Traitement des pouss

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MALADIE COELIAQUE DE L ADULTE
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Definitions

• Classique
• entéropathie auto-immune induite par
  l ingestion de gluten chez des sujets
  génétiquement prédisposés, se traduisant par une
  atrophie villositaire du grêle régressive après
  exclusion alimentaire du gluten.
• Elargie
• lésions intestinales modérées, pré-atrophiques,
  à type d hyperlymphocytose intra-épithéliale, à
  la stricte condition dêtre régressives sous RSG
• entéropathie sensible au gluten

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Epidémiologie

• Prévalence des formes symptomatiques
• France (1974) 2 à 10 / 105 h
• Pays Bas 13 / 105 h
• Suède 95 / 105 h
• Norvège 148 / 105 h

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Epidémiologie

• Prévalence des formes symptomatiques
• France (1974) 2 à 10 / 105 h
• Pays Bas 13 / 105 h
• Suède 95 / 105 h
• Norvège 148 / 105 h
• Prévalence des formes silencieuses
• France 330 / 105 h
• Norvège 380 / 105 h
• Etats Unis 400 / 105 h

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Epidémiologie

• MCA symptomatique
• MCA silencieuse
• MCA latente

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Epidémiologie

• Sex ratio F / H 2
• âge au diagnostic
• pic de fréquence F 4e - 5e décennie
• H 5e - 6e décennie

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Génétique

• Prévalence de la MCA chez parents de 1er degré
  8 à 12
• jumeaux homozygotes concordance 70
• MCA liée au CMH gènes HLA de classe II DR 3
• DQ 2
• expression DQ dans la lamina propria
• DQ fixe de préférence un peptide de la gliadine
  et le présente aux lymphocytes T
• Mais l étude des génotypes HLA n est pas un
  test diagnostique

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Physiopathologie

• In vitro gliadine biopsies de MCA
  production d AEM
• antigène reconnu par AEM transglutaminase
• hypothèse
• - augmentation de la perméabilité intestinale
  (prédisposition)
• - passage de la gliadine dans la lamina propria
• - complexes gliadine-transglutaminase cellules
  HLA-DQ2 (DQ8)
• - lymphocytes CD4 cytokines activation des LIE

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Signes cliniquesmanifestations révélatrices

• Classique
• diarrhée
• stéatorrhée
• amaigrissement
• biopsies intestinales

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Signes cliniquesfréquence des symptômes

• diarrhée chronique 53 - 80
• asthénie 61 - 79
• amaigrissement 41 - 70
• distension abdominale 18 - 70
• douleurs abdominales 26 - 50
• constipation 3 - 33
• nausées / vomissements 18 - 32
• oedèmes 5 - 32
• retard de croissance 6 - 19

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Signes cliniquesmanifestations atypiques

• Liées à la malabsorption
• petite taille
• ostéopénie, douleurs osseuses
• fausses couches récidivantes
• stéatose hépatique
• douleurs abdominales récidivantes
• flatulence
• anémie ferriprive
• crampes, tétanie
• alopécie

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Signes cliniquesmanifestations atypiques

• Indépendantes de la malabsorption
• hypoplasie de l émail dentaire
• ataxie
• hypertransaminasémie inexpliquée
• aphtose buccale récidivante
• myasthénie
• psoriasis
• polyneuropathie

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Signes cliniquesformes paucisymptomatiques

• Anémie microcytaire fer
• macrocytaire folates
• normocytaire fer folates
• oedèmes protides
• tétanie vit D - calcium
• douleurs osseuses vit D - calcium
• hypertransaminasémie
• côlon irritable ?
• biopsies intestinales

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Diagnosticendoscopie et biopsies intestinales

• Aspect de la muqueuse duodénale
• raréfaction du plissement valvulaire
• aspect en mosaïque
• aspect en écaille
• aspect en fond d œil
• aspect normal
• Biopsies
• 4 à 6 biopsies sur 2e et 3e segments du duodénum
• ( ou - coloration bleu de méthylène)

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Diagnostichistopathologie

• Lésion caractéristique
• atrophie villositaire totale ou subtotale
• altérations épithéliales
• entérocytes aplatis, cuboïdes
• hyperlymphocytose intraépithéliale
• hypertrophie cryptique
• infiltration lymphoplasmocytaire de la lamina
  propria
• étendue variable du duodénum vers l iléon
• infiltration lymphocytaire gastrique ou colique
  (20-30 )

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Diagnostichistopathologie

• Formes latentes classification de Marsh
• type 0 pré-infiltratif
• normal mais LIE si charge en gluten
• type 1 infiltratif
• LIE
• type 2 infiltratif - hyperplasique
• LIE hypertrophie cryptique
• type 3 atrophique - hyperplasique
• MCA classique
• type 4 atrophique - hypoplasique

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Exocytose de lymphocytes au sein de lépithélium
de surface et des cryptes
18
Epithélium dystrophique avec exocytose de
lymphocytes
Epithélium duodénal normal
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Biopsie du patient
Duodénum normal
- Atrophie villositaire (V/Clt1) - Hypertrophie
des cryptes - Glandes régénératives
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Diagnosticmarqueurs sérologiques

• anticorps anti-endomysium
• anticorps antigliadine
• anticorps antiréticuline
• anticorps antitransglutaminase

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Diagnosticmarqueurs sérologiques

• sensibilité spécificité
• anti-endomysium 74 - 91 100
• antigliadine Ig A 52 - 93 90 - 100
• Ig G 59 - 81 79 - 84
• antiréticuline Ig A 47 - 91 90 - 100
• Ig G 44 100
• antitransglutaminase 90 - 95 80 - 90

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Diagnosticmarqueurs sérologiques

• sensibilité spécificité
• anti-endomysium 74 - 91 100
• antigliadine Ig A 52 - 93 90 - 100
• Ig G 59 - 81 79 - 84
• antiréticuline Ig A 47 - 91 90 - 100
• Ig G 44 100
• antitransglutaminase 90 - 95 80 - 90

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Manifestations extradigestives

• Pathogénie
• dérèglement du système immunitaire
• terrain génétique commun
• réactions antigéniques croisées avec muqueuse
  lésée
• peuvent être révélatrices
• peuvent être améliorées par RSG

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Manifestations extradigestivesatteintes
cutanéomuqueuses

• Dermatite herpétiforme (DH)
• 70 à 100 de MCA au cours de la DH
• parallélisme évolutif des lésions cutanées et
  intestinales
• incidence élevée des lymphomes
• vascularite cutanée nécrotique avec nodules
  hypodermiques
• hippocratisme digital (20 )
• aphtose buccale (sprue coeliaque)
• alopécie (1,2 )
• lichen plan
• pyoderma gangrenosum

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Manifestations extradigestivesendocrinopathies

• Diabète type 1
• prévalence du DID au cours de la MCA 5,4
  (1,5 PG)
• prévalence de la MCA au cours du DID 2,2 à 6,4
  
• Thyroïdite avec dysthyroïdie
• prévalence de la thyroïdite au cours de la MCA
  5,4 à 14
• prévalence de la MCA au cours de la thyroïdite
  5 à 6

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Manifestations extradigestivesatteintes
neurologiques

• Neuropathies centrales ou périphériques
• syndromes cérébelleux
• cordonaux postérieurs
• corticaux
• neuropathies périphériques
• ataxie
• épilepsie associée à calcifications
  intracérébrales
• syndromes psychiatriques

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Manifestations extradigestivesatteintes
ostéo-articulaires

• Oligo-arthrite inflammatoire
• grosses articulations
• rachis lombaire
• ostéopathie de la MCA
• ostéomalacie
• ostéoporose
• hyperparathyroïdisme secondaire

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Manifestations extradigestives

• Hépatobiliaires
• hépatite chronique, CBP, cholangite sclérosante
• hyposplénisme
• ou - cavitation ganglionnaire mésentérique
• atteinte bronchopulmonaire
• pneumopathies intersticielles
• maladies systémiques
• PR, Sjögren...

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Complications lésions malignes

• Lymphomes non hodgkiniens
• prévalence x 40 / PG
• lymphome T
• siège grêle 80
• jéjunum 60
• révélateur de la MCA dans 20 à 70 des cas
• transit baryté du grêle, entéroscopie

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Complications lésions malignes

• carcinomes épithéliaux des voies aérodigestives
  hautes
• adénocarcinomes du grêle
• adénocarcinomes du sein, du testicule

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Complications

• Duodéno-jéjuno-iléites ulcéreuses
• cause de résistance au RSG
• état pré-lymphomateux ?
• Sprue collagène
• sclérose collagène de la membrane basale
• cause de sprue réfractaire

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Evolution

• sous RSG
• réparation des lésions épithéliales en quelques
  jours
• régression des LIE en quelques semaines
• réparation de l AV en 6 mois à 1 an (incomplète
  50 )
• négativation des AEM et des AG en 6 mois à 1 an
• réintroduction du gluten
• lésions de la lamina propria et des entérocytes
  en quelques heures à quelques jours
• AV plus tardive

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Traitement

• Exclusion du gluten à vie
• - suppression des aliments contenant les 4
  céréales
• blé, orge, seigle, avoine
• - substitution par riz, maïs
• observance difficile
• amélioration clinique en quelques semaines
• diminution du risque de néoplasie et de lymphome

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Dépistage

• par recherche d anticorps AEM, AG, ATG
• dans populations à risque
• parents 1er degré de MCA
• diabète type 1
• thyroïdite
• maladies auto-immunes ?