Caso clnico cncer de Pncreas

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Caso clínico cáncer de Páncreas

• Dr. Antonio Arriví
• Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca)

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Historia previa

• Mujer de 64 a de edad
• AP
• Fumadora de 2 paquetes al día
• Hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox 75
  mcg/d.
• Clínica
• Síntomas de flatulencia, distensión abdominal y
  estreñimiento de más de 1 año de evolución

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Enfermedad actual

• Desde hace 3 meses dolor abdominal sordo difuso,
  intermitente, con sensación distensión abdominal
• Actualmente Presenta distensión abdominal,
  retortijones, flatulencia,y malestar abdominal (2
  deposiciones/día)
• ECOG.1.Buen estado gral.
• Dolor EVA 4 (en escápula derecha)
• Exploraciones
• Citología-PAAF de la lesión por ecoendoscopia ?
  negativos
• Citología biliar por cepillado ? negativa
• Diagnostico Neoplasia en cabeza de páncreas
  T2-N1
• Colocación de endoprótesis

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TAC

• Dilatación de la vía biliar y del
  conducto de Wirsung probablemente secundaria
  a neoplasia de páncreas (cabeza
  pancreática). adenopatías peripancreáticas (en
  caso de confirmarse la neoplasia el estadio
  radiológico sería T2N1).

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TAC Abd. al diagnostico diversos cortes
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Caso clínico Páncreas

• COLANGIO PANC.RETROG.ENDOSC.
• Páncreas No se ha rellenado de contraste el
  Wirsung. Vía biliar Estenosis del coledoco
  intrapancreatico corta de unos 15-20 mm que no es
  posible franquear con guía a pesar de realizar
  precorte

DIAGNÓSTICO Neoplasia cabeza de páncreas.
Procedimientos terapéuticas Esfinterotomía (pre
corte). Observaciones Se comenta el caso con
Radiología Intervencionista y se decide realizar
la CTPH urgente.
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Caso clínico Páncreas

• COLANGIOGRAFÍA TRANSP.-HEPÁTICA URGENTE
• contraste en el árbol biliar intrahepático que
  se utiliza como blanco para canalizar una rama
  periférica accediendo al colédoco, marcadamente
  dilatado y tortuoso, donde, ante la imposibilidad
  de atravesar la estenosis en un primer tiempo.

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se deja drenaje biliar externo que es rápidamente
productivo obteniendo bilis de aspecto verdáceo.
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• COLANGIOGRAFÍA TRANSP.-HEPÁTICA-COLOCACION
  ENDOPROTESIS BILIAR
• Se consigue colocar una guía en duodeno y se
  opacifica retrógradamente el colédoco,
  demostrando una estenosis de un la practica
  totalidad del mismo.
• A continuación se coloca prótesis metálica
  autoexpandible desde confluente hepático hasta
  mas allá de la papila, dejando además un drenaje
  internoexterno provisional

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Caso clínico Páncreas
Ecoendoscopia vias altas Lesión hipoecoica,
irregular, de unos 20x16mm. en cabeza de
páncreas, atravesada por una prótesis metálica
colocada en colédoco. La lesión parece mantener
plano de separación con el eje mesentericoportal.
Dilatación del conducto de Wirsung en
cuerpo-cola donde mide unos 5mm. . Existen
algunas adenopatías en hilio hepático y en tronco
celiaco, de aspecto inespecífico. CONCLUSIÓN
Area hipoecoica en cabeza de páncreas que, no
parece afectar al paquete vascular.
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C. Clínico. Síntesis

• Presenta c. de ictericia obstructiva indolora
  de 2 semanas de evolución, sin síndrome
  constitucional .
• ? Estudios radiológicos y endoscópicos una
  estenosis de vía biliar principal secundaria a
  una masa sólida en cabeza de páncreas ,con
  adenopatías locales, asociada a colestasis
  bioquímica con hiperbilirrubinemia y a elevación
  importante de CA 19.9.
• Se niega a trato quirurgico.y a tto
  quimioterapia.

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EVOLUCIÓN SIN TRATO

• Clínicamente estable , presenta los mismos
  sintomas
• distensión abdominal, retortijones, flatulencia,y
  malestar abdominal. No perdida de peso.
• No dolor.,I.ECOG1.

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TAC EVOLUTIVO sin tratamiento

• 22/08/2007 TC PANCREÁTICO
• Dilatación del conducto pancreático en cuerpo y
  cola, que se interrumpe de modo brusco a la
  altura de la cabeza-cuello del páncreas,
• masa que habría aumentado de tamaño (25mm en el
  control actual 20mm en el previo)..
• Adenopatías peripancreáticas sin cambios respecto
  al previo.
• IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Lesión focal hepática de nueva
• aparición (sugestiva en este contexto de
• metástasis hepática)

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Caso clínico Páncreas. A.M.

• CONCLUSIONES - Evolución
• Neoplasia de cabeza de páncreas E .T2N1M0.
• Debut ictericia. Necesidad de endóprotesis
• Sin Confirmación histológica
• Negativa a Cirugía
• Negativa a iniciar trato Qt inicialmente.
• Aceptación , tras comprobar evolución del
  marcador y Progresión hepática

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Tratamiento recibido

• Esquema
• Gemcitabina (1.000 mg/m2), iv, 30m.semanal ,
  inducción 7 semanas, y posterior semanal en
  ciclos de 3 semana y 1 de descanso.
• Erlotinib 100 mg/ día, diario.

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Se debe ,iniciar un trato con quimioterapia
sin confirmación histológica?

• NO
• SI, siempre que el cuadro clínico-radiológico es
  compatible

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(No Transcript)
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Cómo trataría a este paciente con las
alternativas que tenemos hoy en día?

• Gemcitabina Oxaliplatino
• Gemcitabina Tarceva
• BSC

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Evolución Marcador Tumoral
Previo a inicio tto con Gem-Tar
Tras 15 días de tratamiento
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Considera importante la respuesta del marcador
a lo largo del tratamiento?

• SI
• NO

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Evolución POSTTO GEM-TARC.

• ECOG 0. No diarreas
• El marcador CA19.9 ha bajado ? de 505 a 143
• Erupción 2ª al tto Erlotinib
• Rash en cara y cuello.G1.
• Mejoría de los síntomas abdominales,
• M. subjetiva
• Astenia leve

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Rash como factor predictivo de respuesta

• Varios estudios de inhibidores de EGFR han
  demostrado correlación entre supervivencia y el
  grado de rash
• PERO
• Algunos pacientes sin rash tienen beneficio
  clínico con tratamiento con Tarceva
• Algunos pacientes que desarrollaron rash grado 2
  tuvieron rash grado 1 inicial
• Son necesarios más estudios para determinar si el
  rash es un factor predictivo de supervivencia

Wacker et al. Clin Cancer Res. 2007 July 1
13(13) 3913-21
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(No Transcript)
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TC EVOLUTIVO pos-tratamiento
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Emplea el tto con Radioterapia para la enf.
Localm. avanzada?

• Si
• No

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Tras la cirugía con márgenes afectos , utilizaría
el trato Gem-Erlotinib?

• Si
• No

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(No Transcript)
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En enf. localm. avanzada, Se deben utilizar
otras combinaciones con más respuestas ej.
GEMOX, Platinos, como tto neoadjuvante, a Rt, o
Cirugia ?

• 1º. Si
• 2º. No