolaires), ou
  bien ses activités sociales ou ses relations avec
  autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie
  s'accompagne d'un sentiment de souffrance
  important.
• F. Chez les individus de moins de 18 ans, la
  durée est d'au moins 6 mois.

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• G. La peur ou le comportement d'évitement n'est
  pas lié aux effets physiologiques directs d'une
  substance (p. ex. une substance donnant lieu à
  abus, un médicament) ni à une affection médicale
  générale et ne sont pas mieux expliqués par un
  autre trouble mental (p. ex. Trouble panique
  avec ou sans agoraphobie, Trouble anxiété de
  séparation, Peur d'une dysmorphie corporelle,
  Trouble envahissant du développement ou
  Personnalité schizoïde).
• H. Si une affection médicale générale ou un autre
  trouble mental est présent, la peur décrite en A
  est indépendante de ces troubles par exemple,
  le sujet ne redoute pas de bégayer, de trembler
  dans le cas d'une maladie de Parkinson ou de
  révéler un comportement alimentaire anormal dans
  l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou la
  Boulimie (Bulimia nervosa).
• Spécifier si
• NB. Type généralisé si les peurs concernent la
  plupart des situations sociales (p. ex. démarrer
  ou soutenir des conversations, participer à de
  petits groupes, avoir des rendez-vous, parler à
  des figures d'autorité, se rendre à des soirées).
  NB. Envisager également un diagnostic additionnel
  de Personnalité évitante

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Quelles sont les différences avec la timidité ou
lanxiété sociale normales ?

• Intensité de la souffrance émotionnelle
• Importance des évitements
• Répercussion sur la qualité de vie isolement
  affectif et social, difficultés à trouver et
  garder un emploi, faible épanouissement

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Les situations déclenchantes

• Les situations de performance passer une MSP
• Les situations dobservation manger ou écrire en
  présence des autres, marcher dans la rue
• Les situations daffirmation de soi refuser,
  faire ou recevoir un compliment
• Les situations de révélation de soi nouer un
  lien amical ou sentimental
• Les situations dinteraction superficielles
  échange de banalités

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Les émotions

• La peur hyper vigilance envers lenvironnement
  dans lattente de la survenue dun danger, comme
  une agression verbale à type de reproches ou de
  moqueries
• La honte conviction de navoir pu se conformer
  auxrègles et certitude de sen trouver de ce fait
  dévalorisé et diminué

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Les cognitions

• Dans toute circonstance sociale, le phobique est
  convaincu que lon va
• Lobserver attentivement
• Le juger négativement
• Le rejeter ou se moquer de lui

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Les comportements

• Évitements situationnels le patient évite les
  situaions sociales
• Évitements subtils confrontation partielle,
  comme ne pas regarder les gens, aller à une
  soirée mais ne pas parler

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comorbidités

• États dépressifs et autres troubles anxieux
•  auto thérapie  par consommation dalcool ou de
  cannabis avant de se confronter aux situations

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épidémiologie

• Timidité ( inhibition lors des premières fois)
  40 à 60 de la population générale
• Trac( anxiété de perforamce simple) 30 des
  gens
• Phobie sociale 4,7

47
Facteurs étiologiques le modèle bio psycho social

• Des prédispositions tempéramentales dorigine
  génétique ou précocement acquises provoquent une
  réactivité émotionnelle plus violente face aux
  personnes non familières par exemple
• Prédispositions aggravées ou allégées par des
  influences environnementales comme les modèles
  parentaux, les recommandations éducatives et les
  évènements de vie
• Les facteurs sociaux révèlent le trouble, comme
  le chômage par exemple

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Prise en charge

• Thérapies cognitives et comportementales avec
  principalement un travail progressif dexposition
  aux situations redoutées accompagné dune
  restructuration cognitive, de manière optimale en
  groupe.
• Antidépresseurs de type inhibiteurs de la
  recapture de la sérotonine, en association au
  moins avec un travail de psychoéducation visant à
  favoriser les expositions

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Trouble obsessionnel compulsif

• Le TOC est caractérisé par des obsessions
  (entraînant une anxiété ou une souffrance
  marquées) et/ou par des compulsions ( qui servent
  à neutraliser lanxiété.

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Critères DSM IV

• A. Existence soit d'obsessions soit de
  compulsions
• Obsessions définies par (1), (2), (3) et (4)
• (1) pensées, impulsions ou représentations
  récurrentes et persistantes qui, à certains
  moments de l'affection, sont ressenties comme
  intrusives et inappropriées et qui entraînent une
  anxiété ou une détresse importante.
• (2) les pensées, impulsions ou représentations ne
  sont pas simplement des préoccupations excessives
  concernant les problèmes de la vie réelle
• (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou
  réprimer ces pensées, impulsions ou
  représentations ou pour neutraliser celles-ci par
  d'autres pensées ou actions
• (4) Le sujet reconnaît que les pensées,
  impulsions ou représentations obsédantes
  proviennent de sa propre activité mentale (elles
  ne sont pas imposées de l'extérieur comme dans le
  cas des pensées imposées)

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Critères DSM IV (suite)

• Compulsions définies par (1) et (2)
• (1) comportements répétitifs (p. ex. lavage des
  mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p.
  ex. prier, compter, répéter des mots
  silencieusement) que le sujet se sent poussé à
  accomplir en réponse à une obsession ou selon
  certaines règles qui doivent être appliquées de
  manière inflexible
• (2) les comportements ou les actes mentaux sont
  destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment
  de détresse ou à empêcher un événement ou une
  situation redoutés cependant, ces comportements
  ou ces actes mentaux sont soit sans relation
  réaliste avec ce qu'ils se proposent de
  neutraliser ou de prévenir, soit manifestement
  excessifs

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Critères DSM IV (suite)

• B. A un moment durant l'évolution du trouble, le
  sujet a reconnu que les obsessions ou les
  compulsions étaient excessives ou irraisonnées.
  NB. Ceci ne s'applique pas aux enfants.
• C. Les obsessions ou compulsions sont à l'origine
  de sentiments marqués de détresse, d'une perte de
  temps considérable (prenant plus d'une heure par
  jour) ou interfèrent de façon significative avec
  les activités habituelles du sujet, son
  fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses
  activités ou relations sociales habituelles.

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Critères DSM IV (suite)

• D. Si un autre Trouble de l'Axe I est aussi
  présent, le thème des obsessions ou des
  compulsions n'est pas limité à ce dernier (p. ex.
  préoccupation liée à la nourriture quand il
  s'agit d'un Trouble des conduites alimentaires
  au fait de s'arracher les cheveux en cas de
  Trichotillomanie inquiétude concernant
  l'apparence en cas de Peur d'une dysmorphie
  corporelle préoccupation à propos de drogues
  quand il s'agit d'un Trouble lié à l'utilisation
  d'une substance crainte d'avoir une maladie
  sévère en cas d'Hypocondrie préoccupation à
  propos de besoins sexuels impulsifs ou de
  fantasmes en cas de Paraphilie ou ruminations
  de culpabilité quand il s'agit d'un Trouble
  dépressif majeur.
• E. La perturbation ne résulte pas des effets
  physiologiques directs d'une substance (p. ex.
  une substance donnant lieu à abus, un médicament)
  ni d'une affection médicale générale.
• Spécifier si
• Avec peu de prise de conscience si, la plupart
  du temps durant l'épisode actuel, le sujet ne
  reconnaît pas que les obsessions et les
  compulsions sont excessives ou irraisonnées.

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Quelques types de compulsions

• Les sujets laveurs
• -obsessions peur de la contamination, ou des
  microbes ou de la saleté.
• -compulsions Évitement de situations, lavage des
  mains, douche, changements de vêtements.
• Les vérificateurs
• -obsessions peur de faire une errreur, de créer
  un préjudice à quelquun ( jai peut être déplacé
  une bouche dégout et quel quun va tomber
  dedans)
• -compulsions multiples vérifications
• Les ruminateurs
• -obsessions pensées ou images obsédantes (
  pensées blasphématoires, obscènes ou insensées
  enlever ses habits en public, poignarder son
  voisin de table, images de violence sexuelle ou
  de nature répugnante, comme poignarder son bébé
• Compulsion rituels mentaux pour annuler les
  mauvaises pensées

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épidémiologie

• Prévalence vie entière 2 à 3
• Homme femme

56
comorbidité

• Association très fréquente à la dépression (57)

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Modèles explicatifs

• Cognitifs schéma de responsabilité excessive
  face aux pensées intrusives (les sujets pensent
  que leur pensée intrusive peut se réaliser )
• Biologiques implication des noyaux gris centraux
  et de la sérotonine

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Prise en charge

• Thérapies cognitives et comportementales, avec
  lexposition avec prévention de la réponse aux
  stimuli anxiogènes et restructuration cognitive
• IRS à forte dose