DIABETE ASPECTS NEPHROLOGIQUES

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DIABETE ASPECTS NEPHROLOGIQUES

• C.QUERE-MAUROUARD
• CHIC ALENCON-MAMERS

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• 1. COMPLICATIONS RENALES DU DIABETE
• EPIDEMIOLOGIE
• HISTOIRE NATURELLE DES LESIONS RENALES
• PHYSIOPATHOLOGIE
• PREVENTION PRIMAIRE - SECONDAIRE - TERTIAIRE
• DIABETE DE TYPE 1
• DIABETE DE TYPE 2
• PRECAUTIONS D EMPLOI DES INHIBITEURS DU SRA
• 2. COMPLICATIONS CARDIO VASCULAIRES / INCIDENCE
  DE LA NEPHROPATHIE
• 3. LE DIABETIQUE EN DIALYSE

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• EPIDEMIOLOGIE
• DIABETE première cause dIRT dans beaucoup de
  pays doccident.
• En France, le diabète représente 15 environ
  des causes de mises en dialyse .
• Fortes disparités régionales
• NORD-EST (35 à 40) / OUEST
• EUROPE le nb de patients diabétiques de type
  2 arrivant en dialyse a augmenté de 12 par an au
  cours des années 90.

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• - diabétiques de type 1 20 à 40 vont
  développer une néphropathie typique .
• - diabétiques de type 2 10 à 30 vont
  développer une néphropathie diabétique pure ou
  associée à des lésions vasculaires
• Les diabétiques de type 1 ne représentent que 10
  à 30 selon les pays de la cohorte de
  diabétiques arrivant en dialyse.
• IRC incidence et prévalence en augmentation
• priorité majeure de santé publique (B.Kouchner)
• doù limportance de la prévention de la N.D.

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• HISTOIRE NATURELLE DES LESIONS
• évolution sur plusieurs années
• 1. Stade initial
• vasodilatation rénale
• augmentation du débit de filtration glomérulaire
  (20 à 50 )
• hypertrophie des glomérules avec membrane basale
  normale,
• augmentation de la taille rénale.
• 2. Stade 2 peut persister toute la vie du
  diabétique ou nêtre quune étape intermédiaire.
• la filtration glomérulaire reste augmentée,
• la matrice mésangiale est plus développée,
• la membrane basale commence à sépaissir.

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• 3. Stade 3 Néphropathie incipiens,
• après 10 ans,
• apparaît chez 30 des diabétiques,
• augmentation de lexcrétion urinaire dalbumine
  microalbuminurie de 30 à 300 mg/24 h.
• 4. Stade 4 Néphropathie avérée,
• en 4 à 5 ans sil ny a pas de mesures
  thérapeutiques, beaucoup plus sinon
• augmentation du débit dexcrétion dalbumine qui
  dépasse les 300 mg /24 h macroprotéinurie.
• HTA et atteintes cardiovasculaires surviennent le
  plus souvent à cette phase.
• lIRC commence à sinstaller avec diminution du
  DFG et augmentation de la créatinine.

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• Il se traduit sur la biopsie par des lésions
  caractéristiques du diabétique nodules de
  KIMMELSTIEL WILSON ou glomérulosclérose
  nodulaire.
• 5. Stade 5 IRCT
• La prise en dialyse arrive 3 à 8 ans après le
  passage au stade de néphropathie avérée.
• Les glomérules sont détruits
• Diab type 1 Lésions typiques surtout
• Diab.Type 2 1/3 aura des lésions de GSD isolée
• 1/3 aura des lésions vasculaires
  associées 1/3 aura une néphropathie dautre
  nature

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• PHYSIOPATHOLOGIE DES LESIONS RENALES
• - Glomérule ? filtre
• - En situation non pathologique absence
  dalbumine dans les urines
• - Passage dalbumine si hyperpression ou défaut
  des
• mailles
• Pourquoi cela arrive til dans le diabète ?
• 3 séries de facteurs
• 1.Facteur glucose
• 2.Facteur hémodynamique
• 3.Facteur gêne - environnement

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• 1.Facteur glucose
• - glycation de protéines circulantes
• - formation de produits de glycation avancée
• ? stimulation de cellules profibrosantes
• ? remodelage rénal
• Meilleure contrôle ? diminution de lincidence de
  la N.D.
• 2.Facteur hémodynamique facteur pression
• Par le biais de langiotensine 2
• ? vasoconstriction de lartèriole efférente du
  glomérule
• ? augmentation de la pression dans les
  capillaires glomérulaires

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• ? modifications morphologiques des glomérules
• ? prolifération mésangiale et épaississement de
  la basale
• ? anomalie de filtration et passage urinaire
  dalbumine
• 3.Facteurs familiaux et environnementaux
• Rôle important dans la survenue et la progression
  de la néphropathie diabétique.
• Certains groupes éthniques sont plus atteints
  noirs américains, origine hyspanique ou asiatique
• En zone francophone Réunion, ile Maurice,
  Nouvelle Calédonie, Polynésie française.

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• PREVENTION
• peut on freiner cette évolution ?
• Distinguer le diabète de type 1 et de type 2
• Distinguer la prévention primaire avant
  lapparition de la néphropathie
• et la prévention secondaire et tertiaire où la N
  existe mais on tente den ralentir la progression

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• DIABETE DE TYPE 1
• Une prévention partielle peut être assurée en
  combinant plusieurs approches.
• Contrôle glycémique optimal
• Etude UKPDS avec un objectif dHb glyquée lt 7
• Traitement hypotenseur avec un objectif
  tensionnel de 130/85 voire 125/85 si la
  protéinurie est gt 1 gr /24 h.
• Blocage du système rénine angiotensine
• Avec un IEC ( ou un ARA2 )
• LIEC est le trairement hypotenseur de première
  intention chez le diabétique de type 1

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• Et il doit être employé chez le diabétique de
  type 1 microalbuminurique ou macroprotéinurique
  même en labsence dHTA systémique
• CAR
• Il retarde
• le passage à la macroprotéinurie
• laugmentation de son débit
• la progression des lésions rénales
• et de ce fait laggravation de lIRC.

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• LIEC agit en diminuant la pression
  intraglomérulaire, donc il diminue le débit de
  protéinurie.
• La protéinurie étant toxique pour le tubule, la
  baisse de son débit dans lurine va diminuer les
  lésions tubulo interstitielles et donc freiner
  lévolution de lIRC
• Lobjectif de protéinurie est de descendre en
  dessous de 0.5 g/24h.
• Possibilité dassocier IEC ARA 2 en optimisant
  avec un diurétique pour atteindre cette cible.

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• DIABETE DE TYPE 2
• A.Prévention primaire
• Contrôle glycémique
• Leffet préventif na pas été démontré de façon
  aussi formelle dans UKPDS que pour le type 1
  mais il est quand même recommandé
• Atteindre lobjectif tensionnel recommandé
  130/80 voire 125/85

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• Blocage du SRA
• méta analyse détudes dintervention ? le
  traitement par IEC retarde lapparition de la
  MA chez le diabétique hypertendu
• Etude BENEDICT avec Trandolapril versus Vérapamil
• (Vérapamil idem placebo )
• Etude ABCD avec Enalapril supérieur à la
  nisolpidine
• mais il ny pas dindication à mettre un
  diabétique non hypertendu et non
  microalbuminurique sous IEC.

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• B. Prevention secondaire
• ? Eviter le passage de la micro à la
  macroprotéinurie
• 1.Chez le microalbuminurique normotendu blocage
  SRA
• différentes études montrent des résultats
  concordant diminution de la vitesse de passage
  à la macroprotéinurie.
• IEC seul
• IEC avec thiazidique ( étude PREMIER )
• SARTAN avec Losartan
• Remarques
• ? IEC SARTAN
• ? Effet antiprotéinurique indépendant de leffet
  anti HTA
• ? lajout dun diurétique renforce le blocage et
  donc leffet antiprotéinurique.

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• 2. Chez le microalbuminurique hypertendu
  blocage du SRA
• Les études sont formelles pour utiliser IEC ou
  ARA 2
• Avec un effet indépendant du degré de baisse
  tensionnelle
• ? étude MARVAL avec le Valsartan où le débit de
  microalbuminurie diminue
• ? IRMA 2 avec Irbesartan versus Amlodipine qui
  étudie lincidence du passage à la
  macroprotéinurie effet protecteur rénal ? dose
  dépendant 150 / 300 mg
• ? réduction du risque relatif de passage à la
  macroprotéinurie de -39 avec le 150 mg,
• -70 avec le 300 mg

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• C.Prévention tertiaire
• Ralentir chez un diabétique protéinurique
  larrivée en insuffisance rénale terminale.
• La vitesse dévolution est corrélée au taux de
  protéinurie résiduelle.
• Le seul traitement évalué est le blocage du SRA
  par un SARTAN associé au traitement hypotenseur
  habituel.
• ? étude RENAAL
• ? du RR de doublement de la créat
• ? étude IDNT
• Pas de bénéfice prouvé à ce stade de
  lassociation IEC-ARA2

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• Pas détudes en prévention tertiaire
• ni des IEC
• ni du contrôle glycémique.
• ROLE DU TABAC qui favorise
• lapparition de la néphropathie
• sa progression
• qui minimise leffet protecteur du blocage du
  SRA.

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• En résumé dans le type 2
• Prévention primaire
• ? non protéinurique non HTA pas dévidence
• ? non protéinurique HTA IEC ou ARA 2
• Prevention secondaire
• ? non HTA ou HTA ARA2 ou IEC voire
  lassociation des deux (avec diurétiques)
• Aucune étude dimpact du contrôle glycémique
  optimal en prévention secondaire.
• Prévention tertiaire HTA constante
• ? SARTAN associé au ttt anti HTA habituel

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• Précaution demploi des inhibiteurs du système
  Rénine angiotensine
• Complications hyperkaliémie et insuffisance
  rénale aigüé hémodynamique
• ? contrôle de la créatinine après introduction à
  J2 et J10 surtout si terrain vasculaire pour
  dépister une SAR et lors de tout événement qui
  modifie les pressions vasculaires au niveau du
  rein DH2O,fièvre, diarrhée..
• ? contrôle de la kaliémie idem
• ? ne pas associer avec dautres molécules
  hyperkaliémiantes diurétiques épargneurs
  potassiques , AINS, sels potassiques .
• Laugmentation de la dose dARA2 au delà de la
  dose préconisée par son AMM na pas deffet sur
  la TA mais permet dans certains cas une
  majoration de leffet anti protéinurique de 30.

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• HTA - RISQUE CARDIO VASCULAIRE -NEPHROPATHIE
  DIABETIQUE
• Prévalence de lHTA chez le D type 2 gt pop
  générale surtout jeune
• 40 à 45 ans
• 60 à 75 ans
• LHTA est moins fréquente dans le type 1 et
  survient en général après le début de
  linsuffisance rénale.
• Contribue au risque élévé de complications
  cardiovasculaires
• Le fait dêtre diabétique multiplie par 2 le
  risque cardio vasculaire du à lHTA en
  comparaison avec un hypertendu non diabétique.

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• Efficacité du traitement sur le RCV
• UKPDS chaque baisse de 10 mm dHg diminue le
  RCV et de néphropathie
• Place des différents hypotenseurs
  recommandations américaines le niveau
  tensionnel obtenu apparait plus important que la
  classe utilisée ( IEC-ARA2-AC- diurétiques-béta
  bloquants )
• Mais effet néphroprotecteur des bloqueurs du SRAA
  que les autres nont pas.

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• Traitement
• a. première intention IEC ou ARA2
• restriction sodée
• b. deuxième intention diurétique
• c. troisième intention
• - si objectif de protéinurie atteint AC
• - sinon ajout dun IEC ou dun sartan selon
  premier prescrit sauf impossibilité
• (selon étude Cooperate chez le non diabétique)
• d. quatrième intention béta bloquant
• e. cinquième intention central

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• Lexistence dune néphropathie augmente le RCV et
  la morbi mortalité cardio vasculairedun
  diabétique.
• Cohorte STENO cohorte de diabétiques
• 40 des patients ayant une atteinte rénale feront
  un événement cardio vasc
• 12 de ceux qui nen ont pas.
• La microalbuminurie est en elle même un facteur
  de RV
• Plus on baisse la protéinurie résiduelle , plus
  on améliore le RCV des diabétiques (RENAAL)

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• LE DIABETIQUE EN DIALYSE
• Les indications de mise en dialyse dun
  diabétique varient peu de celles dun non
  diabétique mais ils faut en général démarrer avec
  des chiffres de clairance de la créatinine plus
  haut 10 à 15 ml/mn contre 5 à 10 ml/mn chez le
  non daibétique.
• Pourquoi ?
• Lhyperkaliémie est plus fréquente à ce stade
• Les complications nutritionnelles vont
  saccélérer du fait de laddition gastroparésie
  urémie
• La surcharge en eau et en sel est plus importante
  et réagit mal aux diurétiques même fortes doses
  ce qui favorisera si on ne les dialyse pas assez
  tôt les complications cardio vasculaires.
• - Ils sont plus anémiques et demanderont plus
  dEPO

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• Le pronostic des diabétiques en dialyse est
  toujours réservé dautant plus quil existera
  déjà des complications de macroangiopathie
• Leur mortalité est globalement deux fois plus
  grande
• IDM AVC artériopathie oblitérante des MI
• AMPUTATIONS
• Le diabète multiplie par 7 le risque dêtre
  amputé en dialyse.
• La prévention sera à faire en prédialyse

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• En conclusion
• La ND est un problème de santé publique
• La prévention de son évolution est essentielle
  grâce à lutilisation des molécules bloquant le
  système rénine angiotensine
• Respecter leur précautions demploi et la
  surveillance que cela impose.
• La morbi mortalité cardio vasculaire est élevée
  chez les diabétiques surtout de type 2 et
  hypertendus, léxistence dune néphropathie
  majore ce risque
• Les dialysés diabétiques ont le plus mauvais
  pronostic en dialyse du fait des complications
  cardio vasculaires notamment artérielles .