ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DE L'AORTE ET DES MEMBRES INFERIEURS

1
ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DE L'AORTE ET DES
MEMBRES INFERIEURS
2
AOMI

• PHYSIOPATHOLOGIE
• La lésion élémentaire de l'athérome est la plaque
  athéromateuse (cf athérome) réalisant une sténose
  artérielle qui réduit le calibre de l'artère.
• La sténose va se serrer progressivement mais un
  certain nombre de phénomènes peuvent provoquer
  une aggravation brutale des lésions
• - Fissuration et thrombose de la plaque
• - Embolie à partir d'une plaque ulcérée ou
  thrombosée (embole composé de débris de la plaque
  et de thrombus).
• - Anévrisme de l'artère due à une paroi
  fragilisée.

3
AOMI

• Quand le calibre est réduit suffisamment (environ
  50) il existe une réduction du flux sanguin qui
  ne peut plus assurer la vascularisation du
  membre, tout d'abord à l'effort, puis au repos.
• Les douleurs d'effort et de repos sont
  secondaires à l'ischémie qui entraîne une hypoxie
  musculaire, et donc le métabolisme se fait en
  anaérobie, d'où une production d'acide lactique
  dont l'accumulation provoque la douleur.

4
AOMI

• Cependant, comme l'obstruction est en général un
  mécanisme progressif, une circulation collatérale
  va se développer, cette circulation collatérale
  étant favorisée par la marche.
• Enfin, il ne faut jamais oublier que l'athérome
  est une maladie générale qui peut toucher les
  autres artères (artères cérébrales, rénales et
  coronaires ).

5
AOMI

• DIAGNOSTIC CLINIQUE
• A) SIGNES FONCTIONNELS
• 1 -LA CLAUDICATION INTERMITTENTE
• Crampe musculaire survenant à l'effort au bout
  d'un certain périmètre de marche, cédant en
  quelques minutes à l'arrêt de l'effort et
  reprenant à la reprise de la marche au bout du
  même périmètre de marche.
• On fera préciser
• - Son siège uni ou bilatéral
• - Les circonstances d'apparition terrain
  accidenté, conditions climatiques.
• 2-LES DOULEURS DE DÉCUBITUS
• Elles peuvent être révélatrices de la maladie.
• 3-IMPUISSANCE
• Elle peut également révéler la maladie (en
  particulier dans le syndrome de LERICHE )

6
AOMI

• B)EXAMEN CLINIQUE
• Il est représenté par la palpation et
  l'auscultation des trajets artériels.
• 1 -PALPATION
• Il faut palper de façon soigneuse et systématique
  tous les pouls. C'est un examen comparatif d'un
  coté sur l'autre. Les résultats (Pouls normal,
  diminué ou aboli) doivent être consignés sur un
  schéma.
• 2-AUSCULTATION
• Les trajets artériels doivent être auscultés à la
  recherche d'un souffle artériel Aorte
  abdominale, artères fémorales, canal de Hunter,
  creux poplité mais aussi vaisseaux du cou,
  orbites et lombes (artères rénales).
• 3-EXAMEN CUTANÉ
• I1 recherche des troubles trophiques peau
  froide et pâle avec veines plates, dermite ocre
  ou ulcères de jambe de type artériel petits,
  bien limités, circulaires et douloureux.
• Les troubles trophiques sont tardifs dans
  l'évolution de la maladie, sauf s'il s'agit d'un
  patient diabétique (association fréquente avec
  une neuropathie).

7
AOMI

• C) CLASSIFICATION CLINIQUE (fonctionnelle de
  LERICHE ET FONTAINE)
• A l'issu du bilan clinique on peut classifier
  l'artériopathie en 4 stades de gravité croissante
  
• - Stade I Abolition d'un ou de plusieurs pouls
  sans signes fonctionnels (sujet asymptomatique).
• - Stade II claudication intermittente d'effort,
  sans douleur de repos. cette classe est
  sub-divisée en 2 grades stade II faible et fort
  selon le périmètre de marche (inférieur ou
  supérieur à 100 m)
• - Stade III Présence de douleurs de décubitus
  l'ischémie musculaire est permanente même au
  repos, les douleurs apparaissant lors du
  décubitus car les pressions distales sont moins
  élevées qu'en orthostatisme du fait de l'absence
  de pression hydrostatique.
• - Stade IV Présence de troubles trophiques
  cutanés et/ou de gangrène.

8
AOMI

• CLASSIFICATION DE LERICHE
• Plus précise liée à lindex de pression
  systolique (IPS)
• Il sagit du ratio des pressions distales de
  jambe (tibial ou fibulaire) sur la pression
  humérale
• IPSPsj/Psh
• Si lIPS lt0,8 AOMI

9
AOMI

• EXAMENS ÇOM-PLEMENTAIRES
• A) BILAN DES FACTEURS DE RISQUE
• Outre la recherche des antécédents familiaux et
  la quantification d'un tabagisme, la glycémie et
  le bilan lipidique doivent être systématiques.

10
AOMI

• B) DOPPLER ARTERIEL CONTINU
• II permet de mesurer les pressions distales, les
  résultats étant rapportés à la pression
  artérielle humérale normalement les pressions
  pédieuses et tibiales postérieures sont égales à
  110 de la pression humérale.
• Le diagnostic d'oblitération est porté si les
  pressions distales sont inférieures à 80 de la
  pression huméral.
• Si elles sont inférieures à 50 mmHg, il s'agit
  d'une artériopathie sévère.
• En dehors des chiffres de pression, on
  s'intéresse à la courbe des vitesses qui est
  modifiée en cas d'artériopathie diminution
  voire disparition du rebond diastolique
  accélération du flux au niveau de la sténose avec
  démodulation de la courbe d'aval.

11
AOMI

• C) ECHOGRAPHIE-DOPPLER ARTERIEL
• II s'agit d'une échographie couplée à un doppler
  pulsé.
• L'échographie Permet de visualiser les lésions
  artérielles plaques athéromateuses
  avec.sténoses (diamètre à comparer au coté sain)
  , état de la plaque plaque calcifiée, ulcérée,
  présence d'un thrombus oblitération complète
  présence d'anévrismes.
• Le doppler pulsé ( couleur) Retrouve une
  accélération et une turbulence du flux au niveau
  d'une sténose.
• Cet examen permet de faire un bilan topographique
  assez précis des lésions. II n'est cependant pas
  suffisant si on envisage un geste chirurgical.

12
AOMI

• D) ARTERIOGRAPHIE
• Elle est indispensable s'il existe des lésions
  iliaques ou fémorales à l'échographie-doppler,
  elle est de toute façon nécessaire si on envisage
  une sanction chirurgicale.
• 1- ARTÉRIOGRAPHIE NUMÉRISÉE PAR VOIE VEINEUSE
• Technique non invasive (pas de ponction
  artérielle), ayant l'avantage de visualiser
  l'ensemble du réseau artériel en une seule
  injection. Elle n'est cependant pas assez précise
  pour guider le geste chirurgical.

13
AOMI

• 2- ARTÉRIOGRAPHIE PAR PONCTION ARTÉRIELLE
• Elle est numérisée ou non.
• - Technique de DOS SANTOS par ponction directe de
  l'aorte sus-rénale par voie trans-lombaire.
  Technique invasive contre-indiquée en cas de
  troubles de l'hémostase, de traitement
  anti-coagulant, d'insuffisance respiratoire
  chronique, chez les sujets de plus de 75 ans et
  qui nécessite une anesthésie générale.
• - Technique de Seldinger par ponction fémorale du
  coté le moins atteint, cathétérisme rétrograde et
  injection du produit de contraste dans l'aorte.
  C'est la technique la plus utilisée, mais elle
  n'est pas complètement dénuée de risques
  (thromboses, dissection d'une plaque lors du
  cathétérisme rétrograde)

14
AOMI

• EVOLUTION
• Rarement la maladie peut se stabiliser ou
  s'améliorer avec le traitement et le contrôle des
  facteurs de risque. Le plus souvent, l'évolution
  se fait vers l'aggravation progressive des
  lésions.

15
AOMI

• COMPLICATIONS
• 1 -EMBOLIES ARTÉRIELLES
• A partir d'une plaque (fragment de plaque et/ou
  thrombus) pouvant réaliser un tableau d'ischémie
  aiguë ou le plus souvent sub-aigue (du fait de la
  circulation collatérale) ou pouvant détruire à
  bas bruit tout le lit d'aval par micro-embolies
  répétées.

16
AOMI

• 2- ANÉVRISMES DE L'AORTE ET DE SES BRANCHES
• Du fait de la destruction par l'athérome des
  éléments élastiques de la média. Ils surviennent
  sur l'aorte abdominale sous-rénale surtout et les
  artères poplitées.

17
AOMI

• 3- COMPLICATIONS CUTANÉES
• Troubles trophiques, ulcères des membres
  inférieurs, gangrène distale avec un risque
  important de surinfection (sujet diabétique).

18
AOMI

• PRINCIPES DU TRAITEMENT
• A) TRAITEMENT MEDICAL
• 1- MAITRISE DES FACTEURS DE RISQUE ET MESURES
  GÉNÉRALES
• Elément fondamental du traitement, il vise à
  limiter l'évolution de la maladie.
• -L'arrêt du tabac est impératif
• - Traitement de l'hypertension artérielle,
  équilibre du diabète
• - Traitement des dyslipidémies.
• - Enfin, la marche (en s'arrêtant avant le
  périmètre de marche) permet le développement de
  la circulation collatérale.
• - Prévention des troubles trophiques et des
  ulcères de jambe éviter les traumatismes
  (chaussures adaptées), bonne hygiène, vaccination
  anti-tétanique.

19
AOMI

• 2- LE TRAITEMENT VASODILATATEUR
• Il s'agit en fait plus de médicaments
  "vaso-actifs" que vasodilatateurs.
• Leur efficacité est difficile à prouver dans une
  artérite chronique, par contre ils semblent
  intéressants par voie veineuse lors des poussées
  évolutives.

20
AOMI

• ANGIOPLASTIE ENDOLUMINALE PER-CUTANEE
• Dilatation par un ballonnet d'une sténose
  artérielle par cathétérisme de l'artère pendant
  une artériographie. Technique relativement
  récente.
• Ses indications sont les sténoses focales
  iliaques ou fémorales, elles peut être utilisée
  en complément d'un geste chirurgical de
  revascularisation.

21
AOMI

• TRAITEMENT CHIRURGICAL
• 1- SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE
• Elle peut se faire chirurgicalernent ou
  chimiquement (Phénolisation par ponction
  trans-lombaire) Le but est de supprimer le tonus
  sympathique et donc d'entraîner un certain degré
  de vaso-dilatation. L'efficacité est nulle sur le
  périmètre de marche, cependant les patients
  ressentent une certaine amélioration
  fonctionnelle. Ses indications actuelles sont
  limitées. L'impuissance est constante.

22
AOMI

• TRAITEMENT CHIRURGICAL
• 2- ENDARTÉRIECTOMIE
• Clivage de la paroi et ablation de la plaque
  d'athérome. Son intérêt réside dans l'absence de
  mise en place de matériel étranger. Ses
  indications sont devenues très restreintes du
  fait du développement de l'angioplastie
  percutanée et de la qualité du résultat des
  pontages.

23
AOMI

• TRAITEMENT CHIRURGICAL
• 3- PONTAGES
• Création d'un court-circuit des sténoses par du
  matériel synthétique (DACRON) ou par des veines
  (SAPHENES) , le segment pathologique est laissé
  en place.

24
AOMI

• TRAITEMENT CHIRURGICAL
• 4- AMPUTATION
• Elle est souvent nécessaire au stade ultime de la
  maladie gangrène artéritique