TROUBLES DE L

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TROUBLES DE LHUMEUR

• Épisode dépressif
• Épisode maniaque
• Troubles thymiques

2
Épisode dépressif

1. Sémiologie
2. Formes cliniques
3. Le risque suicidaire
4. Diagnostics différentiels
5. Évolution- Cadres nosographiques
6. Hypothèses étiologiques
7. Prise en charge

3
Épisode dépressif- sémiologie

• Humeur dépressive
• Tristesse intense et permanente, douleur morale
• Anesthésie affective
• Colère, irritabilité
• Anxiété
• Idées suicidaires

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Épisode dépressif- sémiologie

• Contenus négatifs de la pensée
• Vision négative de soi auto dévalorisation,
  culpabilité, sentiment dincapacité, dinutilité
• Vision négative des autres,du monde sentiment
  dêtre incompris, idée de négation du monde,
  isolement
• Vision négative de lavenir désespoir, idées
  dincurabilité, pessimisme

5
Épisode dépressif- sémiologie

• Perte de l élan vital
• Passivité, apathie, perte dénergie toute
  activité vécue comme inutile
• Apragmatisme perte de linitiative à laction
• Anhédonie incapacité à éprouver du plaisir
• Aboulie inhibition de la volonté, de la
  motivation
• Perte des intérêts

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Épisode dépressif- sémiologie

• Ralentissement psychomoteur
• Asthénie, fatigue, épuisement sensation de
  lourdeur, defforts incessants.
• Ralentissement moteur bradyphémie, bradykinésie,
  hypomimie/amimie, aprosodie, perte de lélan
  vital, isolement, inactivité, clinophilie,
  incurie
• Ralentissement psychique
• Bradypsychie, pauvreté du discours, monoidéisme,
  ruminations, indécision
• Perception dun ralentissement du temps
• Troubles de la mémoire, de la concentration

7
Épisode dépressif- sémiologie

• Retentissement somatique
• Sommeil insomnie dendormissement ou matinale
  précoce, ou hypersomnie
• Appétit anorexie, hyperphagie plus rare
• Sexualité perte de libido, impuissance,
  frigidité
• Végétatif douleurs, constipations, hypotension,
  palpitations, bouche sèche au 1er plan chez les
  pers. âgées.

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Épisode dépressif majeur (DSM IV)

• Au moins 5 symptômes, pendant au moins 2
  semaines, avec changement par rapport au
  fonctionnement antérieur, au moins 1 des 2 1ers
  humeur dépressive ou perte dintérêt, de plaisir.
• Humeur dépressive (tous les jours, toute la
  journée)
• Perte dintérêt, de plaisir (toutes activités,
  TLJ)
• Perte ou gain de poids ou diminution/augmentation
  de lappétit (TLJ)
• Insomnie ou hypersomnie (TLJ)
• Agitation ou RPM (TLJ, perçu par autres)
• Fatigue, perte dénergie (TLJ)
• Dévalorisation, culpabilité excessive et
  inappropriée(TLJ)
• Diminution de aptitude à penser, à se concentrer,
  indécision (TLJ)
• Pensées des mort , idées suicidaires, TS

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Épisode dépressif majeur (DSM IV)

• Ne répond pas aux critères dun état mixte
• Souffrance cliniquement significative ou
  altération du fonctionnement social
• Non induit par une substance toxique ou une
  affection médicale
• Non expliqués par un deuil (moins de 2 mois)

10
Épisode dépressif- formes cliniques

• Dépression stuporeuse
• Mélancolie délirante
• Dépression anxieuse
• Dépression atypique
• Dépression masquée

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Épisode dépressif- formes cliniques

• Dépression stuporeuse
• - Inhibition totale de lactivité motrice
• - Malade immobile, mutique, non réactif à
  lenvironnement, prostré
• - Visage inexpressif, ou figé dans une expression
  douloureuse (oméga mélancolique)
• ? Peut aller jusquà la catalepsie flexibilité
  cireuse, maintien des attitudes

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Épisode dépressif- formes cliniques

• Mélancolie
• Douleur morale intense, oméga mélancolique
• Idées dépressives intenses indignité,
  incurabilité, faute, punition, châtiment, honte,
  culpabilité, idées de ruine, autoaccusations
  impitoyables
• Idées suicidaires incessantes, seule solution
• Ralentissement psychomoteur max dans formes
  stuporeuses, parfois agitation dans formes
  anxieuses, parfois  souriante 
• Altération de létat général réveils précoces

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Épisode dépressif- formes cliniques

• Mélancolie délirante
• Délire congruent à lhumeur pauvre, imaginatif,
  intuitif, monothématique
• Thèmes
• culpabilité, honte universelle, punition divine,
  damnation éternelle, ensorcellement maléfique,
  métamorphose en animal repoussant
• ruine, néantisation  je nai plus de parents, de
  famille, de maison, dâme 
• Hypocondriaque souillure corporelle,
  contagiosité
• Syndrome de COTARD négation dorgane, damnation,
  néantisation

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Épisode dépressif- formes cliniques

• Dépression anxieuse anxiété au 1er plan,
  agitation au lieu du ralentissement, sentiment de
  danger imminent, risque suicidaire majeur.
• Dépression atypique
• ? sens français bizarrerie, idées délirantes
  floues, incohérentes, froideur DD avec
  schizophrénie
• ? sens anglo-saxon hyperphagie, hypersomnie,
  lourdeur
• Dépression masquée douleurs atypiques, fixes,
  persistantes sans support organique, impotence
  fonctionnelle disproportionnée surtout chez pers
  âgées.

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Épisode dépressif- Le risque suicidaire

• 90 de tentatives de suicide (TS) et 10 de
  suicides réussis
• 12 000 décès par suicide par an
• déprimés groupe à haut risque (35 suicides chez
  déprimés)
• Idées suicidaires (IS) à toujours rechercher
  chez les déprimés, malgré une réticence fréquente

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Épisode dépressif- Le risque suicidaire

• Idées suicidaires
• Évocation passive de la mort comme soulagement
• Idées passagères, que le sujet chasse
• IS actives, qui simposent comme seule solution
• Élaboration dun projet précis
• Conduites suicidaires peu ou pas conscience de
  leur désir de mort (mise en danger)

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Épisode dépressif- Le risque suicidaire

• Évaluation selon la biographie
• Atcds personnels de TS, surtout violentes
  (noyades, pendaisons, armes à feu,
  défenestration)
• Age TS fréquentes chez les jeunes, suicides
  réussis fréquents chez sujets âgés
• Sexe TS fréquentes chez femmes, suicides
  fréquents chez hommes
• Atcds familiaux de suicides
• Isolement socio-professionnel, rupture affective,
  milieu rural
• Atcds somatiques

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Épisode dépressif- Le risque suicidaire

• Évaluation selon la clinique
• Dépression risques mélancolie, idées
  délirantes, anxiété importante, douleur morale
  telle que la mort serait le seul soulagement,
  syndrome présuicidaire (repli, inhibition
  agressivité, IS prégnantes)
• Schizophrénie impulsivité bizarre et
  imprévisible, angoisse psychotique,
  hallucinations avec idées de mort, dépression
• Alcoolisme et toxicomanie effet désinhibiteur
  du toxique

19
Épisode dépressif- Le risque suicidaire

• Hypothèses étiologiques
• psychologique conjonction de pulsions
  agressives, du désir de mort, de culpabilité-
  cognition négatives
• Biologique dysfonctionnement sérotoninergique
  (baisse du 5HIAA cérébral) et activation de laxe
  hypothalamo-pituitaro-surrénalien (élévation du
  cortisol)

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Épisode dépressif- diagnostics différentiels

• Tristesse normale humeur triste suite à un
  événement, pas d autre symptôme (deuil
  pathologique au-delà de 2 mois)
• Trouble anxieux spectre proche, dépression comme
  complication
• Trouble de ladaptation dépression dintensité
  légère en réponse à un événement, résolutif en
  moins de 15 jours
• Démence troubles cognitifs chez pers âgées

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Épisode dépressif- cadres nosographiques

• Épisode dépressif majeur
• Trouble bipolaire
• Trouble unipolaire
• à caractère saisonnier
• à cycles rapides
• Trouble dysthymique
• Trouble cyclothymique
• Dépression secondaire
• À pathologie psychique
• À pathologie somatique

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Épisode dépressif- cadres nosographiques

• Épisode dépressif majeur (DSM)
• Épisode dépressif constitué selon DSM
• Doit durer plus de 15 jours
• Spécifications selon
• Niveau de sévérité
• Existence de symptômes psychotiques
• Existence de symptômes mélancoliques, ou
  stuporeux, anxieux
• Présence de signes atypiques (hyperphagie,
  hypersomnie ou étrangeté, dépersonnalisation,
  incohérence, délire flou)
• Modalités évolutives récurrences, intervalles
  libres, chronique, saisons, post partum

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Épisode dépressif- cadres nosographiques

• Trouble bipolaire notion de récurrence des
  troubles (manie, dépression), antécédent
  familiaux, type I, II, III
• Trouble unipolaire récurrence de dépressions,
  intervalles libres
• à caractère saisonnier rythmé par les saisons
• à cycles rapides plus de 4 épisodes par an
• Trouble dysthymique épisode dépressif de faible
  intensité, chronique, durant au moins 2 ans, avec
  moins de 2 mois deuthymie (dépressions
  chroniques, personnalités dépressives)
• Trouble cyclothymique instabilité de
  lhumeur, évolution chronique.

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Épisode dépressif- cadres nosographiques

• Dépression secondaire
• À une pathologie psychique
• Schizophrénie dysthymique, trouble schizoaffectif
• Post psychotique (DD avec les E II des
  neuroleptiques)
• État limite / troubles de personnalité
• Troubles névrotiques/ troubles anxieux
• Conduites addictives pendant intox, ou au
  sevrage- éthylisme secondaire à une dépression.

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Épisode dépressif- cadres nosographiques

• Dépression secondaire
• À pathologie somatique maladie chroniques, par
  poussées, ttt à vie, risque vital si récidives-
  signes dorganicité confusion
• Neurologique Parkinson, épilepsie, SEP, tumeur,
  AVC, traumatisme crânien
• Endocrinologie Cushing, Addison, hypothyroïdie,
  diabète
• Maladies générales lupus, cancers, hépatites
• Infectieuse tuberculose, syphilis, HIV
• A la consommation de médicaments ( corticoïdes,
  oestrogènes, interféron)

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Épisode dépressif- cadres nosographiques

• Dépression endogène étiologie génétique, faible
  impact des facteurs psychologiques, accès très
   biologique  (douleur morale intense,
  anesthésie affective, intensité max le matin)
• Dépression psychogène traumatisme affectif,
  sentiment dabandon, anxiété, max le soir
• ? Distinction ancienne, plutôt argument prédictif
  de lévolution vers des troubles récurrents de
  lhumeur.

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Épisode dépressif- cadres nosographiques

• Aux différents âges de la vie
• Chez lenfant baisse du rendement scolaire,
  irritabilité, isolement
• Chez ladolescent risques importants
  (toxicomanie, suicides, échec scolaire.
• Chez le sujet âgé agitation anxieuse, idées
  délirantes hypocondriaques, pseudo-démentiel,
  idées de ruine, dindignité, négation dorgane..
• Chez la femme
• Période de pré-ménopause
• Syndrome pré-menstruel
• Post partum baby-blues, psychose

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Épisode dépressif- Hypothèses étiologiques

• Hypothèses génétiques hérédité complexe,
  chromosomes 11, 18, 21
• Hypothèses biologiques dopamine, noradrénaline,
  sérotonine, baisse du cortisol
• Hypothèses psychodynamiques culpabilité et
  surmoi, narcissisme et idéal du moi, dimension
  agressive- identification à un parent exigeant et
  critique  tyran à lintérieur 
• Hypothèses sociologiques événement stressant
  perte deuil, séparation ou promotion
  prof,naissance
• Hypothèses cognitives cognitions négatives,
  anticipation négative, généralisation

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Épisode dépressif- prise en charge

• Hospitalisation quand ?
• Risque suicidaire
• Retentissement somatique important
• Accès mélancolique stuporeux, délirant ou agité
• Trouble psychotique associé
• Isolement affectif, contexte social précaire
• Si refus HDT
• Ambulatoire quand ?
• Bonne collaboration avec lentourage
• Assurance de la bonne observance
• Pas de signe de gravité
• Faire ordo de courte durée, consultations
  rapprochées

30
Épisode dépressif- prise en charge

• Bilan bio cause orga, retentissement, CI aux ttt
• Traitement médicamenteux
• Antidépresseur monothérapie, per os ou IV, délai
  daction 15-21j, ttt de 6 mois à 1 an
• risques virage maniaque, levée dinhibition
• Anxiolytiques surtout pour éviter le risque
  suicidaire (j7-15)- BZD (xanax) ou NLP (tercian)
• Hypnotiques rétablir le sommeil (imovane ou
  théralène)

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Épisode dépressif- prise en charge

• Surveillance
• Tolérance du ttt
• hypoTA conseils au lever, heptamyl ou praxinor
• Sécheresse de bouche hydratation, hygiène,
  sulfarlem
• Constipation forlax ou movicol
• Troubles de vue régresse à la baisse du ttt
• Tremblements beta-
• Évolution de la maladie
• Efficacité attendue vers J21, ttt prolongé pour
  éviter les rechutes
• Risque de PAA suicidaire et recrudescence
  anxieuse avant, surveillance
• Risque de virage maniaque, surveiller et arrêt
  des AD

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Épisode dépressif- prise en charge

• Différentes classes dantidépresseurs
• Tricycliques
• Éliminer les contre- indications TDR, TDC,
  ischémie, hypertrophie prostate, glaucome angle
  fermé
• Ex Anafranil, augmentation progressive?150 mg/j
• Sérotoninergiques peu de CI, meilleure
  tolérance.
• Ex Prozac, deroxat, zoloft, seropram
• Nouveaux efficacité des TC et tolérance des séro
• Ex Effexor 150 mg, augmentation progressive
• IMAO sélectifs, plus faciles à utiliser
• Ex Moclamine (150 mg3/j)
• Sédatifs et anxiolytiques dans les formes
  anxieuses
• Ex Athymil (30à 60mg/j), norset (15 à 30 mg/j)

33
Épisode dépressif- prise en charge

• Psychothérapie de soutien, psychodynamique ou
  cognitive
• Bonne relation thérapeutique, rassurer, informer
• Psychody interface passé-présent, effets sur la
  structure psychique, à long terme
• Cognitif bref, apprentissage, modifier les
  cognitions négatives, très participative
• Prophylaxie des rechutes de MMD

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Épisode dépressif- prise en charge

• Electrochocs ou ECT ou sismothérapie
• Indications
• - Mélancolie stuporeuse, délirante, agitée
• Anorexie ou insomnie totale
• Dépression pseudo-démentielle du s.âgé
• Dépression du post-partum
• Dépression résistante à 3 ttt bien conduits
• CI anesthésie, cardiaques, trouble coag, risques
  liés à lhyperpression intra-cranienne
• Modalités 2-3 séances/ S (8/12 en tout), à
  adapter à lévolution

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Épisode maniaque

• Sémiologie
• Formes cliniques
• Évolution- Cadres nosographiques
• Prise en charge

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Épisode maniaque- sémiologie

• Humeur
• - euphorie, ludique
• versatilité de lhumeur (rires aux larmes)
  souvent colère, irritabilité, agressivité? humeur
  chaotique, fluctuante
• hyperesthésie affective
• Moteur Agitation avec hypermimie, hyperactivité
  stérile, infatigable, augmentation dénergie?
  comportements inadaptés désinhibition,
  familiarité, dépenses inconsidérées, présentation
  débraillée
• Instinctuel insomnie sans fatigue, hyperphagie,
  alcool, sexualité débridée, S. végetatifs

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Épisode maniaque- sémiologie

• Psychique
• tachypsychie, fuite des idées, logorrhée,
  graphorrhée ( ça tourne trop vite dans la
  tête ), hypermnésie
• Distractibilité, coq à lâne
• Hypersyntonie hyperréactivitéhyperréceptivité
• Jeux de mots, associations par assonances, pensée
  désordonnée, diffluente, perte des facultés de
  synthèse
• Contenu de pensée
• Vision positive du moi surestimation, toute
  puissance, mégalomaniaque
• Vision positive du monde sentiment de communion
  avec le monde
• Vision positive de lavenir optimisme, projets
  irréalistes
• Trouble du jugement non conscience du trouble

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Épisode maniaque formes cliniques

• État mixte
• Intrication stable de symptômes maniaques et
  dépressifs (hyperactivité avec humeur dépressive)
• Alternance de symptômes maniaques et dépressifs,
  dun jour à lautre
• Hypomanie forme atténuée de manie, créativité,
  accroissement des performances, insomnie
• Manie délirante polymorphe, mécanisme intuitif
  et imaginatif, thèmes mégalomaniaques (mystique,
  filiation, amoureux), congruent à lhumeur

39
Épisode maniaque formes cliniques

• Manie atypique signes du registre
  schizophrénique associés
• Fureur maniaque agitation agressive et violente,
  risques mortels sans ttt
• Manie confuse désintérêt pour les repères
  temporo-spatiaux

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Épisode maniaque- Évolution- Cadres nosographiques

• Un épisode maniaque signe lentrée dans un
  trouble bipolaire type I, risque de récidive,
  rechercher atcds persofamiliaux
• Lhypomanie
• - Associée à dépressions type II
• Virage sous AD type III
• Hyperthymie état hypomaniaque permanent
• Secondaires
• toxiques alcool (ivresse/sevrage),
  amphétamines, LSD, médicaments (corticoïdes, L
  dopa, AD..)
• organique neuro (frontal AVC, tumeurs,
  démences)-endoc (Cushing, hyperthyroïdie,
  diabète..)
• Psychiatrique BDA, SCZ dysthymique, hystérie,
  psychopathe

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Épisode maniaque- Prise en charge

• Urgence psychiatrique
• Hospitalisation
• Si refus des soins HDT, si dangerosité HO
• Mesure de protection des biens sauvegarde de
  justice
• Bilan somatique recherche de cause orga,
  retentissement, CI du ttt

42
Épisode maniaque- Prise en charge

• traitement
• général réhydrater, arrêt des toxiques, repos au
  calme (chambre fermée), le moins de stimulations
  possibles
• Neuroleptiques incisifs et sédatifs en IM si
  agitation au début, puis per os -
  ex zyprexa 10 à 20 mg/j ou risperdal 4à6 mg/j
  tercian 50à 100 mg3/j
• Thymorégulateurs à la fois curatif de laccès et
  préventif des TBP
• BZD anxiolytique ex, Rivotril

43
Épisode maniaque- Prise en charge

• Surveillance
• Effets II température, TA, pouls, dyskinésies,
  transit, urines
• Efficacité sommeil bon repère, risques de
  mauvaise observance
• Évolution risques de virage dépressif, de
  rupture de ttt pour rechercher le bien être,
  conséquences sociales graves

44
Troubles thymiques

• Questions à se poser
• Cause organique, toxique ou psychiatrique ?
• Existent-ils des atcdts personnels de troubles
  thymiques? Quel ttt? Observance?
• Si oui, le mode évolutif est il périodique ou
  chronique ?

45
Troubles thymiques

• Évolution périodique maladie maniaco-dépressive
• Troubles bipolaires
• - Type I alternance dEDM et dépisodes
  maniaques ou mixtes avec intervalles libres (IL)
  asymptomatiques
• - Type II alternance dEDM et dépisodes
  hypomaniaques
• - Type III alternance dEDM et dépisodes
  (hypo) maniaques survenant sous AD (virages), ou
  EDM récurrents avec atcds familiaux de bipolarité
• Cycles rapides gt 4 épisodes par an
• Saisonnière D en automne/hiver, manie en
  printemps/été

46
Troubles thymiques

• Troubles unipolaires (dépressions récurrentes)
  EDM récurrents, sans atcdt de manie,
  dhypomanie, ni perso ni familiaux
• Évolution chronique troubles de lhumeur
  persistants
• Cyclothymie instabilité persistante de lhumeur,
  épisodes hypomaniaques et dépressifs mineurs,
  durant plus de 2 ans, avec moins de 2 mois dIL
• Dysthymie humeur dépressive toute la journée,
  pendant au moins 2 ans, plus de 1 jour sur 2
  (personnalité dépressive, dépression chronique)

47
Troubles thymiques

• Thymorégulateurs
• Indications
• 1. préventif
• 2è accès maniaque ou dépressif
• 1er accès M ou D, avec atcdts familiaux
• Pr certains 1er accès M isolé
• Schizophrénies dysthymiques
• 2. curatif accès maniaque
• Lithium téralithe 250 et LP 400
• Tégretol LP 200 ou LP 400 (200 à800 mg/j)
• Dépakine, dépakote, dépamide 300 (1à 4 cp/j)
• Nouveaux zyprexa, trileptal, lamictal
• ? buts allonger les IL, atténuer la gravité et
  la durée des rechutes
• Importance de léducation sommeil, alcool,
  toxiques, s. de rechute, ttt

48
Troubles thymiques

• Le lithium
• Formes téralithe 250 mg (1 cp3/j) et LP 400mg
  (1 à 3 cp, 1 prise le soir), adaptation par ½ cp
  en fonction de lithiémie
• précautions - sel régime normosodé, CI de
  médicaments (AINS, diurétiques..)
• Contraception
• Informer sur S de surdosage tremblements,
  céphalées, vomissements, soif, asthénie,
  vertiges
• Dosage réguliers
• E II digestifs, psy (sédation, émoussement),
  neuro, prise de poids, goitre thyroïdien/-
  hypoT, néphro (diabète insipide, sd néphrotique),
  acc cardiaques, hémato, cutané (acné, psoriasis)
• Bilan préNFS, VS- fn rénale, iono- glycémie,
  calcémie- protéinurie- T4, TSH- ECG- bHCG
• Suivi dosage le matin de J7, lithiémie entre 0.8
  et 1.2, toutes les S pdt 1er mois, puis ts les
  mois pdt 3 M, puis ts les 2M- TSH / 6 M