COMMENT DEPISTER LA DEPRESSION CHEZ LADOLESCENT

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COMMENT DEPISTER LA DEPRESSION CHEZ LADOLESCENT
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• Pr. Philippe DUVERGER
• 3ème Journée de Formation Médicale Continue
• Faculté de Médecine dAngers
• Le 8 Janvier 2009

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DEFINITION

• La DEPRESSION à LADOLESCENCE
• Maladie ? Ou Mal-être ?
• Moment de vie ? Ou Période dadolescence ?
• Pathologie avérée ? Ou Souffrance passagère ?
• ? Expression daffects sous plusieurs masques
• Tristesse et morosité Normalité
• Crise anxio-dépressive
• Épisode Dépressif Majeur (Dépression) Pathologie

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La Dépression

• Elle repose sur plusieurs facteurs
• Vulnérabilités neurobiologiques
• Rôle de lhérédité
• Aspects développementaux
• Facteurs environnementaux
• Mécanismes psychopathologiques.

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La Dépression

• Dun point de vue psychopathologique, qui dit
  dépression dit perte (réelle ou fantasmatique)
  dun objet (au sens psychologique) dont le deuil
  est (pour le moment) impossible.
• Et à ladolescence
• ? Perte dobjet au niveau du corps (de la
  relative quiétude infantile)
• ? Perte dobjet au niveau des parents
  (Détachement des objets oedipiens, des amours
  infantiles)
• ? Perte dobjet au niveau du groupe (Des idéaux,
  des aspirations culturelles - Groupe de pairs)
• ? Perte dobjet au niveau de Soi (Renoncement et
  choix / Bi-sexualité psychique).

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LAdolescence

• Problématiques psychodynamiques à ladolescence
• Identité / Identifications
• Sexualisation
• Perte et deuil
• Narcissisme
• Angoisse
• Séparation / Individuation
• Dépendance (affective) / Autonomie

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LAdolescence

• Avec surtout, une double remise en question
• Narcissique (Relation à soi, intimité, soi,
  fantasme)
• Relations dobjet (Ouverture sur le monde,
  relation aux autres, extimité, autre, réalité)
• ? Équilibre instable (qui pose la question du
  passage par lautre) entre
• Le familier (tout vu, tout compris, tout su) et
  létrange (angoisse, étrange, glauque,
   Jhallucine ! )
• Lexcitant et le frustrant
• Lagréable et lhostile, etc

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LAdolescence

• A cet équilibre (narcissico-objectal) instable,
  deux issues
• Le sabotage devant limpuissance, la perte de
  maîtrise et le vécu insupportable
  enfermement, fuite en avant, destructivité,
  rupture, lâchage ( Lâche-moi ! )
• ? Les 3 D Défi, Déni, Délit
• Ex. Aymeric, Barbara
• Une créativité pour se donner une valeur et
  cest le partage, linvention, la création, la
  rêverie Mais cest aléatoire !
• Ex. Marion

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Adolescence et dépression

• Ladolescence agit comme un révélateur et un
  interrogateur de la qualité des identifications
  et de façon plus générale des intériorisations.
• Si fragilité du monde interne
• ? Propension à la Dépressivité
• Porte dentrée à la Dépression ?

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Le diagnostic de dépression à ladolescence

• Est un diagnostic difficile
• Qui repose sur une double évaluation
• Descriptive sémiologique
• Compréhensive psychopathologique
• Qui comporte 2 risques
• Confusion entre tristesse et dépression
• Méconnaissance et banalisation donc sous
  estimation (y compris par le patient lui-même)
• Et avec un enjeu majeur le risque suicidaire
  

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Trois modalités dexpression des affects
dépressifs à ladolescence

• Trois masques cliniques différents
• ? Tristesse et morosité
• ? Crise anxio-dépressive
• ? Épisode Dépressif Majeur (Dépression)

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I - Tristesse et Morosité

•  Ambiance dépressive  marquée démergences
  affectives fréquentes avec
• Ennui ( Ça ne sert à rien ! )
• Manque dintérêt et anhédonie ( Jai pas envie
  ! )
• Passivité Attente vague de quelque chose et
  incapacité à tolérer cette attente ( Jsais
  pas ! )
• Moments de tristesse, de cafard ( Jen ai marre
  ! )
• Irritabilité ( ça ménerve ! )
• Et parfois des crises de larmes inopinées
• ? Un regard dévalorisant porté sur soi-même,
  qui vient colorer de déplaisir les
  représentations, les activités et les affects

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Tristesse et Morosité

• La tristesse est une expérience humaine maturante
  dune grande banalité surtout dans le milieu
  familial
• MAIS - Fluctuations
• - Influence du milieu extérieur
• - Énergie partiellement conservée
• - Qualité des relations amicales.
• A noter
• Des représentations dépressives et impulsions
  possibles.
• Le problème de la chronicité et de la répétition.

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La difficulté ?

• Faire la part des choses entre
• Crise dadolescence / Adolescent en crise ?
• Variation de la normale / Pathologie dépressive
  débutante ?
• Fragilité psychique / Processus pathologique ?
• Syndrome de  Menace dépressive  ?
• ? A évaluer cliniquement à plusieurs reprises
  
• Surtout si persistance des symptômes et
  interférence sur la vie scolaire et les loisirs.

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II - Crise anxio-dépressive

• Conjonction de pensées anxiogènes,
  envahissantes (peur de lavenir, de ne pas être à
  la hauteur, de craquer)
• Et de pensées tristes, voire dépressives.
• Avec
• Des somatisations fréquentes
• Des troubles du sommeil
• Une perte dappétit
• Deux remarques Il sagit de moments de
   crise , cest-à-dire de  panne de sens , de
  représentations.
• - Passage obligé à ladolescence Mais avec un
  risque potentiel de fixation pathologique.
• - Risque d  auto thérapie  (Alcool, drogues,
  Internet)

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III - Épisode dépressif majeur

• État quotidien et durable, depuis plus de 2
  semaines, avec
• Humeur dépressive, pessimisme, souffrance morale
  marquée
• Perte dintérêt et de plaisir
• Sentiment de dévalorisation, de faute,
  culpabilité
• Diminution de laptitude à penser ou à se
  concentrer
• Pensées sur la mort, récurrentes Idées
  suicidaires
• Ralentissement et inhibition psychomotrice
• Irritabilité, agressivité, agitation, hostilité,
  refus de contact
• Difficultés de concentration / Fuite, évitement
• Fatigue chronique
• Troubles du comportement alimentaire (anorexie ou
  boulimie)
• Troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie)

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Épisode dépressif majeur

• Changement par rapport à un état antérieur,
  constaté par ladolescent ET par lentourage.
• Ces symptômes induisent une souffrance
  cliniquement significative (verbalisée ou non)
  et/ou une altération de fonctionnement social,
  scolaire
• Les symptômes ne sont pas imputables aux effets
  physiologiques dune substance ou à une maladie.
• Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un
  deuil.

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Contrairement à ladulte

• La plainte dépressive verbalisée est
  exceptionnelle
• Et au contraire, lexpression clinique se
  caractérise par
• Refus de contact / Repli ( Laissez-moi
  tranquille ! )
• Déni ( Tout va bien ! )
• Peu de culpabilité plutôt sentiment
  dinfériorité et de dévalorisation ( Je ny
  arrive pas je ne pourrais jamais )
• Inhibition psychique / Sentiment dattente
• Plaintes somatiques floues / Somatisations
  (filles)
• Irritabilité / Hostilité
• Peu de ralentissement psychomoteur, ou qui passe
  inaperçu (car mis sur le compte dune inertie,
  dune paresse, dune indifférence)
• Voire impulsivité ? Risque de passages à
  lacte
• ? Fugues, vols, TS

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Épidémiologie

• Taux de prévalence
• Morosité Dépressivité 30 - 40
• Épisode dépressif majeur 5 -7 , avec 2 ? pour
  1 ?
• ? Sous évaluation du diagnostic de dépression
  chez ladolescent.
• Comorbidité et difficulté du diagnostic
• 50 à 70 des adolescents avec un EDM ont un
  trouble associé troubles anxieux, troubles du
  comportement, consommation de produits Parfois
  au devant de la scène
• ? Méconnaissance durable de la dépression chez
  ladolescent.

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Pour le diagnostic

• Le diagnostic est clinique, doù limportance de
  lentretien clinique avec ladolescent(e). Cela
  nécessite
• ? Un climat de confiance
• ? De lempathie
• ? Du temps
• ? Un dialogue avec
• Une exploration claire et
• Des questions ouvertes
• ? Sans les parents

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Remarques

• En pratique courante
• Pas déchelles (Recherche).
• Pas de tests psychométriques.
• Pas de scanner !
• La consultation 30 - 45 minutes.
• ? Si pas le temps Fixer un autre RDV

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Pour le diagnostic

• Explorer systématiquement
• 1 - Le symptôme - La plainte éventuelle
• 2 - Le contexte
• La famille
• La scolarité
• Les activités extra scolaires / Sociales
• 3 - Lintime
• Puberté / Sexualité
• La Santé psychique (le moral) et physique
  (acné)
• Le Sommeil et lAlimentation
• Lhygiène et les habitudes de vie
• Les consommations (Produits, Internet)

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Pour le diagnostic

• Et évaluer particulièrement
• Les répercussions scolaires (infléchissement des
  résultats, absentéisme)
• Les investissements et activités extrascolaires
  (arrêt)
• La qualité des relations familiales et des
  relations aux pairs, aux parents (isolement,
  repli)
• Les capacités délaboration et le vécu subjectif
• Les projections sur lavenir (projets)
• Les troubles comorbides
• Lidéation et les velléités suicidaires

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La consultation dévaluation

• Doit prendre en compte la double réalité
• Réalité externe (familiale, médicale, scolaire,
  corporelle) et
• Réalité interne (psychique)
• A parfois des effets thérapeutiques.
• Est parfois une première occasion pour le jeune
  de parler de son monde interne, de ses affects,
  de ses émotions, de ses pensées, ses rêves Sans
  être jugé ni être pris dans un relation
  dautorité
• Et doit sinscrire dans un projet et un cadre
  thérapeutique (prise en charge bifocale).
• Doit faire une place aux parents.

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Derrière la dépression, la question du suicide

• Bien repérer et distinguer
• Les idées suicidaires
• Les conduites suicidaires
• Les tentatives de suicide

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Idées suicidaires

• Différencier les pensées sur la mort (classiques)
  et les idées de suicide (problématiques)
• Élaboration mentale consciente dun désir de mort
  (actif ou passif) - Idées de se tuer
• Idées (parfois exprimées) de la manière dy
  parvenir Projet suicidaire.
• ? Importance si durables et intenses.

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Conduites suicidaires

• Conduites à risque qui témoignent dun désir de
  mort inconscient, dun jeu avec la mort.
• Ces conduites, tout comme certaines lésions ou
  attaques auto-infligées du corps
  (scarifications), non suicidaires, ne doivent pas
  être considérées comme des tentatives de suicide
• Appel à vivre, voire appel à laide qui sollicite
  une reconnaissance, qui doit interpeller
• Il y a toujours une souffrance psychique sous
  jacente.

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Tentatives de suicide (TS)

• Tout acte délibéré par lequel un individu met sa
  vie en jeu, consciemment, soit de manière
  objective, soit de manière symbolique et
  naboutissant pas à la mort.
• Conduite pathologique
• Rarement un désir de mort chez ladolescent !
  Mais un désir de vivre et de se sentir exister,
  autrement.
• Pose toujours le problème de lintentionnalité
  
• Place du passage à lacte et de limpulsivité.

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Passage à lacte et impulsivité

• Une tentative de  rupture 
• Une panne de sens
• Une recherche de temps
• Un  court circuit  de la pensée, de la vie
  mentale
• Une rupture avec un fonctionnement habituel ?
   Jai disjoncté ! Jai pété les plombs ! 
• Qui nest pas un choix
• Mais une manière den finir, avec quelque chose
• Le passage à lacte est du côté de langoisse. Il
  nest pas synonyme de pathologie psychiatrique

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Passage à lacte chez ladolescent

• Un moyen dexpression privilégié
• Une réponse à un sentiment dimpuissance
• Une traduction de lintensité de ses tensions
• Une conduite active / vécu de passivité
• Une tentative daffirmation de soi
• Une source dexpérience, souvent initiatique
• Un moyen de confrontation
• Un essai de séparation, dautonomisation
• Un  bricolage  inconscient

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Dépistage Signaux dalerte

• Les propos ou écrits
• Les comportements de retrait et de repli
• Les conduites agressives, violentes,
  destructrices
• Consommations répétées (Produits, Internet)
• Symptômes à expression somatique répétés
• Certains troubles neuropsychiques

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DANGER

• De la précocité dapparition des conduites à
  risque
• (Avant 15 ans)
• De lintensité des symptômes
• De leur atypicité
• De leur ampleur, de leur extension, de leur durée
• De la répétition (des passages à lacte)
• Du cumul des facteurs de risque
• Des explications linéaires et causaliste
• (Un train peut en cacher un autre)
• Enfin, le danger de minimiser

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Traitement de la dépression à ladolescence (1)

• Quel cadre ? Quels moyens ?
• Par le médecin généraliste ou le psychiatre ?
• Psychothérapies ou non ? Lesquelles ?
• Médicaments ? Antidépresseurs ?
• intervention sur lenvironnement ?
• Prise en charge des comorbidités ?
• Hospitalisation ? Où ?
• Sans oublier la Prévention

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Traitement de la dépression à ladolescence (2)

• Se préoccuper, avoir le souci de Et cest déjà
  soigner
• Commencer par décrire.  Prêter son psychisme ,
  pour relancer la pensée.
• Traduction et non interprétation  Écoute à
  haute voix 
• Retisser du lien Sans lâcher (contenir sans
  détenir)
• Temps et disponibilité
• Ladresse à un collègue psychiatre ne doit pas
  être vécu par ladolescent comme un lâchage.
• Le problème des urgences Rendez-vous
  téléphoniques (?)
• ? Le danger, cest quand il ny a plus de
  plaintes.

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Bibliographie

• AFSSAPS. Mise au point le bon usage des
  antidépresseurs chez lenfant et ladolescent.
  12 p. 2008.
• Alvin P, Marcelli D. Dépression de ladolescent.
  Médecine et santé de lAdolescent. Ed. Masson,
  2000, 17, 151-161.
• Catry C, Braconnier A, Marcelli D. Dépressions à
  ladolescence. EMC Psychiatrie/Pédopsychiatrie,
  37-214-A-10, 2007.
• Corcos M, Jeammet P. Les dépressions à
  ladolescence. Ed. Dunod, Paris, 2005.
• Marcelli D, Berthaut E. Dépression et tentatives
  de suicide à ladolescence. Ed. Masson, Paris,
  2001.
• Revol O, Desombre H. La dépression de
  ladolescent. Actualités en Psychiatrie de
  lEnfant et de lAdolescent. Médecine Sciences.
  Ed. Flammarion, Paris, 2001, 26, 262-276.