DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES ARTHROPATHIES DES DIALYSES

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DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES ARTHROPATHIES DES
DIALYSES

• Dr Hasna HASSIKOU
• Service de Médecine Interne
• Hôpital Militaire Moulay Ismail, Meknès.

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INTRODUCTION

• La fréquence de latteinte de lappareil
  locomoteur chez linsuffisant rénal hémodialysé
  varie entre 47 et 72.
• Chara et coll divisent lhémodialyse en trois
  périodes
• 10ères années peu fréquentes
• 10 et 20 ans ? fréquence
• gt 20 ans tous les patients
  présentent une atteinte de lappareil locomoteur
• Elle regroupe arthralgies, syndrome du canal
  carpien, destructions articulaires, osseuses et
  vertébrales ? altération fonctionnelle.
• La physiopathologie de cette atteinte est
  complexe, lamylose ß2 microglobulinique nest
  pas la seule explication.

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Amylose ß2 microglobulinique (A ß2M)
• ?La dialyse prolongée se complique toujours A
  ß2M dans les synoviales, capsules, ligaments,
  tendons, cartilages et disque intervertébraux.
• ?Assenat, 1980, dépôts amyloïdes dans des
  canaux carpiens.
• ?Sa responsabilité exclusive a été remise en
  cause.
• ? Laccumulation A ß2M dans les tissus
  tenosynoviaux stimule la production des cytokines
  (IL1,TNF? )
• ? Le diagnostic de certitude repose sur lexamen
  histochimique de fragments obtenus par biopsie
  synoviale ou osseuse.

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• Hyperparathyroïdisme secondaire
• Dépôts de cristaux dapatite et de
  pyrophosphate de calcium,fréquemment constatés
  chez les IRC peuvent conduire à des destructions
  ostéo-articulaires.
• Laluminium, le silicium et le fer sérique
  peuvent contribuer à latteinte des articulations
  et du rachis.

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• Les facteurs mécaniques
• ? hyper pression articulaire (prolifération,surc
  harge en amylose,épanchement) ? géodes osseuses.
• ? localisation des spondylarthropathies
  destructrices en C4-C5, C5-C6 et C6-C7, segment
  qui supporte le plus de contrainte.
• Lâge les complications ostéo-articulaires
  apparaisse plus rapidement chez les sujets dont
  lâge au début de la dialyse est élevée.

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LA MAIN DE LHEMODIALYSE

• Les manifestations ostéo-articulaires
• ? arthralgies inflammatoires chroniques avec un
  pannus synovial ? raideur et déformations.
• ? douleurs bilatérales, progressives, maximales
  la nuit et pendant les séances de dialyse.
• ? douleurs aiguës ? arthrite septique,
  étiologie micro cristalline.
• ?radiographie standard
• pincement et destruction progressive de
  linterligne articulaire de type dégénératif,
  localisé essentiellement à lIPD.
• géodes osseuses épiphyse MCP, phalange, os du
  carpe (scaphoïde, grand os et semi-lunaire).
• calcifications des parties molles des loges
  thénariennes et hypothénariennes gênant la
  préhension.

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• Syndrome du canal carpien
• ?sa fréquence augmente avec la durée de la
  dialyse. ? bilatérale mais prédomine du coté de
  la fistule artério-veineuse.
• ? symptomatologie clinique classique composée de
  paresthésies nocturnes dans le territoire du nerf
  médian associant souvent des paresthésies diurnes
  au cours des séances dhémodialyse.
• ? troubles sensitifs, amyotrophie de la loge
  thénarienne externe, témoignant de la sévérité de
  la compression.
• ? diagnostic positif clinique EMG.
• ? diagnostic différentiel polyneuropathie
  urémique, syndrome vasculaire lié a la fistule.

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• Pathologie tendineuse
• ? Impossibilité dextension complete et une
  limitation de la flexion active des doigts,
  bilatérale.
• ? Doigt à ressaut, médius , bilateral.

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EPAULE DE LHEMODIALYSE

• Arthropathies micro cristallines
• ? lépaule est un siège fréquent de dépôts
  calciques, bilatérales, souvent asymptomatiques.
• ? Arthrite aiguë rare.
• ? Radio aspect banal ou véritable calcinose
  tumorale.
• Arthrites septiques
• ? linfection est fréquente chez les
  hémodialysés en raison immunodépression,
  ponction trihebdomadaire de la fistule,
  infiltration cortisonique, arthropathie amyloïde.
• ? son diagnostic est souvent difficile
• le gonflement peut passer inaperçu.
• lendolorissement et lenraidissement sont
  fréquents après 10 ans dhémodialyse.

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• fièvre fréquente chez les hémodialysés
• ? ponction articulaire ? staph
• Arthropathies amyloïdes
• ? latteinte de lépaule est fréquente,
  bilatérale.
• ? douleurs progressives, rémission spontanée de
  courte durée.
• ? recrudescence des douleurs lors des séances
  de dialyse.
• ? le gonflement des parties molles  signe de
  lépaulette  ou   shoulder pad , très rare.
• ? radiographie
• souvent normaux
• érosion aux zones dinsertion de la synoviale
• ?espace acromio-claviculaire

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• ? la scintigraphie à la ß2M marquée à lindium
  111 semble prometteuse.
• ? IRM, échographie.
• Spondylarthropathies destructrices
• ? Fréquence 5-50 après 10 ans dhémodialyse.
• ? Asymptomatiques
• ? Douleurs rachidiennes (cervicalgies,
  lombalgies, dorsalgies exceptionnelles).
• ? Parfois, complications neurologiques pouvant
  engager le pronostic vital.
• ? Radiographie standard
• pincement du disque intervertébral
• érosions et géodes des plateaux vertébraux
• ostéosclérose
• peu ou pas dostéophyte

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• ?TDM érosions et cavités des plateaux
  vertébraux contenant souvent une carté gazeuse ?
  spondylodiscites infectieuses (SI).
• ? IRM signal discal normal sur les séquences T1
  et T2 ? (SI).
• ? La ponction-biopsie disco-vertébrale simpose
  au moindre doute.
• Traitement
• 1-Traitement préventif
• ? Améliorer le bilan phospho-calcique en
  supplémentant lalimentation en calcium et en
  enrichissant les bains de dialyse (70mgl).
• ? Laccumulation de laluminium est évitable
  par une surveillance stricte des bains de dialyse
  et labsence de prescription de sels daluminium.
• ? La surcharge en fer peut être réduite par
  lérythropoïétine recombinante humaine.
• ? Certains néphrologues recommandent
  lutilisation de faible dose de 1 alpha oh vit d
  (0,5-4ugj) ou du calcitriol (0,25-2 ugj).

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• ? Le choix de la membrane de dialyse est
  primordiale car il a été établi que lapparition
  de lamylose est retardée par lutilisation de
  membranes biocompatibles hautement perméables.
• ? La membrane synthétique poly acrylonitrile A
  N69 permet
• Augmenter la clairance adsorptive A ß2M
• Réduire la balance positive annuelle A ß2M par
  rapport à la membrane cuprophane
• Activation faible du complément, production
  modérée de radicaux libres doxygènes et de
  cytokines et peu de libération denzymes
  protéolytiques

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• 2- traitement curatif
• ? Les traitements généraux
• ?Antalgiques sont largement utilisés,
  efficacité / tolérance satisfaisant.
• ? Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• limiter la durée et la posologie
• Toxicité gastrique et la gravité sur ce terrain
  des hémorragies et des perforations
• ? Colchicine en cas daccès aigus
  microcrisrallins.
• ? Corticoïdes peros à faible dose (0,1mg / kg /
  j), résultats satisfaisants mais les douleurs
  récidivent à larrêt du traitement, réservées aux
  arthropathies sévères.
• ? Les traitements locaux
• ? Les infiltrations corticoïdes sont à éviter ?
  risque infectieux
• ? Synoviorthèse isotopique ?.

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• ? Le traitement chirurgical
• ? syndrome du canal carpien ? décompression
  chirurgical, récidives
• ? IRM épaississement des tendons ?
  acromioplastie section du ligament
  acromiocoracoïdien.
• ? arthropathie destructrices hanches, genoux,
  épaules ? prothèse.
• ? spondylarthropathies destructrices
  instabilité ? greffe.
• ? La transplantation rénale
• ? Le seul véritable traitement.
• ? prévenir les lésions ostéo-articulaires.
• ? stopper leur progression.
• ? lamélioration clinique est spectaculaire mais
  il na pas éte constaté de régression des dépôts
  amyloïdes.

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CONCLUSION

• Les manifestations ostéo-articulaires constituent
  depuis plusieurs années lune des principales
  causes de limitation du pronostic fonctionnel des
  insuffisants rénaux traités par hémodialyse ou
  dialyse péritonéale.