TROUBLES PSYCHIATRIQUES CHEZ LE SUJET AGE HORS DEMENCE

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TROUBLES PSYCHIATRIQUES CHEZ LE SUJET AGE HORS
DEMENCE
2
Très important EXISTE-IL des ATCD Psy ?
La notion de Délire Inaugural premier épisode
délirant après 60 ou 65 ans c. à d. ATCD Psy
0 Déterminant pour Dg, prise en charge,
Pronostic à court et lg terme ...
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DELIRE ET HALLUCINATIONS CHEZ LE SUJET AGE
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• Définition du délire
• Construction psychique déréelle entraînant une
  conviction inébranlable survenant dans une
  conscience claire
• Thèmes ?
• Mécanismes ?
• Interprétation un jugement faux porté sur une
  perception exacte
• Hallucination perception sans objet à percevoir
• Illusion perception déformée dun objet réel
• Imagination productions imaginaires
• Systématisé ?
• Délire systématisé en secteur ou en réseau
  (envahit tte la vie psychique)
• Délire non systématisé (flou, sans logique
  interne)
• Évolution ?
• aiguë ou chronique

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HALLUCINATIONS

•  Dans la tête ou dans les oreilles ?  
• Psychosensorielles (qui touchent les sens)
• auditives, visuelles, olfactives, gustatives,
  tactiles et cénésthésiques
• Psychiques  les voix intérieures 
• langage intérieur, télépathie, transmission de
  pensée, voix ou pensée imposées, qui nappartient
  pas au sujet, qui fait intrusion dans la vie du
  sujet

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SPECIFICITE DU SUJET AGE ?

• Le sujet âgé a une forte propension à délirer
• Le sujet âgé délire là où le sujet adulte ne
  délire pas
• Situations pathologiques (somatiques ou
  psychiatriques)
• Situations de vie difficile

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SPECIFICITE DU DELIRE DU SUJET AGE ?

• Thèmes persécution, spoliation, filiation ...
• Mécanismes Hallucinations, Interprétations,
  Illusions, Intuitions
• Tous les thèmes, tous les mécanismes sont
  possibles mais souvent
• Centré sur lui-même et son environnement (sa
  maison, ses voisins préjudice sur la propriété,
  la santé ou la réputation )
• Interprétatif

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POURQUOI ?

• Cause ?
• Fragilisation cérébrale liée au
  vieillissement...
• Affaiblissement de la barrière entre le réel et
  l imaginaire
• Facteur déclenchant, favorisant et/ou aggravant ?
• Le contexte socio-affectif
• Cercle viscieux isolement-méfiance-isolement

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LE PROBLEME ?

• Troubles psychotiques 10.1 de la pop. générale
  de SA de plus de 85 ans non déments
  (Crespo-Facorro 1999)
• Problème pour le clinicien ?
• Comprendre pour pouvoir Traiter

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QUELS SONT LES DIFFERENTS DIAGNOSTICS POSSIBLES ?
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1 LA DEPRESSION DU SUJET AGE
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LA DEPRESSION DU SUJET AGEÉPIDÉMIOLOGIE

• EN POPULATION GÉNÉRALE
• Episode Dépressif Majeur 2 à 3
• Etats dysphoriques 10 à 15
• EN MÉDECINE GÉNÉRALE
• Symptômes dépressifs 15 à 30 des sujets qui
  consultent en médecine générale
• EN STRUCTURES DE SOINS ET D'HÉBERGEMENT
• Episode Dépressif Majeur 12
• Symptômes dépressifs 40

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PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE

• Très grand âge (gt85 ou 90 ans)
• Sexe féminin
• Solitude et isolement
• Veuvage et deuil
• Perte d'autonomie, affaiblissement corporel
• Diminution des ressources
• Changement de domicile
• Certaines affections somatiques neurologiques
  (AVC, Parkinson, SEP, ) ou autres (cancer,
  maladies cardiaques, maladie endocriniennes,
  douleur chronique, )
• Médicaments dépressogènes (béta-bloquants,
  antihypertenseurs centraux, neuroleptiques,
  corticoides, ...)
• ..

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MALADIES ASSOCIEES A UN RISQUE AUGMENTE DE
DEPRESSION

• Maladies neurologiques
• maladies cérébro-vasculaires, maladie de
  Parkinson, tumeurs cérébrales, sclérose en
  plaques, épilepsie,
• Maladies cardiovasculaires
• infarctus du myocarde
• Maladies endocriniennes
• hypo/hyperthyroidie, hypo/hypercorticisme,
  hypo/hyperparathyroidie
• Cancers, maladies hématologiques
• Maladies chroniques invalidantes
• Douleur chronique

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MEDICAMENTS ASSOCIES A UN RISQUE AUGMENTE DE
DEPRESSION

• Corticoides, oestroprogestatifs
• Antihypertenseurs clonidine, béta-bloquants,
  inhibiteurs calciques, diurétiques
• Neuroleptiques, L-dopa,
• Digitaliques
• Cimétidine
• Indométacine
• Antituberculeux
• Chimiothérapie anticancéreuse

Il est parfois difficile de distinguer les rôles
respectifs des médicaments et des pathologies
pour lesquels ils sont prescrits
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ASPECTS PRONOSTIQUES

• Pronostic immédiat / Pronostic à plus long terme
• Facteurs pronostiques classiques (durée
  d évolution, mauvais état de santé, isolement
  affectif, manque de soutien social )
• Facteurs pronostiques plus spécifiques
• présence d éléments délirants
• présence d idées suicidaires
• antécédents dépressifs
• présence de troubles cognitifs

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• Fréquence des éléments délirants lors d une
  dépression en fonction de l age
• - de 40 ans 3
• 40 à 60 ans 7
• de 60 ans 32 ( Brodaty 1997)
• Plus fréquent dans dépression inaugurale (Barnett
  1984, Gournellis 2001)

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ASPECTS DIAGNOSTIQUES

• Tableaux cliniques classiques
• Tableaux cliniques atypiques
• plaintes somatiques
• altération des fonctions cognitives
• angoisse isolée (peur de sortir, de tomber )
• symptômes délirants (persécution, préjudice )
• tr.  caractériels  (hostilité, colère,
  agressivité )
• attitude d opposition ou de passivité, syndrome
  de glissement
• ...

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2 CAS PARTICULIER DEPRESSION DU SUJET DEMENT
20
INTERELATIONS DÉPRESSION/DÉMENCE (1)

• H1 La dépression est secondaire à la démence
• Dépression réactionnelle blessure narcissique,
  échec répétés, anxiété
• Dépression secondaire à latteinte cérébrale
  neurodégénérative et/ou vasculaire, dysrégulation
  de la neuromédiation

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INTERELATIONS DÉPRESSION/DÉMENCE (2)

• H2 La dépression fait le lit de la démence
• Situations cliniques fréquentes (Dep ? Dem) en
  quelques mois
• Etudes de cohorte évaluation de la dépression
  vers la démence très variable selon les études (3
  à 70 des cas !) plus fréquente sil existe des
  troubles cognitifs lors de lépisode dépressif.
• Mécanismes ?
• Sensibilité génétique commune,
• Mécanisme biologique commun,
• Hypothèses psychodynamiques

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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DÉMENCE/DÉPRESSION
INTÉRÊT DU TEST DE GROBER ET BUSCHKE

• Epreuve de mémorisation dune liste de mots en
  suscitant des stratégies d'encodage contrôlées,
  et en vérifiant la réalisation effective de ces
  stratégies (indiçage)
• Evaluation du rappel
• sans indiçage, puis
• avec indiçage (aide du patient en lui donnant
  lindice)
• En cas de trouble de la performance de la
  mémoire,
• la correction par lindiçage est en faveur dune
  dépression (trouble de la restitution), alors que
• labsence de correction par lindiçage est en
  faveur dun processus démentiel (trouble de
  lencodage)

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TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX DE LA DEPRESSION

• Psychothérapie de soutien
• Electroconvulsivothérapie (sismothérapie
  électrochocs )
• Luxthérapie et autres

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3 LES AUTRES FORMES CLINIQUES DE DEPRESSION
CHEZ LE SUJET AGE
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a - La dépression vasculaire
Les désordres cérébro-vasculaires sont à
lorigine de troubles de lhumeur.
26
(No Transcript)
27
Dépression vasculaire

• ? 60 ans
• ? Score clinique vasculaire
• ? Score radiologique lésionnel

Alexopoulos, 1997 Krishnan, 1997
28

• Ralentissement psycho-moteur
• Apathie
• Troubles cognitifs
• -
• Idée suicidaire
• Sentiment de culpabilité
• Symptômes psychotiques

29
3 points spécifiques
30

• ? Dépression résistante
• ? Traitement antidépresseur
• - Associations
• - Inhibiteur calcique (contrôler la TA)
• - Stimulation magnétique transcrânienne

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b- Les autres tableaux cliniques 1- La
dépression masquée 2- La dépression anxieuse 3-
Dépression et hypochondrie 4- La dépression
hostile 5- Dépression avec altération cognitive
anciennement appelée pseudo-démentielle 6-
La dépression avec symptômes psychotiques 7-
Syndrome de glissement
32
4 LA MALADIE MANIACO DEPRESSIVE (MMD)
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LES TROUBLES THYMIQUES
MIXTES

• MANIAQUES
• Humeur gaie
• Tachypsychiques
• Insomniaques
• Agités / Hyperactifs
• ...

• DEPRIMES
• Humeur triste
• Ralentis
• Insomniaques
• Anxieux
• Idées suicidaires
• ...

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5 LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE (PHC)
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• Début maladie 40/50 ans
• Femmes, susceptibles, méfiantes
• Très isolée mais bien intégrée (socio-prof)
• Hallucinations sensorielles
• auditives, cénesthésiques, olfactives
• Automatisme mental
• voix dans la tête, actes imposés, injures ...
• Persécution le complot, les voisins avec tr du
  comportement en rapport (appel police, fuite )

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6 LEPISODE PSYCHOTIQUE AIGU REACTIONNEL
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• Évènement de vie difficile
• /- récent, /- proche
• Délire construit, peu envahissant, adhésion
  parfois partielle, tjs proche de la réalité
• Un délire adaptatif la souffrance
  psychique s exprime sous forme de délire
•  la réalisation hallucinatoire du désir 
• Accès aux soins  par accident 

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7 LES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES DE LA PERSONNE
AGEE
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• Des troubles spécifiques
• État de Stress Post-Traumatique (ESPT)
• Des troubles non spécifiques
• Dépression
• Dépendance alcool
• Trouble de ladaptation
• Troubles du sommeil
• Dépendance pharmacologique
• Troubles cognitifs?

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CONCLUSION

• Les sujets âgés ont une forte propension à
  délirer une vraie spécificité de la psychiatrie
  du sujet âgé
• La question déterminante du délire inaugural
  ou non inaugural
• Importance de la dépression
• Valeur pronostique ?
• Pas d élément de gravité pour l épisode aigu
  (dépression, délires adaptatifs ... )
• mais gravité lié à l évolution (évolution des
  dépressions /- connue, mais aussi des délires ?)

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Pathologies des confins neuro-psycho-gériatriques
42
LE SYNDROME DE CHARLES BONNET
Le syndrome de Charles Bonnet doit son nom à un
philosophe suisse qui la décrit pour la première
fois en 1760. Il sagissait pour lui dune
auto-observation. Il est caractérisé par la
survenue dhallucinations visuelles élaborées
isolées chez des patients sans aucun antécédent
psychiatrique.
43
Teunisse en 1996 

• Patients en ophtalmologie
• Age moyen des patients atteints 75, 4 ans
• Étiologie de la baisse dacuité visuelle  pas
  spécifique
• Pas de patho psy (personnalité ?)
• Pas de troubles cognitif

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LE SYNDROME DEKBOM
Ce syndrome a été décrit initialement par Ekbom
en Suède sous le nom de  délire dermatozoïque .
Il est caractérisé par lapparition chez des
femmes dâge moyen, de plaintes de démangeaisons
avec la conviction dun parasitisme exogène qui
donnent lieu à la recherche de petites bêtes et à
la mise en œuvre de procédés de destruction.
45
LE SYNDROME DE DIOGENE
La dénomination de syndrome de Diogène vient
dune étude portant sur des patients de plus de
65 ans, admis à lhôpital pour une affection
somatique aiguë, et vivant dans un état dincurie
extrême.
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Caractéristiques communes du syndrome1 

• accumulation dobjets inutiles et de déchets
  (syllogomanie)
• complète négligence de soi
• absence de maladie psychiatrique (chez plus de la
  moitié des sujets)
• intelligence plutôt supérieure à la moyenne
• niveau déducation plutôt élevé

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Caractéristiques communes du syndrome2 

• isolement social, en général
• personnalité plutôt distante, méfiante,
  agressive labilité émotionnelle et tendance à
  déformer la réalité
• refus des aides proposées
• absence totale de sentiment de honte relative aux
  conditions de vie
• âge supérieur à 65 ans

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LE SYNDROME DE REGRESSION PSYCHOMOTRICE

• Des signes posturaux (rétropulsion)
• Des troubles de la marche (lenteur au démarrage
  et une marche à petit pas à petits pas, sans
  déroulement du pied au sol.. Ces difficultés sont
  majorées au demi-tour et à lapproche dun
  obstacle)
• Associés à des troubles neurologique et
  psychocomportementaux. (hypertonie qualifiée
  doppositionnelle)
• Lors dun déséquilibre  altération, voire
  disparition des réactions dadaptation posturale
  et des réactions de protection.

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EN PRATIQUE
. Apparition de troubles psychotiques chez
sujet âgé sans antécédent . Diagnostics à évoquer
-Confusion ? -Dépression ? -Démence ?
(DCL ?, MA ?) -Pathologie somatique ?
-Complication iatrogène ?
50
. En dehors de ces situations 3 PISTES
-1- PHC (mais plutôt entre 40 et 50 ans)
installation progressive, symptomatologie
caractéristique personnalité sensitive,
hallucinations, automatisme mental, syndrome
dinfluence, voisins persécuteurs, mais capacités
relationnelles préservées, aucun signe
dissociatif )
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• -2- Épisode Psychotique Aigu Réactionnel
• (EPAR) ?
• événement de vie difficile
• décompensation (adaptation ?)
• sensibilité cérébrale plus grande gt propension
  à
• 
  délirer
• déficit(s) sensoriel(s)
• niveau de vigilance
• rassurer

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• -3- Délire tardif de préjudice
• construit, concret, focalisé sur la vie du sujet
  
• âgé (corps santé, biens propriété, morale
  
• réputation)
• persécution, préjudice, jalousie
• imaginatif, interprétatif,
• parfois hallucinatoire
• pas de dissociation
• présence de symptômes dépressifs
• antécédents dépressifs
• aucun antécédent de psychose
• troubles du comportement
• psychopathologie intrusion

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• -Délire tardif de préjudice (suite)
• isolement social fréquent
• bas niveau socio-économique
• déficit sensoriel
• antécédents cardio-vasculaires
• sexe féminin
• célibataire, sans enfant
• événement de vie récent
• passé infantile douloureux
• composante anxieuse
• MMS souvent altéré
• trouble de ladaptation plus durable ?
• non reconnu assez tôt pour agir ?

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Regard psychopathologique

• Hypothèse face au vieillissement
  harmonieusement vécu grâce à des
  réinvestissements de bonne qualité, pourrait être
  opposé une hiérarchie de déstructuration
  progressive de lappareil psychique dont les
  principaux degrés seraient
• la dépression, correspondant à un défaut
  délaboration des pertes réelles ou vécues comme
  telles
• le délire, qui tenterait détablir des défenses
  contra-dépressives choisissant la voie de
  linadaptation du Moi à la réalité, mais avec des
  
• pulsions restant cohérentes, narcissiques ou
  libidinales, à la recherche dun objet
• la démence, enfin, véritable naufrage
  narcissique et objectal, conduisant à la
  partition du Moi, puis à sa désintégration.

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Regard psychopathologique
Événement Personnalité Passé
Vigilance Entourage Sujet âgé
Isolement Environnement
Fonctions sensorielles
Anxiété Dépression Délire (Moi
fragilisé) (Moi inadapté Altération
par rapport cognitive
à la réalité) Démence (partition du
Moi-anéantissement)
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EN PRATIQUE

• Rechercher un sens au délire
• Rechercher des signes de détérioration
• Rechercher une dépression sous-jacente
• Rechercher une pathologie somatique sous-jacente
• Assurer une prise en charge psychologique
• Réaliser un traitement psychotrope
• - antidépresseur le plus souvent
• - association avec antipsychotique possible
• - antipsychotique seul peu recommandé
• - suivre longtemps