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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE AVONS-NOUS TOUTES
LES REPONSES ?

• Présenté par PRIGNIEL Réjane Cadre IDE
• RUFFAT Grégory IDE
• Dr FESSI Hafedh
• Dr DAHMANE Djamal
• Service dhémodialyse Hôpital Privé Paul dEgine.

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• Centre  lourd  situé en île de France.
• Au sein dune structure hospitalière ( chirurgie,
  cardiologie, usic,).
• 8 postes de dialyse et un poste durgence.
• Générateurs Intégra Hospal, en réseau
  informatique sur Exalis.
• 48 patients.
• Une équipe composée de
• un cadre IDE, huit IDE, deux AS,une
  secrétaire,et trois néphrologues.

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• Lhémolyse aiguë
• Destruction massive et brutale des hématies.
• ? Deux causes essentielles
• Congénitales anomalie du globule rouge.
• Agressions extrinsèques mécaniques,
  infectieuses, toxiques, immunologiques.

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• Les causes de lhémolyse en hémodialyse
• Agressions toxiques
• - Désinfectant dans le dialysat.
• Agressions mécaniques
• - Plicature des lignes du CEC.
• - Dysfonctionnement de la pompe à galet.
• Agressions infectieuses
• - Bactéries ou endotoxines dans le dialysat.
• Température excessive du dialysat
• - Défaillance de la sonde.

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• Les signes cliniques dune hémolyse typique
• - Douleurs lombaires associées à un état de choc.
• - Changement de couleur et daspect du CEC.
• Les conséquences dune hémolyse
• - Anémie aiguë brutale.
• - Hyperkaliémie.
• ? Décès brutal du patient.

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• ? Notre équipe a été témoin dune hémolyse
  atypique survenue en hémodialyse qui na pas pu
  être détectée au cours de la dialyse.
• ? Nous avons voulu partager avec vous notre
  expérience à travers ce cas concret.

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• Mr H. âgé de 87 ans
• - Néphropathie diabétique (dialysé depuis 3 ans
  sur FAV native).
• - Artéritique stade 4.
• - J1 dun pontage fémoro-poplité, hospitalisé
  en réanimation chirurgicale.
• ? Etat à larrivée pour la dialyse du 07/09/07
• Apyrétique.
• Bonne conscience.
• Hémodynamique stable 120/70 mmHg.
• Algique EN 4 ? 1 flacon de Perfalgan IV sur ½
  h.
• Altération de la mobilité physique ( patient non
  pesé).

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• Déroulement de la séance de dialyse
• - Mr H. est dialysé sous monitorage volémique
  permettant de cibler lUF en fonction du VP
  Hémocontrol.
• - Etat clinique satisfaisant.
• - TA stable 120/60, pouls à 60 /min.
• - Le programme Hémocontrol propose une
  augmentation de la PPT option non suivie par
  lIDE compte tenu du pontage artériel.

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• ? Paramètres du générateur
• - VP anormalement positif 15,4
• - PA -80 mmHg et PV 80 mmHg
• ? Valeurs trop basses / au débit sang 300
  ml/min.
• ? Actions
• - Vérification du CEC pas de plicatures, pas de
  caillots, coloration du circuit non modifié.
• - Vérification des capteurs de pressions
  fonctionnels.
• - Augmentation du débit sang à 400 ml/min PA,
  PV, PTM ? inchangées.
• ? Dysfonctionnement du générateur suspecté par le
  néphrologue.
• ? Ordonne Ionogramme de contrôle et restitution
  au bout de 3 heures.

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Enregistrement séance de dialyse normale sous
Hémocontrôl
VP
CD
UF
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Paramètres du générateur avec hémolyse sous
Hémocontrôl
VP
PA
DS
PTM
PV
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• Diagnostic de lhémolyse
• - Ionogramme hémolysé, non techniqué.
• - Altération de létat clinique de Mr H. après
  retour en réanimation
• douleurs abdominales, vomissements, obnubilation.
• - Examen cardiologique et ECG pas de signes
  dhyperkaliémie.
• - Nouveau bilan sanguin ? confirmation dune
  hémolyse.

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PARAMETRES BIOLOGIQUES
J0
Hémolyse
3CG
2CG
6 sept 07 7 sept 07 8 sept 07 9 sept 07 10 sept 07 12 sept 07
Hémoglobine g /dl 11,2 9,5 8,2 12,5 10,2 9,2
Potassium meq/l Hémolysé Hémolysé 3,7 4 4
Schyzocytes Hémolysé Absence
Haptoglobine g/l Hémolysé Hémolysé 0,10 0,50 1,10
LDH UI/l Hémolysé Hémolysé 3838
Bilirubine mg /l 4,5 51 47,2 8,2 4,8
Plaquette /mm3 210 000 230 000 249 000 256 000 235 000 208 000
ASAT UI/l 14 156 247 38 16
ALAT UI/l 23 6 21 24
D.Dimères ng /ml 2440 1030 1440
Hémocultures Négative Négative Négative
HD
HD
HD
HD
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• Discussion
• Janvier 1999 une lettre circulaire
  dinformation.
• Les signes cités sont
• - Douleurs abdominales inexpliquées et céphalées.
• - Élévation de la TA dans la deuxième moitié de
  la séance.
• Les cas dhémolyse recensés sont tous survenus
  après la troisième heure de séance.

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• Conduite à tenir en cas de suspicion dhémolyse
  I
• ( selon la circulaire de lAfssaps 11 janvier
  1999 )
• - Arrêter la séance de dialyse sans restituer le
  sang du circuit au patient.
• - Vérifier labsence de plicature, ou de mauvais
  positionnement des lignes à sang.
• - Faire les prélèvements et les dosages suivants
  
• NFS avec schizocytes, hémoglobine plasmatique,
  haptoglobine, LDH, ionogramme sanguin,
  hémocultures, test de recherche de
  désinfectant(s) dans le dialysat, prélèvement
  dun échantillon du dialysat et de leau
  dalimentation du générateur, pour étude
  complémentaire si lhémolyse est confirmée.

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• Conduite à tenir en cas de suspicion dhémolyse
  II
• ( selon la circulaire de lAfssaps 11 janvier
  1999 )
• - Faire une déclaration dincident de
  matériovigilance.
• - Consigner le générateur en conservant
  lensemble du CEC pour expertise.
• - Noter tous les médicaments pris par le patient
  en administration chronique ou administrés au
  cours de la séance de dialyse sur limprimé CERFA
  prévu pour les déclarations de matériovigilance
  et faire une co-déclaration de pharmacovigilance.

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• Conduite à tenir après confirmation de
  lhémolyse
• - Transférer le patient vers une unité de soins
  intensifs si nécessaire.
• - Faire les examens complémentaires suivants
• recherche dune hémoglobine instable ou un
  déficit en glucose-6- phosphate.
• tests de Coombs direct et indirect, en
  présence des médicaments pris par le patient,
• études bactériologiques et biochimiques.
• dosage des chloramines dans leau
  dalimentation du générateur.

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• Analyse et questionnement
• Perplexité de léquipe devant le diagnostic
  tardif de lhémolyse prise en
  charge inadaptée de Mr H.
• Comment une hémolyse peut-elle se produire sans
  signe clinique immédiat ?
• Comment une hémolyse peut-elle se produire sans
  quaucune alarme nintervienne ?
• Décision danalyser lenregistrement des
  paramètres de la séance.

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Enregistrement séance de dialyse normale sous
Hémocontrôl
VP
TA
Hb
PV
UF
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Enregistrement de la séance de dialyse avec
hémolyse sous Hémocontrôl
VP
TA
UF
Hb
PV
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• Inversion de la courbe du VP anormalement
  positive
• La lyse des globules rouges libère le
  liquide intra-cellulaire dans le secteur
  vasculaire, le générateur linterprète comme un
  apport deau dans le secteur vasculaire.
• Phénomène déjà rapporté en 2007 par une équipe
  américaine
• Taux dhémoglobine décroissant
• Contradictoire avec lhémoconcentration
  provoquée par lUF.
• Signe de déglobulisation.
• PA et PV anormalement basses et fixes
• Plus grande fluidité du sang provoquée
  par lhémolyse.
• ABSENCE DALARME PAR LE GENERATEUR

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• Paramètres cliniques
• Hémolyse typique.
• Tableau clinique brutal grave
• Douleurs lombaires avec état de choc en cours de
  séance.
• Tableau clinique sévère
• Douleurs abdominales, céphalées, hypertension
  après deux heures
• de séance, apparition soudaine de pigmentation
  cutanée.
• Hémolyse atypique .
• Tableau clinique insidieux observé chez Mr H
• Normotendu, signes cliniques dapparition
  retardée à type de nausées,vomissements, douleurs
  abdominales et obnubilation.

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• Un témoignage de léquipe du centre de dialyse,
  Salt Lake City rapporté par lAssociation ANNA
  (the American Nephrologic NurseAssociation)
  décrit une hémolyse atypique évoluant à bas bruit
  diagnostiquée le lendemain de la dialyse la
  patiente est revenue en urgence avec des douleurs
  abdominales et une Hb à 5,7g.

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• Entre janvier 2001 et Avril 2008, lAfssaps a
  enregistré en France 54 signalements dhémolyse
• 26 cas liés plicature ou au montage du CEC
• 28 cas dorigine inexpliquée après expertise.
• 5 décès soit 10 des cas.
• Daprès lAfssaps ces chiffres sont largement
  sous estimés.

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• ? Nos actions au sein du service
• - Réajustement du protocole sur lhémolyse.
• - Obligation de relevé le VP et lHb pendant la
  surveillance horaire.
• - Utilisation de la centrifugeuse en cas de
  suspicion ( plasma rouge hémolyse gain de
  temps ).
• ? Nos propositions
• - Equipés les générateurs de dialyse dune
  alarme en cas de baisse de lhémoglobine et/ou de
  hausse en valeur positive du VP.
• - Dosage de lhémoglobine plasmatique automatisé
  sur les générateurs.

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• CONCLUSION
• Lhémolyse reste un accident grave, sous évaluée
  car souvent non diagnostiquée.
• Il faut rester vigilant et réactif devant tous
  signes inexpliqués.
• Il est indispensable de rapporter nos
  expériences mutuelles par le questionnaire de
  lAfssaps.
• Il faut colliger nos observations dans le
  cadre de congrès afin de mieux comprendre le
  phénomène de lhémolyse.
• Noublions pas que la moitié des cas restent à
  ce jour inexpliqués.