La Dialyse P

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La Dialyse Péritonéale

• Dr. M. S. ISLAM
• Praticien Hospitalier
• Centre Hospitalier dAvignon

CEFIDEX, 1 Juin 2006
2
LA DIALYSE PERITONEALE

• Qu'est-ce que c'est ?
• Epuration extra-rénale utilisant
• la membrane péritonéale
• comme surface d'échanges

3
Les principes généraux

• Technique de dialyse hors centre
• Domicile
• Maison de retraite
• Maison médicalisée
• Autres structures (HAD)
• Objectifs
• Autonomisé le patient
• Prise en charge des personnes dépendantes
  (souvent prise en charge globale 7 j / 7)
• Économiques

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Comment s'effectue l'épuration- I ?

• Introduction du liquide de dialyse dans la cavité
  abdominale 3 à 5 fois / 24 hr.
• Volume des poches 1 L 5 à 3 L (pour adulte)
• Différents types de poche
• Glucosé isotonique (15 g/l),
• Glucosé intermédiaire (25 g/l),
• Glucosé hypertonique ( 40 g/l),
• Acides aminés,
• Polymères du glucose (icodextrine),
• Bicarbonate ( lactate).

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Procédé de dialyse péritonéale
Poche de solution neuve
Péritoine
Cathéterimplanté
Solutionde dialysepéritonéale
Poche pour solution drainée
6
Comment s'effectue l'épuration - II ?

• Dialyse douce.
• Continue (24 Hr / 24 Hr) ou
• discontinue (ventre vide certaines périodes de
  la journée ou la nuit).
• Chaque échange comporte trois temps
• Temps d'infusion Introduction du dialysat dans
  l'abdomen (environs 5 min).
• Temps de stase Epuration vraie (variable).
• Temps de drainage Elimination des déchets et de
  l'ultrafiltrat (environs 20 min) .

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Abord péritonéal -I

• TYPES DE CATHETER
• Cathéter de TENCKHOFF
• Cathéter de TORONTO
• Cathéter de MONCRIEFF
• CARECTERISTIQUES
• Forme droit, courbe, col de cygne
• Manchons unique, double, triple
• dispositifs particuliers disque

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Différents types et caractéristiques du cathéter
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Abord péritonéal - II

• TECHNIQUE DE POSE
• Chirurgicale sous AG / AL
• Petite chirurgie sous AL
• TRAJET
• partie intra-abdominal (dans le douglas),
• sous-cutané et
• extra-abdominal
• EMPLACEMENT
• localisation / direction / point de sortie /
• parfois enfouissement sous-cutané

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Trajet du cathéter
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Le tunnel sous cutané
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Echanges

• Diffusion (des solutés)
• Réabsorption (des solutés et leau)
• Ultrafiltration (élimination deau)

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DIFFUSION
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Ultrafiltration
15
Dialysat
Glucose (15 g/l, 25 g/l, 40 g
/l)Sodium 130 - 134 mmol/lPotassium 0 -
2 mmol/lMagnésium 0.25 - 0.75 mmol/lCalcium
1.25 - 1.75 mmol/lTampon parmi ceux cités
ci-dessous Acétate abandonné Lactate
35 - 40 mmol/l Bicarbonate 40
mmol/l. BicarbonateLactate 25 15
mmol/l. pH 5.5 6 ou plus.
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Glucose

• Agent osmotique universel
• Performant pour UF rapide
• Efficace malgré 60 - 80 d'absorption
• Mais effets secondaires sont multiples
• Charge glucidique importante jusqu'au 200 g de
  glucides et 800 Kcal/jour
• Parfois prise de poids (obésité)
• Intolérance du glucose nécessitant
  insulinothérapie
• pH acide obligatoire (pour éviter caramélisation
  du glucose lors de la stérilisation chaleur)
• Effet cytotoxique des produits de dégradation du
  glucose
• Dépôts d'AGE (Advanced glycosylated end products)

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Lactates(35 - 40 mmol/l)

• pH acide,
• Correction acido-basique identique mais retardée
  par rapport au bicarbonate,
• prévient caramélisation du glucose pendant la
  stérilisation à la chaleur
• 82 d'absorption / 4 H de stase
• Mais les inconvénients sont multiples
• Métabolisme hépatique
• Perte de bicarbonate sanguin dans le dialysat,
  surtout si UF importante
• Inhibe les fonctions cellulaires chargées de la
  défense du péritoine

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Solutions TamponsBicarbonates

• Solution physiologique, moins agressive pour le
  péritoine
• Mais
• Problèmes de stabilité, production difficile
  (on-line ou emballage bi-compartimenté)
• Parfois pH augmente (gt7.5) provoque formation de
  complexes insolubles du calcium et magnésium
• Stabilité avec glycyl-glycine (UF ), mais
  produit non - commercialisé.

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Icodextrine

• Polymères du glucose (expérience gt 20 ans)
• Solution commercialisée 7.5 , iso-osmotique
• Haut poids moléculaire
• Soluté colloïdal gt force osmotique
• Produit lultrafiltration si stase prolongée,
  pouvant aller au delà de 12 Heures
• Bonne indication chez les diabétiques
• Peu d'effets secondaires, mais
• Accumulation de maltose dans le sang
  (neuro-toxicité)
• Peu d'avantages sur la défense du péritoine et du
  mésothélium.
• Parfois réaction cutanée, douleur abdominale ou
  péritonite chimique

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Soluté pauvre en sodium

• Soluté commercialisé 130 - 134 mmol/l de sodium
• Dialysat drainé est hyposodique, car transfert
  d'eau est plus important que sodium à travers le
  péritoine
• Sodium bas lextraction sodée de 3 à 4 fois.
• Avec un sodium à 102 - 105 mmol/l,
• lextraction sodée est de 70 mmol en 6 Hr de
  stase,
• Epuration du Sodium serait 8 ml/min
• Mais,
• Effet antihypertenseur du sodium nest
  significatif quà 120 mmol/l
• Natrémie diminue faiblement
• Pas d'études sur l'effet à long-terme.

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Solutions avec acides aminés

• Solution commercialisée 1.1 acides aminés
• Produit non-glucosé.
• Osmolalité 365 mosmol/Kg H2O
• Circulation sanguine du péritoine de 50 ,
  effective de la surface péritonéale, donc
  
• 15 dépuration durée créatinine.
• 80-90 d'absorption sur 6 Heures de stase,
• Mais,
• Pas d'avantages sur glucose pour UF
• Avantage nutritionnel n'est pas substantiel
• Parfois douleur abdominale

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Critère dun dialysat idéal

• Soluté bicarbonate / pH moins acide,
• de la performance d'ultrafiltration,
• Iso-osmotique avec pouvoir d'ultrafiltration,
• Combinaison des solutés Icodextrine glucose ou
  acides aminés (mélanges iso-osmotiques),
• Solutions non-glucosées Glycérol /
  Oligopeptides,
• de la performance des clairances des solutés
  et du sodium,
• Maintenir intégrité péritonéale,
• Améliorer la performance du péritoine par
  adjuvants (glucoseaminoglycans, procysteine).

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Systèmes de connexion

• Dialyse péritonéale continue ambulatoire
• Système Poche simple
• manuel / assisté par appareil de désinfection (UV
  flash )
• Système double poche déconnectable
• manuel / assisté par appareil de désinfection (UV
  flash)
• Dialyse péritonéale automatisée
• Système machine (cycleurs)
• Home choice pro,
• Serena,
• Sleep-safe.

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LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE AMBULATOIRE (DPCA)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale
Automatisée
25
Système simple poche
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Système double poche déconnectable
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LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE (DPCC)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale
Automatisée
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
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Pour prescrire la DP, les para-mètres à prendre
en compte

• La surface corporelle
• La fonction rénale résiduelle
• Type de perméabilité péritonéale (PET test)
• rapides, normaux et lents.
• Pression intra-péritonéale
• juger la tolérance péritonéale.
• Débit du cathéter
• utiliter surtout en cas de cycleur.

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Objectifs à atteindre

• Individualiser la prescription
• (DPCA / DPCO / DPCC / DPIN).
• Dialyse adéquate
• Evaluer fonction rénale résiduelle ( clair.créat
  moyenne de la clairance de la créat et de
  l'urée)
• Dose dialytique (de volume ou nombre de poches),
• Ventre vide/ventre plein, meilleure répartition
  des poches)
• Ultrafiltration nécessaire
• soluté hypertonique / Icodextrine (Baxter).
• Bon état nutritionnel
• Prise en charge diététique
  
• Poches acides aminés (Baxter).

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Utilité de PET test - I

• Transporteurs normaux (normo perméables)
• - répartir la durée de stase équitablement si
  poches isotoniques
• - hypertonique max. 4 heures
• - isotonique max 10 heures (?)
• - Icodextrine plus longue stase possible
• Transporteurs rapides
• (membrane péritonéale hyper perméable)
• - éviter longue stase / choisir DPA avec des
  cycles courtes
• - Icodextrine (ou ventre vide) pour longue stase
  
• - nocturne en DPCA
• - diurne en DPA
• - parfois solution hypertonique / intermédiaire
  pour longue stase

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Utilité de PET - test - II

• Transporteurs lents
• (membrane péritonéale hypo perméable)
• - Changement de méthode si surface corporelle gt
  2m²
• - DPCA possible si surface corporelle lt 2m².
• - augmenter nombre de poche DPCO (optimisation).
• (1 poche 30 2 poches 50 )
• - pas de dialyse fluctuante en DPA
• Fréquence optimale en DPA
• 9 cycles pour transporteurs rapides
• 6 cycles pour transporteurs normaux
• 4 cycles pour Transporteurs lents

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Survie de la technique dépend

• de la biocompatibilité des produits utilisés
• du contrôle de l'hydratation
• des complications
• - liées au cathéter
• - liées à la dialyse péritonéale
• de la maîtrise
• - des Péritonites
• - de linfection du site démergence

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Bio-compatibilité

• Dialysat physiologique
• pH neutre,
• Agents iso-osmotiques,
• Dialysat non-glucosé.
• Système de stérilisation
• Double filtration (technique compliquée,
  coûteuse)
• Matériel utilisé
• Matériau écologique (type biofine)

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Contrôle de létat d'hydratation

• Surveillance de poids
• Obtenir le poids sec
• Eliminer une surcharge hydrosodée !
• Restriction hydosodée
• Diurétiques
• Poches hypertonique / icodextrine
• Corriger la tension artérielle
• Identifier perte d'ultrafiltration (UF)
• UF lt 100 cc ---- avec 2 L inter / 4Hr
• lt 400 cc ------------ 2 L hyper / 4 Hr.

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Perte d'ultrafiltration - diagnostic

• Histoire clinique rapide / progressive,
• Radiologie (ASP)
• Eliminer problèmes mécaniques (malposition du
  cathéter, coude ),
• Branchement d'une poche
• Vérifier débit du cathéter, problème à
  l'injection ou au drainage, obstacle (fibrine,
  épiploon .....),
• Vérifier absence de péritonite (poche
  trouble...),
• Mesurer la pression intra péritonéale,
• Mesurer la perméabilité péritonéale (PET test)

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Perte d'ultrafiltration les solutions - I

• 1). Problèmes mécaniques
• (déplacement du cathéter).
• Abstention / Laxatifs
• Coelioscopie
• Remplacement du cathéter
• 2). Obstacles
• (bouchon de fibrine).
• Héparinisation poche ou cathéter,
• Urokinase (actosolv)
• "Ramonage"(!)

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Perte d'ultrafiltration les solutions -II

• 3). Hyperperméabilité péritonéale
• A) au début de la prise en charge
• Raccourcir le temps de stase,
• Bonne indication de dialyse péritonéale
  automatisée,
• Indication Icodextrine / Poches acides aminés sur
  longue stase
• B) Si péritonite
• Antibiothérapie intra péritonéale et/ou par voie
  systémique,
• Pas de poche hypertonique,
• Indication Icodextrine / Poches acides aminés
• C) Si perte defficacité dépuration
• Transfert en hémodialyse

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Complications (liées au cathéter)

• Fuite de dialysat
• Rupture de ligne
• Mauvais drainage
• déplacement du cathéter,
• obstruction par fibrine,
• incarcération de l'épiploon

41
Complications (liées à la dialyse péritonéale)

• Dénutrition
• Insuffisance de dialyse,
• Péritonite sclérosante,
• Hémorragie intra-péritonéale
• Complication extra-péritonéale
• hydrothorax,
• hydrocèle,
• oedème sous-cutané
• Reflux gastro-oesophagien,
• Hernie abdominale

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Péritonites - I

• Clinique
• poches troubles (? fibrine),
• douleurs abdominales (parfois diarrhées),
• Fièvres.
• Cytologie
• leucocytes gt 100,
• polynucléaire gt 50 .
• Coloration de gram
• germe gm () ou (-)
• Bactériologie
• culture du liquide péritonéal,
• parfois culture au milieu spécifique (levure,
  BK)
• Dosage de CA 1-25 dans le dialysat (intérêt
  suivi)
• (marqueur de la masse mésothéliale du péritoine)

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Péritonites -II

• Initier le traitement empirique sans tarder
• bithérapies Céphalo 3è gén. IP Vancomycine IP
• héparinothérapie intra péritonéale systématique
  pendant au moins 48 H.
• Réajustement thérapeutique après antibiogramme.
• Voie intrapéritonéale / intraveineuse / orale
• Type de germes
• 40 - 60 d'infection par staph épidermidis
• 20 - 30 d'infection par bacille gram (-),
• Si éosinophilie gt 10
• pas d'antibiothérapie, mais rechercher infection
  fongique

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Péritonites -III

• Lorsque les poches restent troubles gt 48 H
• Réévaluer par prélèvement cytobactériologique
• Rechercher les germes atypiques (candidose, BK)
• Traitement par urokinase héparine (éviter la
  colonisation du cathéter)
• Modification dantibiotiques ou dautres
  associations selon germe.
• Parfois, ablation du cathéter.
• En cas péritonite stercorale
• laparotomie réparatrice
• transfert en hémodialyse

45
Le risque infectieux en D.P. diminue avec les
progrès techniques
1998 DPCA 1/29 mois-patient DPA 1/32
mois patient
Source RDPLF Montvillargène 1999
46
Infection du site d'émergence (Mesures
préventives)

• Antibioprophylaxie pré opératoire ?
• Tous les patients ?
• Terrain à risque (immunodéprimés, diabétiques)
• Post opératoire
• Immobilisation du cathéter
• Retarder le début de la DP
• Pansements moins fréquents
• Surveillance chronique
• Pansements réguliers
  (3 fois / semaine ou après chaque
  douche)
• Eviter produit irritant pour la peau

47
Une émergence saine
48
(No Transcript)
49
Infections démergence
50
Infection du site d'émergence (Mesures Curatives)

• Traitement par voie générale après prélèvement,
• Soins locaux et pansement quotidien jusqu'à la
  guérison,
• Adaptation de l'antibiothérapie,
• Extériorisation du manchon et pelage, si
  infection du manchon,
• Changement du cathéter, si infection du tunnel,
  infection sévère

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Support nutritionnel (Après dialyse Dialyse
péritonéale)

• Calories glucido-lipidiques 30 à 35 Kcal / kg
  / j,
• Restriction glucidique 150 à 180 g / j,
• Apports protidiques 1.2 à 1.5 g / kg,
• Boissons (tous liquides confondus) 750 cc
  Diurèse,
• Electrolytes
• Sodium 3 à 6 g Nacl / jour,
• Potassium lt 3 g Kcl / jour,
• Phosphore 0.6 à 1 g / jour.
• Supplément Vitamines B1, B6, C, D, acide
  folique.

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Stratégie de prise en charge dun nouveau patient
Dépistage de l insuffisance rénale à son stade
initial et  contact  précoce avec une équipe
de néphrologie
Orientation diagnostique et thérapeutique et
définition du mode de Suivi
Information et Education sur les différentes
méthodes
DP
HD
GREFFE
Coles G, et al, What is the place of PD in the
integrated treatment of renal failure? Kidney
Int., Vol 54 (1998) pp. 2234-2240
53
Comment choisir la méthode ?
Ministère de la Santé
Ressources financières
ARH
CNAM
Centre
Accréditation
Hémodialyse
Hors centre
Formation des médecins et personnel soignant
Transplantation
Disponibilité greffons
Dialyse Péritonéale
Qualité de vie
Age des patients
Droit des patients à linformation
Durée de traitement
54
Les contraintes actuelles
Les contraintes actuelles
Contraintes
Tout patient en IRC peut être traité


économiques croissantes
(rares cas récusés)
Lespérance de vie en dialyse
Réduire le coût moyen global / patient?


sallonge


Le nombre dIRC en suppléance
augmente sans cesse (6/an)
Seules les techniques de suppléance
Seules les techniques de suppléance
Hors Centre
Hors Centre
peuvent permettre de relever ce défi
peuvent permettre de relever ce défi
55
(No Transcript)
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Choix de la méthode

• La méthode idéale nexiste pas.
• Pondération à faire selon
• lindication ou la contre-indication médicale
• son mode de vie / lactivité professionnelle,
• la dépendance physique et morale,
• lenvironnement et lentourage familial,
• la volonté de participation au soin,
• léloignement de centre de suivi,
• la disponibilité des soins,
• la possibilité de mise en route et de suivi du
  traitement

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Mise en œuvre pratique de la DP

• Information pré dialyse,
• Remplissage dun questionnaire de DP par IDE,
• Evaluation des aptitudes du patient,
• Présence dun environnement favorable,
• Visite à domicile,
• Concertation avec le médecin traitant,
• Préparation psychologique,
• Prise en charge des problèmes socioéconomiques,
• Pose du cathéter de DP
• Prévoir consultation danesthésie et bloc
  opératoire
• Hospitalisation
• Entraînement / éducation du malade.
• Evaluation initiale au démarrage DP
• Fonction rénale résiduelle,
• Bilan nutritionnel
• Evaluation de la perméabilité péritonéale et
• pression intra péritonéale

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Intérêt de la dialyse péritonéale

• Dialyse hors centre (pas besoin de transport)
• Souplesse des horaires de dialyse,
• Idéale pour
• les personnes âgées,
• les personnes en activité,
• les enfants,
• patients en attente de greffe,
• Vacances et déplacements faciles,
• Maintien de la diurèse résiduelle,
• Régime plus souple (traitement continu),

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Limites de la dialyse péritonéale

• Chez anuriques et certains obèses.
• Pas de maîtrise de lultrafiltration.
• Si charge en Glucose jugée excessive
• charge métabolique
• Produits de dégradation du glucose
• AGE (Advanced glycosylated end products).
• Méthodes de stérilisation uniquement par chaleur.
• Osmolalité élevée (350 - 550 mosmol/l).
• Lactates
• Métabolisme hépatique et pH bas (5.2 - 5.5),
• Agression cellulaire et effet délétère sur la
  défense du péritoine.
• Libération de matériaux plastiques par les poches

60
Organisation de la prise en charge

• A l hôpital
• Pose de cathéter / Education / consultations
  /replis
• Avec l association (A.T.I.R.)
• Logistique / dépannages techniques
• Avec les IDE libérales
• Pour les patients non-autonomes,
• Avec le médecin de famille
• Interlocuteur essentiel entre le patient et le
  médecin de lhôpital
• Mis à contribution pour régler certains problèmes
  intercurrents

61
D.P. au Long-coursEtudes comparatives DPCA vs HD

• Maiorca et al.
• Prit. Dial Int. vol 11, 1991 118-127.
• Multicentrique 287 patients en DPCA vs 281 en
  HD
• Prit. Dial Int. vol 17, Suppl.2 1997
  S115-S118.
• Multicentrique (poursuite de l'étude) 371
  patients en DPCA vs 373 en HD
• Fenton et al.
• Am J Kid Dis, vol 30, N 3 1997 334-342
• Etudes nationales canadienne multicentrique
  2841 DPCA/DPCC vs 7792 HD

62
La survie comparative entre D.P. et H.D. pendant
les 3 premières années
Probabilité ()
p lt .001 n 10 633
Suivi mois
Fenton S, et al. Am J Kidney Dis Vol 30, 1997, p
334-342
63
H.D. / D.P. Survies actuarielles identiques
après transplantation
N DPCA 241
N HD 259
ODonoghue D. et al,Periton Dial Intern (1992)
12-2 242-249
64
Le risque dhépatite C est réduit en D.P. vs H.D.
Cendoroglo N, et al. Nephrol Dial Transplant 10
240-246, 1995
65
RAPPEL

• DP au long cours, c'est possible.
• DPI / DPA meilleur contrôle hydrosodé mais
  perte de la diurèse rapide.
• La cause de la perte de l'UF doit être
  identifiée.
• Icodextrine et solutés acides aminés gardent
  leurs qualité d'UF
• même pendant une péritonite.
• Icodextrine UF lente pas d'utilisation aiguë.
• Pas d'efficacité d'Icodextrine en cas de
  perméabilité basse.
• Ajuster la posologie de la dialyse lorsque la
  fonction rénale
• résiduelle baisse.
• 20 - 30 des péritonites par bacille gram
  négatifs,
• Péritonite peut rester 24 - 48 hr
  asymptomatique,

66
Conclusions - I

• DP Organisation lourde,
• Dialyse douce,
• Hors centre / déplacements faciles,
• Autonomie / moins de contraintes horaires,
• Complémentarité avec l'hémodialyse,
• Qualité d'épuration équivalente à l'hémodialyse à
  moyen terme et surtout si une diurèse résiduelle
  persiste,
• Moindre coût.

67
Conclusions - II

• La prise en charge des insuffisants rénaux
  nécessite une collaboration efficace entre le
  malade, le médecin traitant, le personnel
  paramédical et le néphrologue.
• Chaque phase de prise en charge est importante.
• La DPCA, associée à la DPA, permet aujourdhui
  délargir les indications de la DP et den
  améliorer les performances.

68
RECOMMANDATION NKF-DOQI
KT/V Clairance de la
créatinine (L/1.73 m²) DPCA
2.0 60 DPCC 2.1 63
DPIN 2.2 66
Note Difficulté à obtenir cet objectif si
fonction rénale résiduelle médiocre ou nulle
69
D.P. VIVEMENT RECOMMANDEE
Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos Dial. and
Transplant (2000) 29, 271-
70
D.P. CONSEILLEE
Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos Dial. and
Transplant (2000) 29, 271-
71
D.P. ou H.D. EQUIVALENTES
Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos Dial. and
Transplant (2000) 29, 271-
72
D.P. POSSIBLE MOYENNANTCERTAINES PRECAUTIONS
Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos Dial. and
Transplant (2000) 29, 271-
73
CONTRINDICATIONS RELATIVES A LA D.P.
Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos Dial. and
Transplant (2000) 29, 271-
74
CONTRINDICATIONS A LA D.P.
Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos Dial. and
Transplant (2000) 29, 271-
75
(No Transcript)
76
(No Transcript)
77
Le revenu en D.P.C.A. / patient / mois
Titre Quantité / semaine Tarif unitaire Total / 4 semaines
Dialyse AMI 4 / poche 3 X 7 11 6 974 40
Majoration tarif de nuits Majoration tarif de dimanche 2 X 7 1 9 15 7 62 512 40 30 48
Pansements / semaine AMI 3 (soins domicile) 3 8 70 104 40
Injection dEPO (AMI 1) 1 2 90 11 60
Indemnité forfaitaire de déplacement 3 X 7 2 00 168 00
TOTAL BRUT (rapporté à 30 jours) NB les charges du sect. libéral sont envir. 50 de bénéfice réel. TOTAL BRUT (rapporté à 30 jours) NB les charges du sect. libéral sont envir. 50 de bénéfice réel. TOTAL BRUT (rapporté à 30 jours) NB les charges du sect. libéral sont envir. 50 de bénéfice réel. 1929 94