Les troubles d

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Les troubles dépressifs et névrotiques sous
langle des thérapies comportementales et
cognitivesJulie LEDRICHPsychologue
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Introduction

• Plusieurs candidats à lexplication des troubles
  psychiques approches psychodynamiques, des
  traits de personnalité, comportementales et
  cognitives
• En France, deux principales formations à
  lapproche comportementale et cognitive (TCC)
  AFTCC et AFFORTHECC
• Indications des TCC troubles anxieux, trouble
  obsessionnel-compulsif, troubles dépressifs
  moyens, stress post-traumatique, relation de
  couple et problème sexuel, boulimie, toxicomanie
  et dépendance, réhabilitation psychiatrique
• Contre-indications paranoïa, dépression sévère

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Sommaire

• I Historique et courants dinfluence des TCC
• 1. Théories de lapprentissage
• 2. Modèles cognitifs
• II Principes des TCC
• 1. Stratégie dintervention
• 2. Déroulement des thérapies
• 3. Déroulement des séances
• III Application aux pathologies
• 1. Classification des maladies
• 2. La dépression
• 3. Les phobies
• 4. Le trouble obsessionnel-compulsif
• 5. Les autres champs dintervention des TCC
• Conclusion

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Historique et courants dinfluence

• 1. Les théories de lapprentissage
• Issues des études scientifiques du comportement
  ( behaviorisme)
• Stimulus (S) ? Réponse (R)
• Accent sur le comportement observable, rejet des
  activités mentales de la  boite noire 
• Le comportement est expliqué par lapprentissage
• Le mécanisme dapprentissage privilégié le
  conditionnement
• Conditionnement consiste à associer un stimulus
  et un renforcement (récompense ou punition)
• 2 types de conditionnement mis en évidence

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Historique et courants dinfluence les théories
de lapprentissage

• 1.1. Le conditionnement classique
• ?Mis en évidence par Pavlov (1849-1936) et repris
  par Watson (1878-1958)
• Objectif apprendre au chien à répondre au son
  par la salivation
• Situation expérimentale
• Son (S neutre) ? réaction dorientation
• Viande (S inconditionnel) ? salivation (R
  inconditionnelle)
• Son ? viande ? salivation
• Son (S conditionnel) ? salivation (R
  conditionnelle)

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Historique et courants dinfluence les théories
de lapprentissage

• Exemple avec lHomme (Watson Rayner)
• Objectif conditionner le petit Albert (9 mois)
  à avoir peur dun rat blanc
• Situation expérimentale
• Rat ? curiosité, sourire, approche
• Bruit violent ? peur, sursaut, fuite
• Rat ? bruit violent ? peur
• Rat ? peur
• Idée Pas besoin de recourir à la conscience et
  aux processus mentaux pour expliquer la peur
  infantile, lapprentissage suffit !

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Historique et courants dinfluence les théories
de lapprentissage

• 1.2. Le conditionnement opérant
• ?Mis en évidence par Skinner (1904-1990)
• ?Introduction dune action par sujet
• Situation expérimentale
• Stimulus choc électrique ?
• S ? R ? C (conséquences)
• Ici le renforcement vient après la réponse du
  sujet. Celui-ci doit donc accomplir une action.
• Notes Ici on parle de renforcement négatif (on
  renforce le comportement par le retrait du
  stimulus aversif)

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Historique et courants dinfluence les théories
de lapprentissage

• Autre exemple la boite de Skinner (1930)
• Situation expérimentale
• Ici, on parle de renforcement positif (augmenter
  le comportement par lobtention de nourriture)

Un animal dans une cage peut obtenir de la
nourriture (renforcement) en effectuant une
action (réponse) suite à un stimulus particulier
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Historique et courants dinfluence les théories
de lapprentissage

• Le conditionnement opérant (ou instrumental),
  cest donc lapprentissage dun comportement en
  fonction des conséquences qui en découlent. Selon
  Skinner, lindividu agit sur lenvironnement.
• Il distingue les renforcements positifs et
  négatifs
• Cependant le renforcement initial est toujours
  issu dun stimulus extérieur. Lindividu est
  modelé par lenvironnement.
• Dautres mécanismes dapprentissage identifiés,
  tels que limitation (Bandura, 1969)

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Historique et courants dinfluence les théories
de lapprentissage

• Approche behavioriste très controversée !
• On ne peut pas éluder la question de la
  construction de la connaissance (critique
  cognitiviste, Piaget)
• Lindividu est vu comme  objet  et non comme
   sujet , où est passé linconscient? On traite
  le symptôme, pas son origine (critique
  analytique)
• Bénéfices
• Mérite des études de lobservable (critère
  scientifique dobjectivité)
• Mise en évidence de mécanismes dapprentissage
  réels

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Historique et courants dinfluence

• 2. Les modèles cognitifs
• 2.1. Présentation générale
• Accent mis sur lintérieur de la  boite noire ,
  les processus du traitement de linformation
  (perception, organisation, mémorisation,
  interprétation)
• Stimulus ? schémas ? réponse
• ?Réouvre le champ des études sur les émotions,
  comme autre variable intermédiaire de S ? R
• Ellis (1962) thérapie rationnelle-émotive.
  Modifie les croyances irrationnelles de type
   should  et  must  responsables des névroses
  ( je dois être parfait )

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Historique et courants dinfluence les modèles
cognitifs

• Beck (1967) Modèle cognitif de la dépression,
  puis extension aux autres troubles
• Le trouble résulte dune altération du traitement
  de linformation
• Hiérarchisation des processus cognitifs
• Schémas (inconscient), stockent linformation
  organisée en réseau. Parmi eux schémas
  pathologiques
• Leur activation saccompagne de distorsions
  cognitives, derreurs logiques
• Ces distorsions favorisent les pensées
  automatiques, les monologues intérieurs
  (préconscient)

Quy a-t-il donc dans la boite noire??
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Historique et courants dinfluence les modèles
cognitifs

• 2.2. Hiérarchisation du fonctionnement mental
• Les schémas
• ?Construits hypothétiques, non palpables,
  contenant lensemble des informations sur le
  monde et soi-même
• ?Structurés par lexpérience stockés en mémoire
  à long terme

?schéma pathologique croyances
dysfonctionnelles, latentes et activables
(directement et indirectement) par des situations
stressantes
moto
Sirène
rue
police
voiture
Camion pompier
agression
rouge
ciel
bleu
voler
poule
vert
jaune
oiseau
poussin
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Historique et courants dinfluence les modèles
cognitifs

• ?Schémas sexpriment sous forme de postulats
  inconditionnels ( je dois être parfait ) ou
  conditionnels ( si je ne suis pas parfait, alors
  on ne maimera pas )
• ?Plusieurs schémas coexistent. Chaque pathologie
  (et chaque personne!) présente un schéma
  particulier. Donc la présence dun schéma
  pathologique latent rend vulnérable au
  développement dun trouble
• ?Il sactive au début du trouble et envahi la
  perception au fur et à mesure que létat
  sintensifie
• ?Comment se construisent et se maintiennent les
  schémas? Via deux opérations majeures
  assimilation et accommodation (Piaget, 1964)

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Historique et courants dinfluence les modèles
cognitifs

• Les erreurs logiques
• Inférence arbitraire tirer des conclusions
  erronées
• Abstraction sélective perception et
  mémorisation de détails spécifiques
• Surgénéralisation généraliser une situation
  dans le temps et lespace
• Maximalisation amplifier les incidences et la
  signification dun échec ou dun incident
• Minimalisation dévaluation des réussites ou
  dévénements positifs
• Personnalisation sattribuer la responsabilité
  dévénements négatifs

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Historique et courants dinfluence les modèles
cognitifs

• Pensées automatiques
• Pensées, monologues intérieurs dont le contenu
  est spécifique aux schémas et donc, à chaque
  pathologie
• Ex  rien de bon ne mattend dans le futur 
  pessimisme caractérisant la dépression
• Ces cognitions sont premières dans la
  symptomatologie
• Les autres symptômes (motivationnels, affectifs
  et comportementaux) en sont les conséquences
• Séquence
• Schéma ? distorsions cognitives ? pensées
  automatiques
• (perfection) (maximalisation) (ma vie
  est foutue)

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Principes des TCC

• 1. Stratégies dintervention
• ?Les TCC consistent en lintégration des données
  issues des théories de lapprentissage et des
  modèles cognitifs les réponses sont façonnées
  par le milieu, mais la personne peut agir sur ces
  relations et les modifier
• ?Le trouble, cest le comportement
• ?Lobjectif des TCC est dapprendre un nouveau
  comportement plus adapté
• ?Trois niveaux dinterventions les cognitions,
  les comportements et les émotions

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Principes des TCC

• 2. Déroulement des thérapies
• ?Nombre de séances suggéré (10-25 pour troubles
  anxieux et dépressifs 100 pour troubles de la
  personnalité)
• ?4 phases
• - Analyse fonctionnelle
• - Objectif de traitement, contrat (cible et
  moyens du traitement)
• - Mise en œuvre du traitement (intra et inter
  séance)
• - Evaluation des résultats
• ?Thérapies individuelle, de groupe, de couple ou
  familiale

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Principes des TCC

• 3. Déroulement des séances
• ?Début évaluation des tâches prescrites
  agenda de la séance
• ?Régulièrement résumé de la séance discuté
• ?Mobilisation des croyances irrationnelles
• ?Techniques de modification des croyances
  (comportementales, cognitives et émotionnelles)
• ?Vers la fin résumé discuté feedback par le
  patient prescription de tâches et agenda de la
  prochaine séance

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Application aux pathologies

• 1. Classification des maladies
• ?2 types de conception
• - catégorielle les troubles sont des
  catégories de symptômes que lon note comme
  présent ou absent. Profil de personnalité
• Ex DSM-IV, critères dinclusion et dexclusion.
  Pour le trouble dépressif majeur présence de 5
  symptômes sur neuf absence dépisodes maniaques
• Episode dépressif Episode maniaque

- 1 - 2 - 3
- 1 - 2 - 3
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Application aux pathologies classification des
maladies

• dimensionnelle continuité entre les
  personnalités normales et pathologiques. Il
  existe des traits de personnalité fondamentaux,
  sur lesquels se situent tous les individus
• Ex Big Five (Costa et McCrae, 1992)
  névrosisme, extraversion, ouverture, agréabilité
  et conscience. Dépression
• faible névrosisme fort
• faible extraversion fort

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Application aux pathologies classification des
maladies

• Deux grandes classifications des maladies
• La Classification Internationale des Maladies
  (CIM-10) par lOrganisation Mondiale de la Santé
  (OMS)
• Le Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) par
  lAssociation Américaine de Psychiatrie (APA)
• ?Classifications catégorielles. La prochaine
  révision du DSM-IV est prévue pour 2013.
• ?Idées à garder
• en tête

1. Les définitions des maladies bougent
2. Débat sur la frontière normal/pathologique

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Application aux pathologies

• 2. Le trouble dépressif

Humeur dépressive Diminution marquée de lintérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités Perte ou gain de poids significatif ou diminution ou augmentation de lappétit Insomnie ou hypersomnie (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur (6) Fatigue ou perte dénergie (7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inapproprié (qui peut être délirante) (8) Diminution de laptitude à penser ou à se concentrer ou indécision (9) Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires
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Application aux pathologies le trouble dépressif

• Modèle général
• Schémas autocritique, autoblâme, attentes
  présentes et futures négatives.
• Exemple de postulat  je dois tout le temps et
  toujours être aimé de tout le monde 
• Pensées automatiques triade cognitive (pensées
  négatives sur soi-même, le monde et le futur)
• Exemple de monologue intérieur  tu ne vaux
  rien, personne ne taime 

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Application aux pathologies le trouble dépressif

• Distorsions cognitives
• Ex. dabstraction sélective ne retenir dun
  exposé qui sest globalement bien passé, quune
  des interventions négatives dun membre du jury
• Ex. de surgénéralisation ne pas être retenu
  suite à un entretien dembauche et se dire que
  lon est incompétent
• Ex. de minimalisation réussir un examen et se
  dire que cest parce que le sujet était facile
• Ex. de personnalisation une mère dont lenfant
  a échouer à un examen et qui se dit que cest de
  sa faute

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Application aux pathologies le trouble dépressif

• Stratégies dintervention
• Lobjectif est de modifier les systèmes de
  croyance, dapprendre au patient à différencier
  la réalité de son interprétation en utilisant des
  techniques cognitives et comportementales
• Techniques cognitives
• Mettre à jour les pensées dépressogènes partir
  de situations avec émotions négatives (jeu de
  rôle, fiches denregistrement). Identification
  des thèmes récurrents et des postulats
  sous-jacents (flèche descendante)
• Modifier les postulats par un jeu de
  question/réponse (dialogue socratique) et en
  développant la prise de conscience et les
  raisonnements alternatifs (dans et en dehors de
  la séance)

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Application aux pathologies le trouble dépressif

• Techniques comportementales
• ?programme dactivité hors de la séance pour
  augmenter les activités de plaisir
• ?prescription de tâches destinées à tester ses
  postulats (éventuellement préparées par des jeux
  de rôle)
• Ex. Un patient norganise plus de soirées entre
  amis chez lui, puisqu  il loupe tout ce quil
  entreprend . La tâche peut donc être dinviter
  des amis et de leur demander à la fin sils ont
  passé une bonne soirée.

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Application aux pathologies

• 3. Les phobies
• ?3 types phobie spécifique, phobie sociale et
  agoraphobie, se caractérisant par
• - une peur persistante et intense déclenchée par
  des situations particulières (spécifique,
  sociale, ou desquelles la personne ne pense pas
  pouvoir séchapper)
• - ces situations sont soit évitées, soit vécues
  avec une immense détresse
• - cet évitement et lanxiété perturbent le
  fonctionnement sociale et professionnel de la
  personne (léger à sévère)

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Application aux pathologies les phobies

• Modèle général
• Schéma de danger, de menace impliquant des
  conséquences négatives. Sensibilité aux stimuli
  extéroceptifs et intéroceptifs interprétés comme
  danger.
• Thématique de lacceptation sociale ( être
  rejeté est la pire des choses qui pourrait
  marriver ), de la compétence ( je suis ce que
  jaccomplis ,  si je ne suis pas au sommet je
  ne suis personne ) et du contrôle ( si je
  laisse quelquun devenir trop intime, cette
  personne va essayer de me contrôler ,  je ne
  dois pas demander daide ).
• Pensées automatiques anticipation du danger
• Ex. je vais perdre le contrôle et devenir fou 
•  je pourrais rester coincer dans
  lascenseur 

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Application aux pathologies les phobies

• Distorsions cognitives magnification du danger
  et minimisation de la sécurité
• Ex. dabstraction sélective lors dune
  formation à la sécurité dans une entreprise, la
  personne ne perçoit et retient que le risque
  potentiel, ce qui confirme son schéma de danger
• Ex. de surgénéralisation  tout le monde se
  moque de moi 
• Ex. de personnalisation  ma fille tousse,
  cest de ma faute, je nai surement pas assez
  nettoyé son matelas 
• Conséquences évitement et conduite
  contra-phobiques de réassurance

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Application aux pathologies les phobies

• Stratégies dintervention
• Stratégies cognitives
• Identifier les pensées automatiques et les
  schémas (flèche descendante, fiche)
• Modifier ces pensées et les postulats. Ex. du
  dialogue socratique  est-il toujours bien vrai
  que ,  peut-on toujours dire cela? 
• Stratégies mixtes
• ?Affirmation de soi par jeu de rôle (apprendre à
  sopposer, à exprimer ses émotions, dans phobie
  sociale) modification des croyances et effet
  dhabituation et dextinction de langoisse

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Application aux pathologies les phobies

• Stratégies comportementales
• Méthodes de relaxation
• Méthodes dexposition aux stimuli anxiogènes
• ?Désensibilisation visant à dissocier le stimulus
  de son caractère anxiogène. Systématique (en
  imagination) ou in vivo. Associées à des
  techniques de relaxation
• ?Exposition graduée in vivo, sans relaxation
• ?Modeling de participation le thérapeute sert
  de modèle puis guide et encourage le patient dans
  cette tâche
• ?Confrontation (3/4h au moins) en imagination
  (flooding) ou en réalité (in vivo) à la situation
  anxiogène maximum, jusquà extinction de
  langoisse

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Application aux pathologies

• 4. Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
• Obsessions pensées, impulsions ou
  représentations récurrentes et persistantes
  ressenties comme intrusives et inappropriées,
  entrainant une anxiété ou une détresse
  importante. Efforts importants du sujet pour les
  réprimer, les ignorer ou les neutraliser par
  dautres pensées ou actions.
• Compulsions comportements répétitifs (laver,
  ordonner) ou actes mentaux (compter, prier)
  destinés à neutraliser les obsessions, diminuer
  la détresse ou empêcher une situation redoutée.
  Ces compulsions sont soit sans relation réaliste
  avec leur objectif, soit excessifs.

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Application aux pathologies Le trouble
obsessionnel-compulsif

• Modèle général
• Schéma de danger, avec des thématiques de
  culpabilité et de responsabilité  on doit
  toujours être vigilant par rapport aux dangers
  que lon peut soi-même provoquer, sinon lon est
  responsable 
• Stimuli internes, cognitifs, ce sont des
  pensées intrusives, les obsessions à caractère
  irrationnel et répugnant (tuer son enfant,
  sexhiber dans une église). Thèmes saleté,
  contamination, sacrilège, sexualité, peur dêtre
  responsable de la mort dautrui ou dune
  catastrophe.

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Application aux pathologies Le trouble
obsessionnel-compulsif

• Pensées automatiques se blâmer et se sentir
  responsable pour le tort fait aux autres ou à
  soi-même,  cest épouvantable dimaginer cela,
  je vais être responsable de 
• Compulsions
•  je dois me dire 10 fois "jaime mon enfant et
  ne lui veut aucun mal", pour éviter quil ait un
  accident 
•  je dois tout de suite me laver pour effacer
  cette pensée sexuelle 

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Application aux pathologies Le trouble
obsessionnel-compulsif
Stimuli obsession
Schéma
Pensées automatiques
Détresse
Compulsions
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Application aux pathologies Le trouble
obsessionnel-compulsif

• Stratégies dintervention elles portent sur les
  obsessions et sur les rituels
• Stratégies comportementales
• ?Méthodes dexposition en imagination et in vivo
  (45 min) pour entrainer une habituation à la
  pensée intrusive et diminuer lanxiété associée
• ?En parallèle, prévention de la réponse
  ritualisée le thérapeute aide le patient à
  résister au besoin de ritualiser
• ?Prescription de tâches à domicile (parfois avec
  le soutien de lentourage)

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Application aux pathologies Le trouble
obsessionnel-compulsif

• Stratégies cognitives
• Objectif prendre conscience du caractère
  irrationnel de la pensée automatique
• ?Relativiser la pensée intrusive dans son rapport
  aux conséquences (flèche descendante puis
  juxtaposition des 2 idées). Discuter les
  arguments pour et contre
• ?Réattribuer la responsabilité
• ?Discuter le rapport entre la pensée et le
  rituel, entre le rituel et les conséquences
• ?Développer des raisonnements alternatifs

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Application aux pathologies

• 5. Les autres champs dintervention des TCC
• ?Les troubles de la personnalité
• ?Les troubles psychotiques
• ?La dépendance (tabagique, alcoolique)
• ?Les troubles sexuels
• ?Le deuil pathologique
• ?Le stress post-traumatique
• ?

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Conclusion

• Ce quil faut retenir au sujet des TCC
• ?Thérapie intégrant des repères théoriques issus
  de modèles behavioristes expérimentaux et de
  modèles cognitifs
• ?Thérapie brève, avec estimation du nombre de
  séances
• ?Thérapie directive, lattitude du thérapeute est
  active et directive
• ?Les interventions thérapeutiques allient des
  stratégies comportementales et cognitives
• ?Laccent est mis sur un esprit de collaboration
  avec le patient, lui-même actif et responsabilisé

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Références bibliographiques

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  comportementales et cognitives, 4ème Ed. Paris
  Masson.
• Samuel-Lajeunesse, B., Mirabel-Sarron, C., Vera,
  L., Mehran, F., et al. (2004). Manuel de thérapie
  comportementale et cognitive, 2ème Ed. Paris
  Dunod.
• Mirabel-Sarron, C., Vera, L. (2004).
  Lentretien en thérapie comportementale et
  cognitive, 2ème Ed. Paris Dunod.
• Rusinek, S. (2006). Soigner les schémas de pensée
  une approche de la restructuration cognitive.
  Paris Dunod.