ANEMIES ET TRAITEMENT

1
ANEMIES ET TRAITEMENT
2
GENERALITES
3
Définition de l'anémie

• ANEMIE BAISSE DU TAUX D'HEMOGLOBINE
• lt 13 g/dL chez l'homme
• lt 12 g/dl chez la femme
• lt 14 g/dL chez le nouveau-né

4
Définition de l'anémie

• 1 homme, 28 ans 2 homme, 48 ans
• GR 3,9.1012/L GR 2,9.1012/L
• Hte 35 Hte 39
• Hb 11,5 g/dL Hb 13 g/dL
• VGM 89 fL VGM 135 fL
• CCHM 33 g/dL CCHM 33 g/dL
• 1 anémie normocytaire normochrome
• 2 macrocytose, pas d'anémie malgré le n de GR

5
Définition de l'anémie

• 3 nouveau-né 4 nouveau-né
• GR 3,44.1012/L GR 4,9.1012/L
• Hte 37,8 Hte 54
• Hb 12,5 g/dL Hb 19 g/dL
• VGM 110 fL VGM 110 fL
• CCHM 33 g/dL CCHM 35 g/dL
• 3 anémie normochrome, macrocytose physiologique
• 4 hémogramme normal pour l'âge

6
Définition de l'anémie

• l'anémie n'est définie
• ni par la baisse du nombre de globules rouges
• ni par la baisse de l'hématocrite
• car le VGM et la CCHM sont variables
• seul compte le taux d'hémoglobine

7
Définition de l'anémie

• Le taux d'hémoglobine ne reflète pas toujours le
  volume globulaire total
• car le volume plasmatique peut être
• augmenté hémodilution
• diminué hémoconcentration
• intérêt dans certains cas de la mesure de la
  masse sanguine

8
Définition de l'anémie
anémie vraie Hb diminuée
hémoconcentration
hémodilution Hb diminuée fausse anémie
normal
plasma
globules rouges
9
Définition de l'anémie

• principales circonstances où peut exister une
  hémodilution (fausse anémie)
• splénomégalie volumineuse
• grossesse
• certaines immunoglobulines monoclonales (IgM,
  IgA)
• circonstances où peut exister une
  hémoconcentration (anémie masquée)
• deshydratation
• diurétiques

10
Définition de l'anémie

• cas particulier anémie aiguë hémorragique
• perte simultanée de globules rouges et de plasma
• pas de diminution de lHb et de lHte dans les
  premières heures
• secondairement, augmentation du volume
  plasmatique baisse de lHb et de lHte
• hémogramme répétés dans les premières heures
  inutiles

11
Anémies signes cliniques

• 4 signes cliniques cardinaux
• pâleur
• asthénie
• tachycardie
• dyspnée d'effort

12
Anémies signes cliniques

• autres signes cliniques possibles
• polypnée
• oedèmes des membres inférieurs
• souffle systolique anorganique (de débit)
• signes dhypoxie cérébrale
• nourisson
• essoufflement lors de la têtée
• retard dacquisitions psychomotrices

13
Anémies signes cliniques

• la baisse du taux d'hémoglobine peut expliquer
  une recrudescence de douleurs coronariennes ou de
  douleurs d'artérite des membres inférieurs chez
  un sujet ayant une insuffisance circulatoire
  artérielle
• mode de révélation non exceptionnel

14
Anémies signes cliniques

• facteurs influençant la tolérance clinique d'une
  anémie
• sa sévérité
• sa vitesse de constitution
• l'âge (tolérance moins bonne notamment cardiaque
  et cérébrale chez les sujets âgés)
• facteurs influençant la révélation plus ou moins
  précoce d'une anémie
• l'activité physique révélation plus précoce
  chez le sujet jeune

15
Anémie aux urgences

• sil existe des signes de mauvaise tolérance
• état de choc (hémorragie active)
• douleur angineuse
• dyspnée importante
• ? faire en urgence
• - groupe sanguin Rh, RAI
• - réticulocytes
• - test de Coombs direct
• - folates, B12, ferritine
• - bilirubine T et NC, haptoglobine, LDH
• et transfuser en urgence

16
Anémie aux urgences

• si la tolérance est correcte réfléchir à la
  cause
• comment sont les réticulocytes?
• attention délai en cas dhémorragie ou
  dhémolyse aiguë
• anémie régénérative anémie non
  régénérative périphérique centrale

transfusion transfusion
possiblement inutile
éventuellement utile voire
dangereuse
17
Anémie non régénérative centrale quand
transfuser ?

• urgence si mauvaise tolérance clinique
• si bonne tolérance IL NY A PAS DURGENCE
• ? cela peut attendre quelques heures ? faire le
  bilan
• ? cela dépend de la cause et du terrain
• femme de 20 ans, 5g/dl, VGM 58 non
• femme de 80 ans, 5g/dl, VGM 58 attention
• femme de 80 ans, 5g/dl, VGM 130 attention
• la transfusion peut tuer anémie chronique
  sévère, patient âgé (adaptation
  cardiovasculaire à lanémie)

jamais plus de deux culots globulaires à la fois
dans ces situations, adapter le débit
18
CFU-E
la lignée érythroblastique
proérythroblaste (pro-EB)
EB. basophile
moelle
EB. basophile
érythropoiétine
EB. polychromatophile
EB acidophile (énucléation)
réticulocyte
24-48 H
24 à 48 H
sang
hématie
19
cellules souches
mécanismes des anémies
BFUE, CFU-E
mécanisme 1 aplasie, envahissement
proérythroblaste (pro-EB)
mécanisme 2 érythroblastopénie
EB. basophile
mécanisme 3 défaut de synthèse de lHb
EB. basophile
mécanisme 4 défaut de synthèse de lADN
EB. polychromatophile
mécanisme 5 dysérythropoièse
EB acidophile (énucléation)
mécanisme 6 raccourcissement de la durée de vie
des GR
réticulocyte
autres ins. rénale, ins. endocrinienne,
toxiques (alcool)
24-48 H
120 j
24 à 48 H
hémolyse physiologique
hématie
20
Démarche diagnostique initiale devant une anémie

• 3 situations en pratique
• l'anémie est microcytaire /- hypochrome et non
  régénérative
• l'anémie est régénérative
• l'anémie est normocytaire ou macrocytaire,
  normochrome, non régénérative

21
Démarche diagnostique initiale devant une anémie

• 1) l'anémie est microcytaire /- hypochrome et
  non régénérative
• il s'agit d'un défaut de synthèse de
  l'hémoglobine
• les réticulocytes sont normaux sauf traitement ou
  mécanisme associé
• l'examen à demander en premier est un bilan
  martial
• fer sérique CTF (ou transferrinémie), CS
• ou ferritinémie

22
cellules souches
anémie microcytaire
BFUE, CFU-E
mécanisme 1 aplasie, envahissement
proérythroblaste (pro-EB)
mécanisme 2 érythrobastopénie
EB. basophile
mécanisme 3 défaut de synthèse de lHb
EB. basophile
mécanisme 4 défaut de synthèse de lADN
EB. polychromatophile
mécanisme 5 dysérythropoièse
EB acidophile (énucléation)
mécanisme 6 raccourcissement de la durée de vie
des GR
réticulocyte
24-48 H
120 j
24 à 48 H
hémolyse physiologique
hématie
23
Démarche diagnostique initiale devant une anémie

• 2) l'anémie est régénérative
• il faut rechercher
• une hémorragie aiguë récente
• une hémolyse
• une anémie d'origine centrale en cours de
  réparation

24
cellules souches
anémie régénérative
BFUE, CFU-E
mécanisme 1 aplasie, envahissement
proérythroblaste (pro-EB)
mécanisme 2 érythrobastopénie
EB. basophile
mécanisme 3 défaut de synthèse de lHb
EB. basophile
mécanisme 4 défaut de synthèse de lADN
EB. polychromatophile
mécanisme 5 dysérythropoièse
EB acidophile (énucléation)
mécanisme 6 raccourcissement de la durée de vie
des GR
réticulocyte
24-48 H
120 j
24 à 48 H
hémolyse physiologique
hématie
25
Démarche diagnostique initiale devant une anémie

• 3) l'anémie est normocytaire ou macrocytaire,
  normochrome, non régénérative
• c'est la seule situation où il faut demander un
  myélogramme, mais seulement après avoir écarté un
  certain nombre de causes

26
cellules souches
anémie normo ou macrocytaire non régénérative
BFUE, CFU-E
mécanisme 1 aplasie, envahissement
proérythroblaste (pro-EB)
mécanisme 2 érythrobastopénie
EB. basophile
mécanisme 3 défaut de synthèse de lHb
EB. basophile
mécanisme 4 défaut de synthèse de lADN
EB. polychromatophile
mécanisme 5 dysérythropoièse
EB acidophile (énucléation)
mécanisme 6 raccourcissement de la durée de vie
des GR
réticulocyte
autres ins. rénale, ins. endocrinienne,
toxiques (alcooll)
24-48 H
120 j
24 à 48 H
hémolyse physiologique
hématie
27
Démarche diagnostique initiale devant une anémie

• Hb 7 g/dL VGM 105 fL CCHM 29 g/dL
• réticulocytes 40.109/L
• leucocytes, formule normaux
• plaquettes 175.109/L
• quel est le mécanisme de cette anémie?
• il est double
• défaut de synthèse de l'hémoglobine (hypochromie)
• défaut de synthèse de l'ADN (macrocytose)
• toujours raisonner en fonction des indices
  érythrocytaires et des réticulocytes

28
DIANOSTIC DES ANEMIES

• Hb lt 13 g/dL (homme) ou lt 12 g/dL (femme)
• anémie
• microcytaire régénérative normocytaire
  ou
• ? hypochrome normo ou
  macrocytaire macrocytaire
• non régénérative non régénérative
• fer transferrine éliminer
  causes évidentes
• ou
• ferritinémie
• myélogramme
• carence en fer hyperhémolyse
• anémie inflammatoire hémorragie aiguë récente
• trouble dutilisation réparation sous
  traitement
• du fer

29
ANEMIES MICROCYTAIRES
30
Métabolisme du ferlieu d'absorption digestive
duodénum
31
Le fer dans lorganisme
compartiments de stockage
1000 mg
hépatocytes
Hépatocytes
macrophages
10-25 mg/j
25-30 mg/jour
fer alimentaire
transferrine plasma
10
Plasma (4mg)
1-2 mg / jour
hématies (2500 mg)
1-2,5 mg/jour
autres tissus 300 mg
érythroblastes (20 mg)
32
Métabolisme du fer

• contenu de l'organisme en fer 4 à 5 g
• fer contenu dans les globules rouges 2,5 g
• fer des réserves 0,6 à 1,2 g
• apports alimentaires 10 à 25 mg/j
• coefficient d'absorption 10 à 20 (1-2,5 mg/j)
• pertes 1 mg/j (desquamation, sueurs, phanères,
  fèces)

1 litre de sang 0,5 g de fer
33
absorption intestinale du fer
villosité
erythroid regulator?
store regulator?
34
recyclage du fer héminique
Globules rouges
Hème oxygénase
Macrophage (rate, moelle, foie)
Fe(II)
Fe(II)
Ferroportine
Céruloplasmine
Fe(III)
Fe(III)-Tf
Apo-Tf
35
diagnostic des anémies microcytaires
anémie ou microcytose et/ou hypochromie
dosage fer transferrine CS ou ferritinémie
fer sérique N ou ?
fer sérique ? transferrine ? CS ?
ou ferritinémie ?
fer sérique ? transferrine N ou ? CS
? ou ferritinémie N ou ? syndrome inflammatoire

TROUBLE DUTILISATION DU FER
électrophorèse de lhémoglobine
CARENCE MARTIALE
ANEMIE INFLAMMATOIRE
36
ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES

• cause la plus fréquente
• chez la femme réglée saignement gynécologique
• chez l'homme et la femme non réglée saignement
  digestif
• chez le nourisson carence d'apport

37
ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES

• chez l'adulte, il s'agit presque toujours d'un
  saignement chronique
• 1- saignement gynécologique chez la femme réglée
• ménorragies "fonctionnelles"
• fibrome, cancer utérin, rétention placentaire
• importance de l'interrogatoire (abondance des
  règles) durée, intervalle? caillots? nombre de
  changes le jour, la nuit?
• rechercher une cause favorisante
• anomalie de l'hémostase (Willebrand )

38
ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES

• 2- saignement digestif chez l'homme et la femme
  non réglée
• haut
• ulcère gastrique ou duodénal, cancer, polype
  gastrique
• varices oesophagiennes
• hernie hiatale ulcère peptique
• bas
• cancer colique ou rectal, polype
• rectocolite hémorragique, angiodysplasies
• maladie de Rendu-Osler
• parasitose (angillulose, ankylostomiase)
• Toujours rechercher les causes du saignement

39
ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES

• 3- autre saignement chronique
• épistaxis
• hématurie chronique
• hémosidérose pulmonaire
• prises de sang répétées
• saignement volontaire (S. de Lasthénie de Ferjol)

40
ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES

• 4- si la recherche d'un saignement chronique est
  négative, penser à
• une carence d'apport (rare chez l'adulte en pays
  développés)
• une malabsorption faire une biopsie duodénale
  systématique lors de la fibroscopie
  oeso-gastro-duodénale pour rechercher une maladie
  coeliaque

41
ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES

• chez le nourisson
• un saignement chronique est très rarement en
• cause la carence d'apport est la règle
• causes favorisantes
• mesures préventives

42
ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES

• carence en fer et grossesse
• besoins accrus
• érythropoièse maternelle
• transfert de fer au fœtus
• saignement de la délivrance
• carence martiale fréquente, notamment en cas de
  grossesses répétées rapprochées
• prévention par traitement martial systématique
  pendant le troisième trimestre

43
ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES

• autres facteurs favorisants
• dons de sang répétés
• régime pauvre en viande
• polyglobulie primitive (besoins accrus)
• autre cause rare
• hémolyse intravasculaire chronique (PNH)
• (perte de fer par hémoglobinurie et
  hémosidérinurie)

44
TRAITEMENT DES CARENCES MARTIALES

• traitement de la cause
• sels de fer per os
• 100 à 200 mg de fer métal par jour
• 3 à 6 mois voire plus si la cause persiste
• arrêt quand réserves corrigées
• ferritinémie
• ou transferrinémie
• effets secondaires

45
TRAITEMENT DES CARENCES MARTIALES

• sels de fer par voie parentérale
• Venofer?
• dose test
• indications
• défaut dabsorption digestive du fer
• intolérance au traitement oral

46
ANEMIE INFLAMMATOIRE

• anémie des maladies chroniques
• maladies inflammatoires
• cancers
• très fréquente
• elle est normocytaire au début et ne devient
  microcytaire que si elle persiste

47
ANEMIE INFLAMMATOIRE

• le diagnostic implique la présence d'un syndrome
  inflammatoire biologique
• le traitement est celui de la cause
• le traitement martial est inutile et inefficace
  les réserves en fer sont normales ou augmentées

48
TROUBLES DUTILISATION DU FER

• anémie microcytaire ou microcytose isolée
• avec un fer sérique normal ou augmenté
• 1) défaut de synthèse de la globine
• thalassémies hétérozygotes
• 2) défaut de synthèse de la protoporphyrine
• anémies sidéroblastiques
• - saturnisme

49
TROUBLES DUTILISATION DU FER
anémie ou microcytose et/ou hypochromie
dosage fer transferrine CS ou ferritinémie
fer sérique N ou ? ou ferritinémie normale
TROUBLE DUTILISATION DU FER
électrophorèse de lhémoglobine
normale
HbA2 ?
?-thalassémie hétérozygote
?-thalassémie hétérozygote
défaut de synthèse de lhème anémie
sidéroblastique
50

• Remarque
• en cas de carence martiale, ne pas demander
  d'électrophorèse de l'hémoglobine car la carence
  peut masquer l'augmentation de l'HbA2 d'une
  bêta-thalassémie hétérozygote
• corriger la carence et ne demander
  l'électrophorèse de l'Hb que si une microcytose
  persiste

51
Anémies sidéroblastiquesclassification

• AS héréditaires
• exceptionnelles
• liées à lX mutation du gène de lALA
  synthétase (Xp11)
• ou autosomales dominantes ou récessives
• anémie microcytaire hypochrome, surcharge
  ferrique /- ataxie
• AS acquises
• myélodysplasies ARSI, normo ou macrocytaires
  
• réversibles
• ethylisme
• hypothermie
• médicaments (isoniazide, chloramphénicol,
  alkylants)
• saturnisme normocytaires ou microcytaires
• certaines porphyries
• carences en pyridoxine

52
saturnisme physiopathologie
succinyl-CoA glycine
saturnisme
ALA synthétase
acide d aminolévulinique
ALA deshydrase
déficits enzymatiques
porphobilinogène
porphyries héréditaires
-
uroporphyrinogène I
uroporphyrinogène III
coproporphyrinogène III
PLOMB
coproporphyrinogène oxydase
protoporphyrinogène IX
-
protoporphyrine IX
ferrochélatase
Fe
hème
53
Saturnisme physiopathologie1- Défaut de
synthèse de lhème

• inhibition de lALA-deshydrase
• ? taux dALA urinaires élevés
• inhibition de la ferro-chélatase
• ? taux de protoporphyrines III et IX augmentés
• défaut dincorporation du fer ? accumulation du
  fer dans les mitochondries des érythroblastes
• anémie sidéroblastique
• normocytaire ou discrètement microcytaire

54
Saturnisme physiopathologie 2- Hémolyse

• déficit érythrocytaire acquis en pyrimidine 5
  nucléotidase (enzymes éliminant des cellules des
  produits de dégradation de lARN)
• ponctuations basophiles intra-érythrocytaires
  (agrégats de ribosomes) inconstantes
• interactions avec la pompe à cations ATPase
• ? fragilisation de la membrane érythrocytaire
• hémolyse (20 des cas)

55
ANEMIES NORMOCYTAIRES ET MACROCYTAIRES NON
REGENERATIVES
56
CFU-E
proérythroblaste (pro-EB)
EB. basophile
moelle
EB. basophile
érythropoiétine
EB. polychromatophile
EB acidophile (énucléation)
réticulocyte
24-48 H
24 à 48 H
hématie
sang
la lignée érythroblastique
57
DIANOSTIC GENERAL DES ANEMIESRAPPEL

• Hb lt 13 g/dL (homme) ou lt 12 g/dL (femme)
• anémie
• microcytaire régénérative normocytaire
  ou
• ? hypochrome normo ou macrocytaire
  macrocytaire
• non régénérative non régénérative
• fer transferrine éliminer causes
  évidentes
• ou
• ferritinémie
• myélogramme
• carence en fer hyperhémolyse
• anémie inflammatoire hémorragie aiguë récente
• trouble dutilisation réparation
  sous traitement
• (thalassémies)

58
DIANOSTIC DES ANEMIES NORMOCYTAIRES NON
REGENERATIVES

• anémie normocytaire normochrome non régénérative
• neutrophiles et plaquettes normaux neutropénie
  et/ou thrombopénie
• éliminer
• insuffisance rénale
• syndrome inflammatoire
• hémodilution
• insuffisance endocrinienne
• si -
• MYELOGRAMME
• moelle envahie érythroblastopénie
  myélodysplasie moelle pauvre ou
  normale

59
DIANOSTIC DES ANEMIES MACROCYTAIRES NON
REGENERATIVES

• anémie macrocytaire normochrome non régénérative
• neutrophiles et plaquettes normaux
  neutropénie et/ou thrombopénie
• VGM lt 110 fL éliminer
• éliminer VGM gt 110 fL
  hypertension portale
• alcoolisme chronique si -
• insuffisance endocrinienne (TSH)
• si -
• MYELOGRAMME
• moelle envahie myélodysplasie
  mégaloblastose moelle pauvre ou normale
• biopsie médullaire

60
ANEMIES MEGALOBLASTIQUES
61
le myélogramme est-il toujours nécessaire?

• il permet seul
• daffirmer le diagnostic danémie mégaloblastique
• déliminer les autres hypothèses devant une
  anémie macrocytaire non régénérative /- une
  thrombopénie et une neutropénie
• myélodysplasie
• leucémie aiguë
• il donne une réponse en quelques heures alors que
  les dosages de folates et de vitamine B12
  demandent plusieurs jours
• on peut éventuellement ne pas le faire sil
  existe un contexte évident de carence en folates
  
• dénutrition
• malabsorption
• dans ce cas, doser les folates, traiter et voir
  la réponse au traitement

62
Anémie mégaloblastique

63
Anémie mégaloblastique

64
Anémie mégaloblastique

65
Hémolyse intramédullaire

• mécanisme avortement intramédullaire des
  érythroblastes
• signes biologiques dhémolyse
• haptoglobine diminuée
• hyperbilirubinémie non conjuguée (/- ictère)
• LDH augmentées (non spécifique)
• possible quelle que soit létiologie

66
Réserves en folates et en vitamine B12

• acide folique
• réserves faibles
• quelques semaines
• vitamine B12
• réserves importantes
• plusieurs années

67
Conséquences extra-hématologiques des carences en
folates et en vitamine B12

• défaut de synthèse de lADN
• touche tous les tissus en division rapide
• 3 lignées myéloïdes
• muqueuse digestive (glossite)
• muqueuse uro-génitale

68
Anémie mégaloblastique et troubles neurologiques

• syndrome neuro-anémique
• propre aux carences en vitamine B12
• sclérose combinée de la moelle épinière
• anomalies en général discrètes perte de la
  sensibilité profonde (diapason), paresthésies
  distales
• plus rarement, exagération des réflexes
  ostéo-tendineux aux membres inférieurs, syndrome
  pyramidal avec signe de Babinski, ataxie avec
  signe de Romberg
• imagerie IRM
• signes psychiques, fréquents, liés à la fois à
  l'anémie et à un défaut métabolique cérébral par
  carence en vitamine B12 amnésie, tendance
  dépressive et au maximum tableau confusionnel.

69
Causes des carences en folates

• carence d'apport
• dénutrition (difficultés alimentaires des sujets
  âgés )
• malabsorption, résection étendue du grêle
• alcoolisme chronique troubles de l'absorption
  et de l'utilisation des folates, souvent associé
  à une alimentation déséquilibrée
• augmentation des besoins
• grossesses répétées et rapprochées prévention
• anémies hémolytiques chroniques prévention
  
• dermatoses exfoliatrices
•  médicaments antifoliques
• sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim)
• méthotrexate, les hydantoïnes, la pyriméthamine
•  

70
causes des carences en vit B12

• antécédent chirurgical digestif
• gastrectomie totale, résection de l'iléon
  terminal, syndrome des anses borgnes
• la carence en vitamine B12 n'apparaît qu'après
  plusieurs années après le geste chirurgical en
  raison de l'importance des réserves prévention
  
• carence dapport
• très rare  régime végétalien strict pendant
  plusieurs années
• défaut dabsorption
• maladie de Biermer
• malabsorption (carence mixte)
• chez lenfant
• syndrome d'Imerslund (anomalie du récepteur
  iléal)
• troubles du métabolisme des bases pyrimidiques
  avec orotico-acidurie, troubles de la méthylation
  des folates, anomalies du transport de la
  vitamine B12.

71
Maladie de Biermer

• maladie auto-immune
• pathologies auto-immunes associées
• bilan auto-immun
• diagnostic
• anémie mégaloblastique
• carence en vitamine B12
• pas dautre cause retrouvée
• auto-anticorps
• anti-facteur intrinsèque
• anti-cellules pariétales gastriques
• autres
• fibroscopie gastrique
• le test de Shilling nest plus fait
• hyperhomocystéinémie

72
Traitement de la maladie de Biermer

• vitamine B12 intramusculaire
• hydroxocobalamine
• cyanocobalamine
• attaque
• 1000 microgrammes/jour x 6 jours
• crise réticulocytaire
• entretien à vie
• 1000 microgrammes tous les mois ou tous les 2
  mois
• traitement par fer systématique ou si hypochromie
• vitamine B12 per os