Complications ath

1
Complications athérosclérotiques du
patient diabétique dialysé
Zoom sur latteinte coronaire

• Mohammed Benghanem Gharbi
• Département des Maladies de lAppareil Urinaire,
• Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca
• Service de Néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca
• mbenghanem_at_hotmail.fr

Assises de lAMCAR, 30 Janvier 2014, Casablanca
2
Plan

1. Impact du diabète sur la survie en dialyse

3
Rein 2010 Survie en dialyse
4
NECOSAD Diabète, cause ou co-morbidité
HR 1.7 (95 CI 1.3,2.2)
HR 1.9 (95 CI 1.6, 2.3)
Schroijen et al. BMC Nephrology 2011, 1269
5
Gmünder ErsatzKasse Effet de lancienneté en
dialyse sur la survie
HR 2.01, 95 CI 1.213.33
Hommes
Femmes
HR 1.78, 95 CI 0.993.18
HR 3.27, 95 CI 1.0310.39
F. Hoffmann et al. Nephrol Dial Transplant (2011)
26 163440
6
Plan

1. Impact du diabète sur la survie en dialyse
2. Ampleur de lathérosclérose en dialyse et impact
   du diabète

7
Hemo-Study Prévalence des complications
athérosclérotiques
Cheung et al. Kidney Int 2000, 58 35362
8
Hemo-Study Facteurs associés aux
complications athérosclérotiques
Cheung et al. Kidney Int 2000, 58 35362
9
Incidence de lIDM en dialyse
Sánchez-Perales C et al. Nefrologia
201232(5)597-604
10
Plan

1. Impact du diabète sur la survie en dialyse
2. Ampleur de lathérosclérose en dialyse et impact
   du diabète
3. Fréquence de latteinte asymptomatique

11
Recherche systématique à linitiation de la
dialyse
Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12
718723
12
Recherche systématique à linitiation de la
dialyse

• Prévalence de sténose coronaire significative
  (75)
• Patients symptomatiques 72.7
• Patients asymptomatiques 53.8

Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12
718723
13
Prévalence élevée des sténoses coronaires
occultes à linitiation de dialyse
Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16 1141-1148,
2005.
14
Prévalence élevée des sténoses coronaires
occultes à linitiation de dialyse
Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16 1141-1148,
2005.
15
Prévalence élevée des sténoses coronaires
occultes à linitiation de dialyse
sténoses 50
Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16 1141-1148,
2005.
16
Multiplicité lésionnelle occulte
Étude rétrospective Cohorte de 36 diabétiques
asymptomatiques candidats à une TR.
Pinilla-Echeverri N et al. Nefrologia
201232(4)502-7
17
Plan

1. Impact du diabète sur la survie en dialyse
2. Ampleur de lathérosclérose en dialyse et impact
   du diabète
3. Fréquence de latteinte asymptomatique
4. Impact de latteinte coronaire sur le pronostic

18
Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyse
Parfrey PS et al. Kidney Int. 1996 May49(5)1428
-34
19
Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyse
Apparition dinsuffisance cardiaque Médiane 24
vs 55 mois P lt 0.0001
Mortalité Médiane 44 vs 56 mois P 0.0001
Parfrey PS et al. Kidney Int. 1996 May49(5)1428
-34
20
Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse
H Hase et al.Kidney Int 2006 70 11428
21
Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse
H Hase et al.Kidney Int 2006 70 11428
22
Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse
Évènements CV majeurs
Mortalité
H Hase et al.Kidney Int 2006 70 11428
23
Plan

1. Impact du diabète sur la survie en dialyse
2. Ampleur de lathérosclérose en dialyse et impact
   du diabète
3. Fréquence de latteinte asymptomatique
4. Impact de latteinte coronaire sur le pronostic
5. Bénéfice de la revascularisation

24
Cooperative Cardiovascular Project Survie
après IDM en dialyse
80
53
640 IRCT dialysés IDM 1994 1995 TT médical
88 (D 52) ACTP 7 (D 46) Pontage 5 (D
65)
69
54
45
Chertow GM et al. Am J Kidney Dis. 2000 Jun35(6)
1044-51
25
Cooperative Cardiovascular Project Survie
après IDM en dialyse
Pontage vs Médical RR ajusté 0.6 (95 CI,
0.3 to 1.1  P  0.09) ACTP vs Médical RR
ajusté 1.2 (95 CI, 0.8 to 1.8 P  0.5)
Chertow GM et al. Am J Kidney Dis. 2000 Jun35(6)
1044-51
26
APPROACH survie à 8 ans après revascularisation
Hemmelgarn BR et al. Circulation. 20041101890-5
27
APPROACH survie à 8 ans après revascularisation
HR 0.43 (0.400.47)
44.8
HR 0.80 (0.770.83)
41.2
30.4
Hemmelgarn BR et al. Circulation. 20041101890-5
28
Revasculariser, même en labsence de TR !
Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011 6
19129
29
Revasculariser, même en labsence de TR !
Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011 6
19129
30
Revasculariser, même en labsence de TR !
Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011 6
19129
31
Plan

1. Impact du diabète sur la survie en dialyse
2. Ampleur de lathérosclérose en dialyse et impact
   du diabète
3. Fréquence de latteinte asymptomatique
4. Impact de latteinte coronaire sur le pronostic
5. Bénéfice de la revascularisation
6. Angioplastie, stent ou pontage ?

32
Risques associés à la revascularisation
McCullough PA et al. Kidney Int 2005 67 (Supp
95) S51S58
33
USRDS Angioplastie vs Stent vs Pontage
Herzog CA et al. Circulation. 20021062207-11.
34
USRDS Angioplastie vs Stent vs Pontage
Survie globale
Survie cardiovasculaire
in-hospital mortality - 8.6 for 6668 CABG
patients, - 6.4 for 4836 PTCA patients, -
4.1 for 4280 stent patients.
Herzog CA et al. Circulation. 20021062207-11.
35
USRDS Angioplastie vs Stent vs Pontage

• Chez les patients diabétiques
• RR pontage vs Angioplastie
• 0.81 (95 CI 0.75 to 0.88, Plt 0.0001) pour
  mortalité globale
• 0.71 (95 CI 0.64 to 0.78, P0.0001) pour
  mortalité CV.
• RR stent vs Angioplastie
• 0.99 (95 CI 0.91 to 1.08, P NS) pour mortalité
  globale
• 0.99 (95 CI 0.89 to 1.11, P NS) pour mortalité
  CV.

Herzog CA et al. Circulation. 20021062207-11.
36
Méta-analyse
Nevis I F et al. CJASN 20094369-378
37
Méta-analyse
Nevis I F et al. CJASN 20094369-378
38
Méta-analyse
Nevis I F et al. CJASN 20094369-378
39
Méta-analyse
Nevis I F et al. CJASN 20094369-378
40
Méta-analyse
Nevis I F et al. CJASN 20094369-378
41
USRDS Stents actifs, Stents neutres, pontage
23 033 patients dialysés "revascularisés"
Diabétiques Pontage avec GMI 2691 (59.5),
sans GMI 903 (54.5) Stent actif 6962
(58.8), Stent nu 2654 (53.0)
Shroff et al. Circulation. 20131271861-69
42
USRDS Stents actifs, Stents neutres, pontage
8.2
2.7
7.8 vs 9.3
4.9
HR 0.83 Plt0.0001
Shroff et al. Circulation. 20131271861-69
Mortalité hospitalière
43
Plan

1. Impact du diabète sur la survie en dialyse
2. Ampleur de lathérosclérose en dialyse et impact
   du diabète
3. Fréquence de latteinte asymptomatique
4. Impact de latteinte coronaire sur le pronostic
5. Bénéfice de la revascularisation
6. Angioplastie, stent ou pontage ?
7. Chez qui dépister ?

44
Apport de la clinique et du profil du RCV
chez le dialysé diabétique incident
M. Koch et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12
118791
45
Troponine T, troponine I mortalité cardiaque
Troponine T
Troponine I
Khan N A et al. Circulation 20051123088-96
46
Échocardiographie de stress (dobutamine)
Sensibilité Spécificité 52 - 74  75 -
71 75 - 76
Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999 33
108090.
47
Échocardiographie de stress (dobutamine)
Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999 33
108090.
48
Scintigraphie myocardique de perfusion
(dobutamine vs dipirydamole)
De Vriese AS et al. Kidney International (2009)
76, 428436
49
Tomoscintigraphie myocardique de stress (effort
dipirydamole)
RR ajusté 9.2 P lt 0.005
Sensibilité 92, Spécificité 98 VPP 71
VPN 98, Précision globale 90
Dahan M et al. Kidney Int. 1998 Jul54(1)255-62
50
Quantification du score calcique coronaire
P gt 0.05
r 0.07, P 0.7
Sharples EJ et al. Am J Kidney Dis. 2004 Feb43(2)
313-9
51
Limites des explorations non invasives
De Vriese AS et al. Kidney International (2012)
81, 14351
52
Labsence de symptômes

• Ne doit pas rassurer !
• Neuropathie autonome
• Mauvaise tolérance à leffort
• SMP FE normal ? 15 dECV à 2 ans (vs 1
  population générale)
• Ischémie silencieuse ? IC, arythmies, mort
  subite.
• Proposition SMP-dipirydamole chez incidents
• Négative ? refaire / 2 ans
• Positive ? coronarographie.

De Vriese AS et al. Kidney International (2012)
81, 14351
53
Tests diagnostiques pour la maladie coronaire
chez le diabétique
AJKD 2005 45(4), Suppl 3 S23-6
traduction de lorateur
54
Dépistage de la maladie coronaire

• 2.1 L'évaluation de la coronaropathie chez les
  patients dialysés dépend de l'état individuel du
  patient (C)
• 2.1.a Si le patient est sur ??liste d'attente de
  transplantation rénale et est diabétique (avec
  évaluation initiale négative), une évaluation
  tous les 12 mois est recommandé.
• 2.1.h Si apparition de symptômes liés à
  lischémie coronaire ou changement du létat
  clinique (par exemple, hypotension récurrente,
  ICC réfractaire à la réduction du poids ou
  incapacité datteindre le poids sec en raison
  d'une hypotension), l'évaluation est recommandé.
• 2.1.i Les patients dialysés avec une réduction
  significative de la fonction systolique du VG (FE
  lt40) devraient être évalués.

traduction de lorateur
AJKD 2005 45(4), Suppl 3 S23-6
55
Dépistage de la maladie coronaire

• 2.2 lévaluation devrait inclure une épreuve
  deffort ou une échocardiographie ou une imagerie
  nucléaire de stress (pharmacologique). Une
  évaluation systématique par imagerie nucléaire
  nest pas recommandée chez tous les patients
  dialysés
• Une imagerie de stress est appropriée (à la
  discrétion du médecin du patient) chez certains
  patients dialysés à haut risque pour la
  stratification du risque, même chez les patients
  qui ne sont pas candidats à une transplantation
  rénale. (C)

traduction de lorateur
AJKD 2005 45(4), Suppl 3 S23-6
56
Dépistage de la maladie coronaire

• 2.3 Les patients qui sont des candidats à une
  intervention coronarienne et qui ont des épreuves
  de stress positives devraient être soumis à
  l'évaluation angiographique (C)

traduction de lorateur
AJKD 2005 45(4), Suppl 3 S23-6
57
Merci de votre attention