Hipotiroidismo subcl

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Hipotiroidismo subclínico
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Glándula endocrina situada en tercio inferior del
cuello. Constituído por folículos, estroma y
células C.Principal Función síntesis de
H.tiroidea. Embriológicamente endodermo del
intestino faríngeo.
Vascularización A.tiroidea sup (carótida ext.) y
tiroidea inf. (subclavia). Constituído por dos
lóbulos, el izquierdo suele ser de mayor tamaño.
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• La exploración manual de la glándula tiene una
  baja sensibilidad y especifidad, pero permite
  valorar aumentos de tamaño (bocio), consistencia,
  sensibilidad o nódulos, infiltración local o
  adenopatías regionales.

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Definición

• Hipotiroidismo subclínico se define como niveles
  de TSH en sangre ligeramente por encima de lo
  normal (gt 4mlU/L) con unos niveles de fracción
  libre de T4 normales, en dos mediciones
  consecutivas en 2-6 semanas de diferencia.
• Las enfermedades tiroideas son el segundo
  transtorno endocrino más frecuente después de la
  diabetes tipo II, siendo el hipotiroidismo
  subclínico y el nódulo tiroideo los más comunes.

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Epidemiología
No relación demostrada con la obesidad y sd.
Metabólico.

• Tiene una prevalencia de 0,9-15.
• Mayor en mujeres (2-7 veces más)
• Mayor en raza blanca.
• Mayor a medida que aumenta la edad.

El 57 persisten HS El 34 desarrollarán un
hipotiroidismo. El 9 revierten.
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Fisiología

• Principal regulador TSH
• Yodo intratiroideo (autorregulador)

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Estudio de la función tiroidea
Analíticos
TSH(principal) 0,4-4 mU/L
T4 libre 9-23 pmol/L
T4total 58-160 nmol/L
T3libre 3,5-7,7 pmol(L
T3total 1,2-2,7 nmol/L
Tg 3-40 ng/mL
Ac antitiroideos Anti-TPO, anti-TG, antiR-TSH
Otros valores analíticos VSG,PCR Otras
técnicas -Biopsia -PAAF Pruebas de
imagen -Eco -Gammagrafía TAC o RNM, PET
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Rangos de normalidad de la TSH son
controvertidos -variabilidad interpersonal -edad
-embarazo -enfermedad no tiroidea
Quizás en un futuro el límite de referencia para
un eutiroideo se reduzca a TSH por debajo de
2,5mU/L, ya que el 95 de los eutiroideos
presentan valores entre 0,4-2,5
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descartar
Menor de 70
Más de 70
TSH gt 10
TSH 10
TSH gt 10
TSH 10
CLÍNICA?
Que esté tomando fármacos que alteren la TSH
(litio, amioradona) Otras enfermedades
agudas Embarazo
Tiene clínica o riesgo cardiovascular?
NO SI
Control a los 6 meses
Tratamiento y ver respuesta a los 2-3 meses
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(No Transcript)
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Edad
Niveles TSH diferentes al rango de normalidad
están relacionados con mayor riesgo
morbi-mortalidad cardiovascular.

• No hay evidencias de que haya que ajustar los
  valores de TSH a la edad, a pesar de que se sabe
  que existen cambios fisiógicos-patológicos
  (deterioro progresivo de las funciones de
  homeostasis)
• -Aumento de la glándula tiroidea
• -aumento de niveles de TSH
• -disminución de TGB en sangre
• -No cambios significativos de la T4.
• -Disminución de la T3 que en este caso sería
  marcador menos fiable para el DD de disfunción
  tiroidea.

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• Las manifestaciones clínicas en los ancianos
  varían respecto a la población general, pudiendo
  confundirse con propios del envejecimiento como
  cardiovasculares (54) confusión mental y
  neuropsiquiátricas (63,6), apatía, metabólicas
  (27,2), anorexia, estreñimiento, sequedad de
  piel
• Existen estudios observacionales en el que se
  observa niveles elevados de TSH con menor
  morbi-mortalidad y niveles altos de T4l con un
  aumento de la mortalidad con un RA del 1,16 , ya
  que teóriamente la H. Tiroidea aumenta la tasa
  metabólica, y por tanto el proceso de
  envejecimiento, en mayores de 80 años.

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Embarazo
Según la SEEN, está recomendada el cribado de
disfunción tiroidea en mujeres embarazadas (antes
de la semana 10), midiendo TSH y T4, por la
prevalencia del hipotiroidismo en el embarazo,
fácil tratamiento y posibles consecuencias sobre
el feto de la abstención terapéutica.
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Enfermo eutiroideo

• Son comunes las alteraciones de determinantes
  tiroideos en pacientes hospitalizados o enfermos.
  El estado de estrés y medicamentos pueden
  modificar los valores.
• -Los niveles de T4l y T3l suelen estar
  disminuídos, y la rT3 elevada.
• No debe tratarse salvo fuerte sospecha de
  enfermedad tiroidea (-TSH indetectable o por
  encima de 20mU/L)
• Posponer el estudio de la función tiroidea.

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Fármacos que alteran la TSH
TSH disminuída TSH aumentada
litio amioradona
heparina Fenitoina, carbacepina,fenobarbital
glucocorticoides rifampicina
dopaminergicos estrogenos
somatostatina Tamoxifeno, raloxifeno
bexaroteno metadona
a.nicotínico clorfibrato
andrógenos mitotane
salicilatos
furosemida
Alteran los niveles de TSH sin que exista
disfunción.
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Significado clínico de Ac antitiroideos
Ac antitiroideo Prevalencia en eutiroideos
Anti-TPO 10 UI/ml
Anti-Tg 3-10 UI/ml (relacionada con Ca tiroides y bocio endémico)
Anti TSHreceptor 10 UI/ml (graves, tiroiditis postparto, bocio nodular tóxico, enf.tiroidea fetal o neonatal)
Recomendaciones -Diagnóstico de enf.
Tiroidea. -En personas con prefisposición
genética -como factor de riesgo para desarrollar
hipotiroidismo durante el tto con interfenon,
interleuquina, litio o amioradona. -pacientes con
Sd. Down. -en mujeres con aborto espontaneo o
fracaso en la fertilización in vitro. -como f de
riesgo en disfunción tiroidea durante el embarazo
o tiroiditis postparto.
Según estudios recientes NHANES III, en una
cohorte de 12.000, se comprobó relación entre Ac
detectables y riesgo incrementado a desarrollar
disfunción tiroidea autoinmune.
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Cribado poblacional?
No hay evidencias científicas

• No hay evidencias científicas respecto al
  beneficio clínico que pueda suponer el
  tratamiento de la población basada en screening
  poblacional de disfunción tiroidea. (JAMA,2004) .
  
• Según American Tiroid Association se recomienda
  el criado en mujeres y hombres por encima de los
  35 y cada 5 años, al ser equivalente en costes a
  la detección de Ca mama o detección de
  hipertensión.
• El riesgo del infradiagnóstico

Piel seca, intolerancia al frío , obesidad, cansancio, calambres musculares Elevación del colesterol LDL Y TG Elevación de proteína C reactica, estado inflamatorio crónico Estado procoagulante hiperhomocisteinemia Aumento de riesgo de derrame pericárdico Hipertensión diastólica Infertilidad Abortos de repetición disfunción tiroidea neonatal Somnolencia Depresión Insomnio Depresión Osteoporosis y mayor riesgo de fracturas de cadera
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Riesgo de Ca tiroides

• Según el Asociacion tiroidea de Europa, existe
  una relación directamente proporcional entre
  niveles elevados de THS y progresión a Ca de
  tiroides, sobre todo aquellos que desarrollan
  cambios histológicos y morfológicos del tiroides
  (bocio) . Este riesgo disminuye si se trata con
  hormona sustitutoria.
• El riesgo es muy bajo , pero existe! (nivel de
  evidencia 1)

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Búsqueda en

• Hipotiroidismo congénito
• Hipertiroidismo tratado
• Antecedentes de irradiación de cuello
• Cirugía o irradiación de hipófisis
• Pacientes que toman amioradona o litio
• Más controvertido
• Diabetes, tiroiditis postparto, infertididad de
  causa desconocida, mujeres mayores de 40 con
  molestias inespecíficas, depresión refractaria,
  Sd. Turner y Sd. Down
• Otras embarazo, demencia, pacientes con historia
  familiar, obesidad, edema idiopático

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Según un trabajo de MBE publicado en Fisterra en
2005Pregunta PIO Cómo debemos tratar un HS?

• Respecto al tratamiento del hipotiroidismo
  subclínico con levotiroxina V placebo
• -dos ensayos aleatorios no encontraron diferencia
  significativa respecto a los síntomas generales.
• -1 ensayo encuentra mejoría de la función
  ventricular.
• -No evidencias respecto a síntomas
  neuropsiquíatricos
• -Probable beneficio en el tto con levotiroxina
  disminución de la íntima-media de a.carotídea,
  mejora la regulación de la secreción de
  prolactina en pacientes con HSHiperprolactinemia.
  
• -ea de la levotiroxina inducción de
  hipertiroidismo, reducción de masa ósea en
  mujeres postmenopáusicas y aumento de riesgo de
  FA.
• Gómez A, Alcorta I, Sagarzazu JJ. Tratamiento del
  hipotiroidismo subclínico. Preguntas clínicas
  Fisterra, 2005.

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Conclusiones

• Tratamiento de los pacientes con TSH por encima
  de 10 está justificado en la mayoría de los casos
  , salvo si existen factores de riesgo que
  contraindiquen el mismo o intolerancia al
  tratamiento.
• En pacientes con rangos de TSH 4,5-10 no hay
  criterios definidos, y debemos determinar
  riesgo-beneficio en cada situación de forma
  individualizada.
• En pacientes a partir de 65 años no hay estudios
  concluyentes respecto a cuando comenzar el
  tratamieto, habría que valorar edad, valor de
  TSH, presencia de Ac, síntomas y otras
  comorbilidades (CI,arritmias, osteoporosis), a
  pesar de estar relacionado con un aumento de
  morbi-mortalidad, no hay evidencias de que el
  tratamiento disminuya en estos pacientes la
  mortalidad aumentada por su HS.
• Solamente en aquellos que sospechemos una
  progresión a hipotiroidismo, un beneficio en la
  calidad de vida o que el HS se comporte como un
  fr cardiovascular.
• Cuidado en sobretratamiento 14-21 cd los casos
  tratados puede desarrollar un hipertiroidismo
  iatrogénico (Surks MI, 2004).

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Tratamiento sustitutivo en TSH 4,5-10(riesgo
elevado de desarrollar un hipotiroidismo)

• -Pacientes con aumento progresivo de TSH en
  analíticas consecutivas
• -Ac positivos
• -Antecedentes familiares de enf. Tiroideas
• -Clínica compatible con hipotiroidismo
• -Enf. Autoinmunes
• -Bocio
• -Embarazadas, infertilidad
• -niveles elevados de LDL, Tg, riesgo
  cardiovascular elevado
• -preferencias del paciente

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(No Transcript)
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• -levotiroxina
• -Dosis incial, la dosis necesaria (1,5mcg/kg/día)
• Aproximadamente entre 50-125 mcg/día
• En mayores de 65 comenzar con dosis algo menores
  50-75.
• Si riesgo de angina , 25mcrg/día e ir
  incrementando progresivamente.
• Aumento progresivo hasta obtener TSH deseadas
  (25mcr/día).
• Control en 2-3 meses niveles de THS, perfil
  lipídico y síntomas.(la mejoría clínica no
  aparece hasta 6 meses)
• Una vez conseguido el nivel adecuado, controles
  periódicos cada 6 meses los dos primeros años,
  luego anual.
• Si la fución tiroidea se normaliza y no
  presentan ni bocio, ni Ac antitiroideos , no
  necesita más controles.
• En estudios con terapias combinadas de t4t3, no
  se han obtenido mejorías beneficios.
• Manifestaciones por sobredosificación
  alt.menstruales, taquicardia, sudoración,
  cefalea, insomnio, pérdida de peso, incremento
  del apettito, HTA,
• Puede producir una hipertrofia de la glándula al
  comienzo del tratamiento que se resuelve
  espontáneamente.

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• Como administrarlo
• -en ayunas o 2 horas tras última ingesta), en
  una única dosis.
• -Evitar junto con calcio, leche, café, soja o
  papaya.
• -Cuidado con colestiramina, tamoxifeno, sulfato
  ferroso, antiácidos y otros inhibidores de bomba
  de protones, disminuyen la absorción.
• -aumenta el efecto ade anticoagulantes
  cumarínicos.Disminuye el efecto de antidiabéticos
  orales.
• -patologías como gastritis atrófica, anemia
  perniciosapueden disminuir su absorción

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OBESIDAD
Estudio publicado en el 2010 , por la Universidad
de Toledo, donde se estudió relación entre HS y
obesidad.(Tb se midieron otros parámetros).
Sub-clinical hypothyroidism in obese and
overweight patients  Raúl Calvo Ricoa

• No hay datos que demuestren relación directa
  entre obesidad e hipotiroidismo subclínico (como
  etiología de la misma). Niveles de TSH
  inversamente proporcional a la tasa de
  metabolismo basal.
• El aumento de peso puede estar relacionado con
  una disregulación del eje tiroideo, en probable
  relación con niveles de leptina.
• Una normalización del peso puede normalizar la
  función tiroidea.

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(No Transcript)
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Bibliografía

• Thyroid function in nonthyroidal illnes.(Douglas
  S.Rass)UPTODATE
• Thyrotropin alfa. Drug information (Lexicomp)
  UPTODATE
• Mayo Clinic Proccedings. Subclinical
  Hipothyroidism.Vahab Fatourechi.
• AACC(American Association for Clinical Chemistry)
  Subclinical Thyroid Disease. Martin I. Surks
• Guia de consenso para el diagnóstico y
  seguimiento de la enfermedad tiroidea. Liliana
  M.Bergolio y Jorge H. Menstman (AACC)
• www.thyroid.org (American thyorid association)
• European Thyroid Association
• http//www.uwcm.ac.uk/uwcm/md/ETA.html
• Latin American Thyroid Society
• http//www.lats.org
• Hipotiroidismo subclínico controversia o
  consenso. Beatriz Suarez (MEIGA)
• SEEN (Sociedad española de endocrinología y
  nutrición)
• HS en el anciano ambulatorio Rv. 2007 (Biomed)