SIDA en la Vejez

1
SIDA en la VejezEl Gran Impostor

• DRA. ADELA HERRERA P.
• Jefe Sección Geriatría
• Clínica Las Condes - Facultad Medicina U. de
  Chile
• doc.adela.herrera_at_gmail.com

MINSAL, Santiago 07 Octubre 2014
2
Crecimiento Poblacional en el Mundo entre 1990 y
1995

• Población General 1.7 anual
• Población gt 60 años 2.7 anual
• UNESCO 1997

3
Evolución Mundial de la Población Adulta Mayor
(PAM)
Mill. de A.M.
Año

• ONU, 1992

4
Entre el 2000 y 2050

• El nº de gt60 a se duplicará
• 11 ? 22
• 605 mill ? 2000 mill
• El nº de gt80 a se cuadruplicará
• En 2050 habrá 400 mill de gt80 a
• En 2050 el nº de AM será mayor al nº de lt14 a
• El 80 del aumento de la PAM países en vías de
  desarrollo
• La pérdida de autonomía se cuadruplicará en el
  2050
• Cambios demográficos ? Problemas nuevos

OPS/OMS 2012
5
Distribución de la Poblaciónpor Tramos de Edad
MIDEPLAN, encuesta CASEN 1960-2002 - INE
2010, 2012
6
Esperanza de vida en años para diferentes
momentos de la vida adulta en Chile 1998

• Edad Ambos sexos Hombres
  Mujeres
• (años)
• 20 58.0 54.3 61.1
• 30 48.5 45.6 51.3
• 40 39.1 36.3 41.7
• 50 30.0 27.4 32.3
• 60 21.6 19.4 23.6
• 65 17.7 15.7 19.4
• 70 14.3 12.5 15.7
• 80 8.1 6.9 8.8
• 90 2.5 1.0 5.0

Rev. Med Chile 2000 1281144-1149
7
22 millones de muertes por SIDA después de 20
años
8
Infección por VIH en el Adulto Mayor (AM)

• Retraso en el diagnóstico por VIH insospechado
• Alteración de respuesta inmune a los Ag del VIH
• Farmacocinética y farmacodinámica
• Estudios clínicos poco sólidos
• Polipatología específica del AM (CV-
  neurológicas,)

9
VIH y Adulto Mayor (AM) Epidemiología y Factores
de Riesgo
10
VIH en el AM - Epidemiología

• Aumento creciente de VIH en AM desde 1980
• Nº de casos de SIDA se multiplicó por 7 desde
  1990 al 2005
• Los AM representan el 10-15 de nuevos dg. de
  VIH/SIDA

Department of Health and Human Services, Centers
for Disease Control and Prevention 2007
11
VIH en el AM - Epidemiología

• Aumento de supervivencia de pacientes infectados
  por VIH en gt65 años
• De 1.000 a 10.000 en última década
• En el 2015 los gt65 años representarán el 50 de
  los casos de SIDA

Clin Infect Dis 2006 421449 AIDS 2004 18 Suppl
1S1
12
Epidemiología y Factores de Riesgoen el
Envejecimiento

13
Epidemiología y Factores de Riesgo

• Porcentaje de casos aumenta con la edad
• Fisiología, Comorbilidad, Ignorancia
• Sobrevida es inversamente proporcional a la edad
  en el momento del diagnóstico.
• Comorbilidad, Polifarmacia (RAM - interacción -
  toxicidad)
• Falta de interés y desconocimiento del Prof.
  Sanitario y Soc.
• La edad
• Acelera la evolución de VIH al SIDA
• Disminuye la respuesta de las células CD4 a la
  terapia antirretroviral.

Segunda Asamblea Mundial
Envejecimiento Madrid 2002
14
Epidemiología y Factores de Riesgo

• Frecuencia de infección HIV en la población
  mayor
• 11 en gt 50 años
• 7 en 50 - 59 años
• 2.4 en 60 - 69 años
• lt 1 en gt 70 años

Geriatrics 1997, vol 12 - J
AIDS 19944 84-8

15
Epidemiología y Factores de Riesgo

• Transmisión
• 15 de los casos Transfusión sanguínea
• 60 del total de los casos Contacto homosexual /
  bisexual
• 16 de los casos Drogas IV
• 17 Factor de riesgo desconocido gt 60 años
  infectados

Center for Diseases Control and Prevention,
1999 Arch of Internal Med, 154 57-63 J Acquir
Inmune Defic Syndr 2003 33 Suppl 2S131
16
Epidemiología y Factores de Riesgo

• Transfusión sanguínea
• 15 de los casos
• 1 en 13-49 años
• 6 en 50-59 a.
• 28 en 60-69 años
• 64 en gt70 años
• ? exposición riesgo
• Receptores del 70 de todas las transfusiones de
  América (Nokes, 1966)

Center for Diseases Control and Prevention, 1999
Arch of Internal Med, 154 57-63
17
Epidemiología y Factores de Riesgo

• Transmisión
• Contacto homosexual / bisexual
• 60 del total de los casos
• 80 relaciones homosexuales
• HIV-positivos relación hombre/mujer
• gt 50 años 7 / 1
• gt 65 años 4 / 1

Center for Diseases Control and Prevention,
1999 Arch of Internal Med, 154 57-63 J Acquir
Immune Defic Syndr 2003 33 Suppl 2S115.
18
Epidemiología y Factores de Riesgo

• Actividad homosexual / bisexual
• ? riesgo infección HIV en hombre mayor
• Intimidad de sus preferencias sexuales
• Uso de condón
• ? casos HIV? en mujer mayor
• 50-59 años 6,1 de los casos de SIDA
• 60-69 años 13,2
• gt 65 años 28,7

J Ass Nurses in AIDS Care. 1995 613-19
19
Epidemiología y Factores de Riesgo

• Sub-diagnóstico de VIH
• AM no son considerados grupo de riesgo
• Actividad sexual ()
• 71 hombres y 51 mujeres gt60 años
• Prevalencia de VIH no diagnosticada (prueba de
  VIH en gt60 años muertos en Hosp. de N.York)
• 5 de pacientes entre 60-79 años VIH ()
• Diagnóstico tardío se asocia con la edad

Sex Transm Dis 2007 34541 N Engl J Med 2009
3611189.
20
Epidemiología y Factores de Riesgo

• Proceso de Envejecimiento
• Cambios Fisiológicos
• Cambios Patológicos
• Factores Ambientales

21
Epidemiología y Factores de Riesgo

• Cambios Fisiológicos

22
Alteraciones en la respuesta inmune con el
envejecimiento I

• Pérdidas cualitativas en la subpoblación de
  linfocitos T
• Menor actividad de los CD-4
• Probable mayor actividad de los CD-8 supresores
• Menor actividad de los CD-8 citotóxicos
• Las pérdidas en la inmunidad celular facilitan
  las infecciones virales, las micobacteriosis, los
  hongos y parásitos.

23
SIDA El gran imitador Presentación y
Síntomas Inespecíficos
24
"SIDA El gran imitador"
25
SIDA El gran imitador Presentación y Síntomas
Inespecíficos
Sífilis SIDA
26
SIDA El gran imitador Presentación y Síntomas
Inespecíficos

• Infecciones
• Neumonía adquirida en la comunidad
• Neumonía por Pneumocystis Carinii
• Candidiasis
• Varicela Zoster
• Tuberculosis
• Citomegalovirus
• Enf. Hematológicas
• Anemia
• Trombocitopenia
• Leucopenia
• Alteraciones de la coagulación

• Constitucional
• Pérdida de peso
• Fiebre de origen desconocido
• Anorexia
• Diarrea
• Malestar general
• Enf. Neoplásicas
• Linfoma
• Sarcoma de Kaposi
• Carcinoma cervical

Topics in Geriatrics Rehabilitation, 1997
27
SIDA El gran imitador Presentación y Síntomas
Inespecíficos

• Enf. Neurológicas
• Demencia
• Depresión
• Delirium
• Meningoencefalitis
• Neuropatía craneal y periférica
• Enf. dermatológicas
• Dermatitis seborreica
• Candidiasis mucocutánea atípica
• Psoriais
• Prurito

Topics in Geriatrics Rehabilitation, 1997
28
SIDA en el AM Presentación y Síntomas
Inespecíficos

• Síntomas neurológicos e infección por VIH
• Alteración memoria, ánimo, atención, alteraciones
  motoras
• Reto diagnóstico
• Deterioro cognitivo
• Recuento de células T- CD4
• Duración de la inmunosupresión
• Clasificación

29
VIH y deterioro cognitivo - Clasificación

• Academia Americana de Neurología (1991)
• Trastorno neurológico cognitivo menor (MMCD) o
  VIH-1
• Demencia asociada a VIH (HAD)
• HIV Neurobehavioral Research Center
• Deterioro neurocognitivo asintomático (ANI)
• VIH asociado a deterioro neurocognitivo leve
  (MND) (semejante a MMCD)
• Demencia asociada a VIH (HAD)

Neurology 2007 691789
30
ClasificaciónAcademia Americana de Neurología

• Trastorno cognitivo-motor menor (MMCD) o
  VIH-1
• 2 de los siguientes síntomas
• deterioro de la atención o la coordinación,
• lentitud mental,
• problemas de memoria,
• lentitud de movimientos, o falta de coordinación
• Prevalencia 20 a 30 por ciento en los pacientes
  con VIH
• MMCD predispone a, o es una manifestación
  temprana de la demencia asociada al VIH?
• Neurology 1991 41778.

31
Demencia asociada al VIH (HAD)

• Epidemiología
• Reducción de incidencia post terapia
  antirretroviral
• De 6,49 x 1000 personas/año a 0,66 x 1000
  pers/año de 2003 a 2006
• La terapia no impide deterioro neuropsicológico
  pero retrasa la aparición de demencia
• La terapia tiene poco impacto en el déficit
  neurológico establecido
• No es reversible el daño neuronal?
• Escasa penetración de la terapia antirretroviral
  en el SNC?
• Falta de adherencia debido al deterioro
  neurológico?

32
Demencia asociada al VIH (HAD)

• Patogenia
• Macrófagos cerebrales y microglia serían las
  células claves que estarían infectadas con VIH

AIDS 2007 211109 Nat Rev Inmunol 2005 569
33
Demencia asociada a VIH Clínica

• Tríada clásica de demencia subcortical con
  sínt. extrapiramidales
• Alteración de la memoria y velocidad psicomotora
• Síntomas depresivos (irritabilidad, insomnio,
  anhedonia, pérdida de peso, inquietud, ansiedad
  sin ataques de llanto o tristeza)
• Trastornos motores (marcha inestable, debilidad
  de piernas, temblor)
• 5-8 desarrollan manía
• Otros Progresión a psicosis con ideas paranoides
  y alucinaciones
• Ausencia de afasia, agnosia y apraxia Dg
  diferencial con demencia cortical.
• 
  Neurology 1990 40323. -
  Neurology 1991 41778
  

34
Diagnóstico Diferencial de Demencia
SIDA-relacionada y E. de Alzheimer
Geriatrics, 1997
DEMENCIA

SIDA E. De Alzheimer
x x ? x x x x
? ? Rara ? ? ? ?

• Signos neurológicos
• focales precoces
• Signos extrapiramidales
• Afasia
• Cambios conductuales
• precoces
• Ataxia precoz
• Neuropatía periférica
• Parestesias

35
Demencia asociada a SIDA en el AM

• Diagnóstico diferencial
• Diagnóstico de exclusión
• E. De Alzheimer
• E. De Parkinson
• Depresión
• Infecciones oportunistas (meningitis
  criptocócica,encefalitis por toxoplasma, sífilis
  terciaria) (Dg CT y LCR)
• Demencia por Leucoencefalopatía multifocal 25
  HIV ()
• Déficits nutricionales
• Disfunción tiroidea

Arch Neurol 2007 641249 Arch Neurol 2007
641275 Neurology 2010 75111
36
Terapia antiretroviral en infección por HIV

• Los mayores fueron excluidos de tto. hasta 1993
• Los datos muestran que deberían tratarse
  diferente???
• Escasa evidencia científica sobre tratamientos
  antirretroviral, profiláctico y de infecciones
  oportunistas
• Escasa o nula información en relación a la
  respuesta de los pacientes mayores a los nuevos
  ttos. antirretrovirales
• No existen guías clínicas específicas para este
  grupo etareo

AIDS Am J Publid Health 1996 Am Fam Physicians
1996 54(2)574-80
37
Terapia antiretroviral en infección por HIV

• Iniciar tratamiento
• CD4 gt 500 cél/cc HIV RNA gt35,000
  copias/cc
• CD4 100 a 500 cél/cc HIV RNA gt 10,000
  copias/cc
• CD4 lt 100 cél/cc independiente de
  la carga viral
• Am Fam Physicians
  1996 54(2)574-80

38
Demencia asociada a SIDA

• Tratamiento
• Terapia antirretroviral tto. asociado de
  trastornos psiquiátricos
• T. antirretroviral y penetración en SNC
  Zidovudina, Estavudina, Lamivudina, Abacavir,
  Nevirapina, Indinavir y Lopinavir con Ritonavir
• LOPINAVIR (3)
• ETRAVIRINA (2)
• Tto. psicotrópico (antidepresivos)
• Memantina no se ha demostrado diferencias
  significativas en rendimiento cognitivo en
  demencia asociada a SIDA
• Tto neuroprotector bloq corrientesCa (Nimodipino)

Buena penetración BHE
Rev Panam Infectol 2011 13 42-45
AIDS 2007 211877
39
Prevención de Infección por HIV

• Diagnóstico precoz
• Educar profesionales de la salud
• Actividad sexual existe en los mayores
• Considerar las ETS
• Screening de HIV
• OJO ! con nuevos tratamientos para la disfunción
  eréctil
• Educar a nuestros mayores
• Concepto de conducta arriesgada
• Cuidar y cuidarse...
• Mujer mayor Gran grupo creciente de riesgo

40
"Nietos del SIDA"
41
Gran Cambio Cultural Educar

• Adultos mayores en general y a la mujer en
  particular
• Profesionales de la salud
• Se nos prepara para curar el dolor ...
  
• pero no para promover el placer
• Sociedad