Tratamiento en Enfermedad de Parkinson

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Tratamiento en Enfermedad de Parkinson

• Dr. Rodrigo Sánchez R.

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• Hasta la fecha no se ha demostrado que exista un
  tratamiento neuroprotector.
• La seleginina permite retardar el uso de
  levodopa.

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Cuándo iniciar el tratamiento?

• El uso prolongado de levodopa tendría un efecto
  tóxico, por estrés oxidativo.
• Debe utilizarse la dosis más baja con efecto
  clínico y cuando el paciente presente síntomas
  que requieren su uso.

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Tratamiento en etapa inicial

• Educación
• Terapia física
• Tratamiento de mantención en la Enfermedad de
  Parkinson, mejorando la capacidad funcinal del
  paciente

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• Levodopa asociada a inhibidores de la
  decarboxilasa
• Precursor natural de la dopamina
• Se transforma en SNC por dopadecarboxilasa
• La asociación levodopa a un inhibidor de la
  dopadecarboxilasa periférica (carbidopa o
  benzerazida)
• aumenta la biodisponibilidad de dopamina cerebral
• Mejora tolerancia a tto con levodopa

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• Las formulaciones retardadas
• Mayor duración del efecto
• Disminuyen el número de dosis requeridas respecto
  a la formulación estándar (útil en pacientes con
  deterioro final de dosis y con acinesia nocturna)

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Agonistas dopaminérgicos

• Estimula directamente los receptores
• Apomorfina
• Bromocriptina
• Carbegolina
• Lisuride
• Pergolide
• Pramipexole
• Ropirinole
• Estructura no ergólica

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• No son más efectivos que la levodopa en
  monoterapia
• Acción sinérgica con ésta en asociación.
• Efectivos en manejo de fluctuaciones motoras

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Amantadina

• Antiviral
• Antiperkinsoniano
• En monoterapia
• En asociación con Levodopa
• 70 efectivo por 6 meses
• Eventual efecto antidiskinésico

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Anticolinérgicos

• Beneficio sobre la función motora
• Efecto sobre temblor
• Problemas
• deterioro cognitivo
• Altera farmacocinética de Levodopa
• No se aconseja en pacientes mayores o con
  deterioro cognitivo.

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Inhibidores de la COMT

• Coadyuvantes de la levodopa
• COMPT
• metabolismo de la levodopa y dopamina
  degradándola en el sistema nervioso central y
  periférico
• Entacapone y Tolcapone
• Aumentan niveles plasmáticos de levodopa,
  aumentando biodisponibilidad cerebral.
• Mejores que placebo en efecto sintomático de fin
  de dosis
• Tolcapone hepatitis

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Estrategias terapéuticas para el manejo
sintomático de le Enfermedad de Parkinson

• Cuándo iniciar la terapia?
• Cómo iniciar la terapia

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Cuándo iniciar la terapia?

• Al existir compromiso funcional del paciente
• No es fácil
• Distribución de los síntomas
• Afecta manos
• Lado dominante
• Compromiso de estabilidad postural
• Estar en etapa laboral activa
• Percepción del paciente de sus síntomas

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Cómo iniciar la terapia?

• No está claro
• Recomendaciones
• Levodopa asociada a inhibidor de la decarboxilasa
  (adultos mayores con dosis mínima efectiva)
• Parkinson Juvenil o de inicio antes de los 70
  años
• Retardar levodopa
• Agonistas dopaminérgicos
• Amantadina o antocolinérgicos
• seleginina

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Complicaciones evolutivas de la Enfermedad de
Parkinson tratada

• Mejoría de síntomas motores con levodopa en el
  día los primeros años
• Comienzan complicaciones motoras y psiquiátricas
  propias del avance de la enfermedad.

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(No Transcript)
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Tratamiento sintomático de la Enfermedad de
Parkinson avanzada

• Trastornos de la respuesta motora
• Complicaciones motoras en el 50 de los pacientes
  tratados con levodopa a los 5 años
• 80 de tratados por más de 10 años
• Duración de respuesta a la medicación variable
  con la evolución.

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Respuesta de larga duración

• Al inicio de tratamiento respuesta excelente con
  gran mejoría.
• Dosis única de levodopa respuesta estable por
  varias horas (adm 3 veces al día)
• Pérdida del efecto entre 3 a 10 días de suspender
  tratamiento.

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Respuesta de mediana duración

• Acortamiento del período de beneficio.
• Estable mientras se ingiera tto con levodopa
• Efectos de cada dosis dura pocas horas
• signos parkinsonianos retornan en la noche
• falta de movilidad matutina (acinesia matutina)
  antes de la primera dosis con levodopa
• Aparece entre 1 a 2 años de tto con levodopa

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Respuesta de corta duración

• Efecto inferior a tres horas
• Ciclos que alternan episodios
• Efectos de medicación sobre su actividad motora
  (on)
• Pérdida del efecto con aparición del
  parkinsonismo (off).
• Puede aparecer en momentos aislados del día
  (tardes)
• Variable de unos días a otros (relación con
  ingesta de levodopa)
• fluctuaciones simples
• Posteriormente cambios involutivos, rápidos e
  invalidantes (no se relaciona con ingesta de
  levodopa)
• Fluctuaciones complejas

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• Complicaciones motoras no relacionadas con los
  niveles plasmáticos de levodopa
• Episodios de congelamiento
• Aparición súbita de dificultad de la marcha
• Cinesia paradójica
• En forma súbita y en una situación de contenido
  emocional el paciente presenta por pocos segundos
  o minutos buena movilidad.

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Diskinesias

• Complicación de fluctuaciones motoras
• Def capacidad del tratamiento con levodopa de
  inducir movimientos involuntarios anormales
  (diskinesias)
• Cara y cuello
• Situaciones estresantes
• Ejecución de tareas manipulativas finas.
• Lo más frecuente fluctuaciones de la movilidad

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• Diskinesias on
• Los movimientos involuntarios (corea, movimientos
  distónicos, mioclonías) coinciden con el período
  de mayor movilidad por que aparecen cuando la
  acción de la levodopa es máxima (niveles
  plasmáticos altos)

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• Diskinesias bifásicas
• Movimientos involuntarios que aparecen al inicio
  y final del beneficio motor inducido por una
  dosis aislada de levodopa.
• No ocurre en todos los pacientes
• Aparecen en la extremidades inferiores
  principalmente del lado más afectado
• Movimientos lentos repetitivos alternantes

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• Distonía de los períodos off
• Coincide con niveles plasmáticos bajos de
  levodopa
• Extremidades inferiores posturas dolorosas
• Flexión plantar e inversión del pie (1er ortejo
  en extensión)
• En las mañanas (antes de primera dosis)
• Puede aparecer en el día coincide con momentos
  de pérdida del efecto de medicación (off)
  ppalmente durante la tarde

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Estrategia terapéutica para el manejo de las
fluctuaciones motoras

• Mayor incidencia en pacientes tratados con
  levodopa
• Inicio de la enfermedad antes de los 40 años.
• Menores en tratados con agonistas dopaminérgicos
  como monoterapia (menos efectivo)
• Uso de levodopa siempre en dosis mínima efectiva
  (titular)

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• Cada paciente es diferente y por lo tanto
  distintas estrategias de tratamiento
• Determinar que tipo de complicación motora o
  diskinesia está mostrando cada paciente para
  adecuar terapia.
• Factores a considerar
• Edad del paciente
• Patologías asociadas
• Presencia de deterioro cognitivo
• Costo de tratamiento

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Procedimiento escalonado de ajuste de tratamiento

• Ajuste de dosis e intervalo de administración de
  la levodopa
• Ajustarlo siempre a dosis mínima requerida
• Si no resulta
• Agregar un agonista dopaminérgico
• Agregar un inhibidor de la COMPT
• Formulaciones de levodopa/carbidopa retardada
• Uso de apomorfina subcutánea como terapia de
  rescate
• Infusión continua de apomorfina
• Manejo quirúrgico

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(No Transcript)
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Manifestaciones psiquiátricas inducidas por la
medicación antiparkinsoniana
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• Episodios de
• Alucinaciones
• Confusión
• Trastornos del control de los impulsos
• Hipersexualidad
• Parasomnias
• Pueden evolucionar a cuadros de
• psicosis, estados confusionales crónicos, ideas
  delirantes permanentes, intentos suicidas en
  algunos casos