Dizalti Girisimlerde Endovask

1
Dizalti Girisimlerde Endovasküler Teknikler

• Bora Peynircioglu
• Hacettepe Üniversitesi

2
Rutherford Siniflamasi

• Derece Kategori Klinik
• 0 0 Asemptomatik
• I 1 Hafif kladikasyo
• 2 Orta kladikasyo
• 3 Siddetli kladikasyo
• II 4 Istirahat agrisi
• III 5 Minör doku kaybi
• 6 Majör doku kaybi

3
TASC 2 Infrapopliteal Endovasküler Tedavi

• Amaç
• Ayagin kurtarilmasi (limb salvage)
• Rutherford 4-6 (iskemik agri ve ötesi)
• Intermitan kladikasyo için yapilan infrapopliteal
  girisim ??
• Yeterli kanit yok..
• endovasküler ve cerrahi sonuçlari karsilastiran
  data yok..

4
(No Transcript)
5
Dizalti Görüntüleme

• Non invaziv
• Time resolved-4D CE-MRI (instent XXX)
• Manzi M, Cester G, Palena LM et al (2011)
  Vascular imaging of the foot The first step
  toward endovascular recanalization. Radiographics
  3116231636
• DSAdan bile fazla pedal arteri tespit
  edebiliyor.
• Kreitner KF, Kunz RP, Herber S et al (2008) MR
  angiography of the pedal arteries with gadobenate
  dimeglumine, a contrast agent with increased
  relaxivity, and comparison with selective
  intraarterial DSA. J Magn Reson Imaging 277885
• Invaziv
• DSA (es zamanli girisim)

6
(No Transcript)
7
Diabet

• PAH riski x 3-4 kat
• PAH daha agresif
• Major amputasyon orani x 510 kat yüksek
• Tipik diyabetik infrapopliteal runoff
• uzun, çok seviyeli 3 damar hastalik.
• Graziani L, Silvestro A, Bertone V et al (2007)
  Vascular involvement in diabetic subjects with
  ischemic foot ulcer a new morphologic
  categorization of disease severity. Eur J Vasc
  Endovasc Surg 33453460

8
(No Transcript)
9
Tedavi Öncesi Planlama 1

• Inflow degerlendirmesi
• Aorta, ilyak, femoral ve popliteal arterler.
• Inflow problemi varsa öncelikli hedef!
• Hedef lezyonun detaylari
• Nerede baslayip nerede bitiyor
• Kalsikasyonlar, darlik/oklüzyon
• Outflow degerlendirmesi
• distal ayak dolasimi

10
Tedavi Öncesi Planlama 2

• Akses
• Aksillar, Brakiyal, Femoral, Popliteal, Pedal
• Hedef damar ?
• Ayak/Bilek 6 farkli anatomik bölge3 damar
• Retrospektif tecrübe!
• Malzeme ?
• Tel, Balon, Stent,
• Aterektomi, Re-entry cihazlari?

11
Akses Kontralateral yaklasim

• Ilyak ve ana femoral lezyonlara girisim
• Distal tibial lezyonlara erisim zor
• Uzun kilavuz kilif/kateter/balon/stent vs.
• 180 derece açigtgtmanipülasyon zor!
• Obez hastalarda tercih edilebilir.

12
Akses Ipsilateral antegrad yaklasim

• Dizaltina direkt, en kolay akses
• Daha az radyasyon!!
• 4F akses PTA için çogunlukla yeterli.
• Kasik komplikasyonlari inflow u azaltabilir.
• Ilyak damarlari görmek mümkün degil!
• Obez hastalarda zor.
• Gerekirse önce retrograd sonra antegrada dönüs

13
Antegrad vs Retrograd giris
14
Antegrad giris
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17

• Alternatif Akses
• Popliteal antegrad
• Pedal retrograd

18
Lezyonun geçilmesi ??!

• Ince 014 veya 018 teller
• Uzun tikaniklikta 035 hidrofilik tel
• Sonra 4F hidrofilik kateter ile ince tele dönüs!
• En sik teknik basarisizlik nedeni burasi!
• Ek akses düsünülebilir!
• Intraluminal geçis tercih edilmeli!
• Acabaa..

19
(No Transcript)
20
Subintimal geçis!
21
Zorlu oklüzyonlar
22
Kronik total oklüzyonda ileri teknikler

• Hidrofilik telin arkasi ile geçis!!
• Dual akses ile ThroughThrough tel
• Çift balon teknigi
• Yardimci geçis cihazlari
• Excimer laser system (Spectranetics)
• Crosser device (Bard) (US enerjisi)
• Kittycat catheter (Avinger) (matkap)
• Ocelot catheter (Avinger) (OCT görüntüsü)
• TruePath device (Boston Scientific)(matkap)
• FrontRunner device (Cordis) (microdissector,
  forceps gibi)

23
Lezyon Tedavisi!!

• Uzun balonlar (21 cme kadar)
• Siki darliklarda kisa/yüksek basinçli balonlar
• Balon süresi en az 30sn gtgtgt3dkya kadar.
• Stent ilk tercih degil..
• Primer stentleme için yeterli data yok!
• SFA daki süreç

24
Yavas ve Uzun süreli balon sisirmek!!

• Koronerlerde
• Daha az major diseksiyon
• Daha az rezidü stenoz
• gt180 saniye PTA ?!
• Shear stres (makaslama gerilimi) faktörüne bagli
  damar duvar hasarini azaltiyor ama restenoz
  oraninda avantaj az.

Circulation, 1994, Vol 89, 1118-1125 Am J
Cardiol. 1996 May 1577(12)1062-6 Am Heart J.
1998 Apr135(4)709-13 J Vasc Interv Radiol
2002, 13355-359 J Vasc Interv Radiol 2002
Apr13(4)361-9
25
SONRA
ÖNCE
26
Dizalti balon kateterleri

• 035 sistemler (5F)
• ucuz ama kaba
• 018 sistemler (3-3,5 F) daha pahali
• Iyi destekli
• Geçis profili düsük
• OTW sistem gtboya verilebilir!!
• 014 sistemler (2-3 F) çok pahali
• Genellikle monorail (koronerden modifiye)
• Yeni OTW sistemler

27
014 telmonorail balon yerine 018 tel (014)OTW
balon
28
014 OTW Balon
29
Anjiyoplasti Paradoksu

• Diyabetik hastalarda lezyonlarin yayginligina ve
  ileri evre darliklara ragmen balon anjiyoplasti
  ile çok iyi erken cevap almak mümkün.
• Uzun dönem sonuçlari tartismali olmakla birlikte,
  bu hastalarda bacagi kurtarmak için uzun
  kalsifiye tibial oklüzyonlarda bile balon
  anjiyoplasti denenebilir.

30
Infrapopliteal PTA Uzun dönem sonuçlar

• Long-term results after balloon angioplasty of
  the crural artery.
•  Rofo. 2007 Aug179(8)811-7.
• Rutherford 4-6 olan 112 hasta 121 bacak
• Komplikasyon orani 2.7
• ABI oranlari 0.6 dan 0.9 a çikmis 92
• PTA sonrasi en azindan 1 damar runoffu elde
  edilen hastalarda daha iyi ayak kurtarma orani
  mevcut..
• Ancak komorbidite bu hasta grubunda uzun takibe
  izin vermiyor.

31
Infrapopliteal anjiyoplasti

• Teknik basari 90
• Klinik basari 70
• Ayak kurtarma 80-90.
• Zeller T et al. New techniques for endovascular
  treatment of peripheral artery disease with focus
  on chronic critical limb ischemia.
• Vasa. 2009 Feb38(1)3-12.

32
Infrapopliteal PTA Komplikasyonlari

• Komplikasyon orani 2.417
• Genelde tedavi edilebilen minör problemler
• Emboli
• Hematom
• Fistül
• Rüptür
• Kompartman sendromu
• Basarisiz anjiyoplasti cerrahi bypassa engel
  degil

33
STENTLER
34
(No Transcript)
35
To stent or not to stent?

• Balon sonuçlari bugün itibariyle basarili!
• Seçilmis lezyonlarda stent gerekli
• Balona cevap vermeyen
• Çikarilamayan trombüs içeren
• Lokalize obstrüktif diseksiyon
• Stentten kaçinmak gereken bölgeler
• Popliteal arter ortasi
• Distal 1/3 tibial arter
• Ayak arterleri!
• Feiring et al. J Am Coll Cardiology 2004

36
Infrapopliteal Stentler

• Incidence, anatomical location, and clinical
  significance of compressions and fractures in
  infrapopliteal balloon-expandable metal stent
•  J Endovasc Ther. 2009 Feb16(1)15-22.
• 63 hasta (kritik ayak), 191 lezyon,
• 369 stent (73 Co-Cr alloy) (195i ATde)
• 6-60 ay takip 1 kirik, 11 kompresyon
• Cogu ATnin distal 1/3 lük kesimi
• Stent kirilma/kompresyon nadir ama restenozu
  artirabilir.

37
Kendiliginden açilan diazalti stentleri

• Abbot Xpert
• Invatech Maris Deep
• Optimed Sinus superflex 418 gibi
• 6cm uzunluga kadar stentler mevcut.

38
Absorbe olan Metalik Stentler

• AMS INSIGHTAbsorbable Metal Stent Implantation
  for Treatment of Below-the-Knee Critical Limb
  Ischemia 6-Month Analysis
• Cardiovasc Intervent Radiol. 2009 Mar 17
• Rutherford 4-5
• AMS ile 60 hasta 74 lezyon
• PTA ile 57 hasta 75 lezyon
• 3-3.5 mm çapta lt15mm lezyonlar
• 6 aylik patensi orani
• AMS 31.8
• PTA 58

39
Dizalti Lezyonlar 2013

• Revaskülarizasyon endikasyonu varsa
• ENDOVASKÜLER ilk seçenek!
• Balon anjiyoplasti tercih edilmeli.
• Stent Balon yetersiz ise düsünülmeli!
• Dogru stent ve Dogru lezyon !

40
(No Transcript)