Dialyse Chronique

1
Dialyse Chronique

• Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN
• Néphrologie
• DUNE CHU Grenoble

2
Objectifs avoir notion de

• Pour qui et quand ?
• 2 techniques étudiées en// HD et DP
• Échange (membrane sang dialysat)
• Diffusion, filtration
• abords
• prescription et surveillance
• Comparatif (indications, CI, coût)
• (bilan pré greffe)

3
Plan

• Généralités
• Pour qui ?
• Sous quelles formes ?
• Caractéristiques de base

4
Dialyse

• S adresse aux patients dont les reins n ont
  plus suffisamment de fonction résiduelle pour
  leur permettre de vivre
• Insuffisants Rénaux Chroniques Terminaux
• TTT de suppléance
• compromis quantité et qualité de vie

5
Dialyse

• Traitement
• non étiologique et indépendant de la cause de
  l IRC
• Palliatif
• Partiel (fonctions exocrines)
• Ephémère (le temps de la dialyse)
• Définitif (pour l IRC)

6
(No Transcript)
7
Causes de passage en dialyseDonnées de 2000
(Jungers et coll)
8
Plan

• Quand débuter la dialyse ?

9
Surveillance
Anomalies métaboliques
renforcée
et hormonales
Création de
Anémie
labord vasculaire
Dialyse
é
lective
120
40 ans
100
50 ans
1000
60 ans
80
70 ans
Clairance de la créatinine (ml / min )
80 ans
60
500
40
Créatininémie µmol/l
20
0
Insuffisance rénale
Insuffisance rénale
Insuffisance rénale
asymptomatique
avancée compensée
terminale
décompensée
D

apr
è
s Man,
Zingraff
et
Jungers
. L

h
é
modialyse chronique, Paris, Flammarion
M
é
decine - Science, 1996
10
 Ionogramme  et dialyse
11
 Heure  de la dialyse

• indiquer la dialyse à temps
• éviter prises en charge en  urgence 
• délai entre 1er contact néphrologique
  et PEC lt 1 an
• ? durée de vie en dialyse lt 1 an
• nuancer la théorie

12
 Heure  de la dialyse

• indiquer la dialyse à temps
• ?clairance de la créatinine
• lt 15 ml/min/1,73 m2
• lt 20 ml/min/1,73 m2
• sujet âgé gt 80 ans
• diabétique
• insuffisant cardiaque
• retour de transplantation rénale

13
Préparation du patient

• Pendant le traitement conservateur
• Arrivée en dialyse avec le meilleur état général
  possible
• Information du patient
• Différentes techniques, différentes contraintes
• Choix des patients / indications médicales
• Création de labord de dialyse

14
Education

• Mesures diététiques
• protéines 1-1,2 g/kg/j
• calories 30-35 kcal/kg/j
• eau, diurèse et poids de base
• sel 2-4 g/j
• potassium
• calcium et phosphore
• Préservation de labord
• jamais de garrot ou assimilé

15
Plan

• 2 techniques étudiées en parallèle
• Bases
• Notion déchange

16
2 techniques

• Hémodialyse
  ou  rein artificiel 
• Dialyse péritonéale
  utilisant les ressources d 1 membrane naturelle

17
Bases des 2 techniques
18
Dialyse

• Echange
• au travers d une membrane semi perméable
• entre le sang (à épurer)
• et un liquide (bain de dialyse) de composition
  contrôlée pour corriger les anomalies exocrines
  de l IRC

19
Hémodialyse

• Rein N
• 7 m2 24H/24
• HD
• 1 à 2.1 m2
• 12 à 15 H/semaine
• discontinue 3 fois/semaine
• lundi, mercredi, vendredi matin ou a -midi
• mardi, jeudi, samedi matin ou a-midi
• fériés compris (dimanche urgences )

20
Dialyse péritonéale

• Rein N
• 7 m2 24H/24
• DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire)
  ou DPI (dialyse péritonéale intermittente)
• surface s. corporelle (moy 1,73 m2)
• quotidienne (6 jours/7)
• manuelle diurne, f (pesanteur)
• ou automatique nocturne, cycleur

21
Plan

• 2 techniques étudiées en parallèle
• Principes de
• Diffusion
• Filtration

22
Dialyse principes

• Epuration
• par diffusion
• passive
• f (gradient concentration)
• Filtration
• par convection
• active
• ? se substituer à la diurèse

23
Principes illustrés
Transport
Transport
diffusif
convectif
Elimination des produits de d
échet et maintien
de l 
équilibre hydro-
électrolytique par
é
change
de soluté
tés et d 
eau
à travers une membrane
semi-perm
éable
24
Ultrafiltration débit de solvant soustrait au
travers de
la membrane par unité de temps
D
Dépend perm
éabilité
hydraulique,
surface efficace,
pression transmembranaire efficace,
différence pression hydrostatique
pression oncotique
Ultrafiltration
Rétrofiltration
25
Dialyse péritonéale
Eau et déchets azotés
Cavité péritonéale
26
Plan

• 2 techniques étudiées en parallèle
• voie d abord

27
Hémodialyse abords

• Fistule artério-veineuse
• obtenir une veine du réseau superficiel
• de bon calibre (CEC ? hauts débits et pressions)
• et artérialisée (6 ponctions hebdomadaires)
• respect du capital artério-veineux avant
• pas de gaz du sang
• ponctions sur veines des dos des mains
• manœuvre d Allen
• échographie doppler

28
Artères et veines des membres supérieurs
Gauche
Droit
Cubitale
Radiale
Radiale
Céphalique
Céphalique
Basilique
29
Fistule artério-veineuse
anastomose
V radiale
A radiale
FAV radio - radiale
30
FAV avec pontage
Pontage
31
Fistule artério-veineuse

• Membre sup gt membre inf
• Non dominant gt dominant
• Avant bras gt bras
• plus faible calibre possible
• native
• pontage

32
Hémodialyse abords

• Fistule artério-veineuse
• geste chirurgical
• anastomose latéro-terminale
• calibre défini
• fonctionnelle d emblée (turbulences)
• frémissement perçu
• souffle entendu
• utilisable gt 3-4 semaines en moyenne

33
(No Transcript)
34
FAV nomenclature
35
Hémodialyse abords

• Fistule artério-veineuse
• jamais de garrot ou assimilé
• ponction en 2 temps
• perpendiculaire puis tangentielle
• ? éviter de disséquer la paroi
• complications
• thromboses (sur sténose)
• infections
• locales
• ? 48 h septicémie, endocardite, ligature ?

36
Hémodialyse abords

• Fistule artério-veineuse
• débit moyen
  (Rapport Débit Fistule en doppler)
• 900 ml/min (3 lt RDF lt 5)
• (0,5 ? 5 l/min !!!)
• effets II ? complications
• artérielles vol ? ischémie d aval
• veineuses retour veineux précoce
  ? insuffisance cardiaque

37
Hémodialyse abords

• Cathéters veineux centraux
• percutanés ou tunnellisés (longue durée)
• gros calibre
• extrémité perforée de trous en  hélice 
• simple ou double lumière
• longueur variable
• f (taille individu, côté pose)
• téflon ? polyuréthane ? silicone
• ? tolérance et prix

38
Hémodialyse abords

• Cathéters veineux centraux
• radio-opaques
• contrôle position
• jugulaires internes
• dans l oreillette
• ou fémoraux
• dans VCI
• volume interne rempli d héparine

39
Hémodialyse abords

• Cathéters veineux centraux
• pose par néphrologue
• sous anesthésie locale
• par technique de Seldinger
• trocard
• guide
• (dilatateur)
• cathéter

40
Cathéter veineux central
Pose
41
Cathéter veineux central position
42
Indications ? FAV gt KT

• Percutané
• prises en charge en  urgence 
• pb transitoire sur autre abord
• fémoral si pbs coag, hyperK, lt 48 h
• jugulaire, lt 3 semaines
• Longue durée
• pbs gt 3 semaines
• CI FAV
• artériopathie
• insuffisance cardiaque

43
Chambres implantables

• Cathéters tunnellisés
• boitier fixé au plan musculaire pectoral
• sous cutané (respect barrière idem FAV ?)
• anesthésie générale
•  bouchons  citrate

44
Chambre implantable
45
Hémodialyse abords
Cathéters veineux centraux percutanés
ou tunnellisés téflon ?
polyuréthane ? silicone ? tolérance et prix
46

• Cathéter

47
Abord dialyse péritonéale

• Cathéter
• posé au travers une paroi indemne de chirurgie
  péritonéale
• latéro ombilical
• 1 trajet sous cutané
• 1 bourse péritonéale
• positionné dans le cul de sac de Douglass

48
Plan

• 2 techniques étudiées en parallèle
• matériel et schémas

49
Hémodialyse Générateur

• Technique
• hydraulique
• logiciels
• plusieurs formes fonction des modèles des
  fournisseurs
• prix moyen 23 000
• entretien, révisions (compteur horaire de
  fonctionnement)

50
Les circuits extra- corporels
Pression artérielle
HD/ HDF
Héparine
Pompe UF
Egout
Pression artérielle
Température
Conductivité
Bicarbonate
Acide
Eau
51
(No Transcript)
52
Générateur 3 modules

• 1- tableau de bord
• commandes,
• suivi,
• alarmes visuelles et sonores
• 2- module sang
• CEC branché sur la voie d abord
• aiguilles ou Y (KT) lignes
• à usage unique

53
Générateur 3 modules

• 3- fabrication de bain de dialyse
• à partir de
• eau traitée (déchlorée, adoucie, osmosée)
• bain acide (ions)
• cartouches (de bicarbonates)
• en circuit ouvert
• injection dans le dialyseur
• temps de contact pour échanges
• rejet à l égout

54
Hémodialyse Générateur

• 1 générateur 1 poste
• patients traités
• gt 4 en centre
• 1 en auto dialyse
• désinfection interne
• chimique, chaleur, détartrant
• et externe entre chaque séance

55
Membrane en HD

•  Dialyseur 
• capillaires gt plaques
• (grande surface, peu d encombrement, bonne
  circulation interne)
• fibres creuses
• sang à l intérieur, bain à l extérieur
• stériles

56
Membrane en HD

• matériau, perméabilité, stérilisation,
  consommation héparine ?
• usage unique
• coût moyen 27 HT

57
Dialyse péritonéale
2
Litres
2
Litres
UF
58
Membrane en DP

• Péritoine
• feuillet viscéral
• aucune maîtrise
• Membrane naturelle de performances à évaluer à
  l usage

59
Plan

• Prescriptions

60
Hémodialyse prescriptions

• Dialyseur
• circuit
• héparine, débit
• dialysat
• composition, conductivité, T, débit
• voie d abord
• poids de base
• durée de séance

61
Séance surveillance

• Par IDE (en centre)
• tests eau centrale contrôles gt désinfection des
  générateurs
• Javel, iono  bain (Na, K, Ca, RA)
• sur les patients, minimum horaire
• ? constantes machine (débits, pressions)
• ? poids
• ? TA, pulsations
• ? coagulation circuit
• ? effets indésirables

62
Dialyse Péritonéale prescription
Litres
DPCA
3
Dialysat 8L
2
1
0
8
12
16
20
8
Heures
63
Dialyse péritonéale prescription
Litres
DPCC Dialysat 6-10 L
3
2
1
0
8
8
12
16
20
Heures
64
Surveillance clinique

• Tolérance
• Prise de poids interdialytique
• Etat nutritionnel
• Abord vasculaire
• Etat cardio-vasculaire
• Qualité de vie

65
Surveillance biologique

• Hebdomadaire
• Iono complet avant/après
• 2 fois/semaine
• NFSpl, réticulocytes
• Mensuelle
• Transa, phosphatases, gamma GT
• Diurèse, clairance de la créatinine

66
Surveillance biologique

• Trimestrielle
• Alb, pré-alb, Hb glyquée si diabète
• Ferritinémie, coef de sat transferrine
• Sérologies HBV, HCV, HIV
• Tous les 4 mois
• PTH, ostéocalcine, 1-25 vitamine D3
• Béta-2-microglobuline
• Semestrielle
• CRP

67
Surveillance annuelle

• Biologique
• TSH
• CT, HDL, TG
• Vit B9, B12, homocystéine
• PSA

68
Surveillance annuelle

• Radiologique
• Radio thoracique
• Doppler artériel M Inf et TSA
• Echo abdo et rénale
• Selon les antécédents
• cardio, diabéto, hépato, gynéco, uro

69
Plan

• Comparatif
• Indications
• Contre indications
• Complications
• coût

70
Dialyse comparatif
71
Dialyse adéquate

• Critères cliniques
• Bon état général et nutritionnel
• Equilibre TA
• Absence de complications urémiques
• Restauration de laptitude à leffort
• Qualité de vie

• Critères biologiques
• Absence danémie symptomatique
• Equilibre hydro-électrolytique
• Equilibre phospho-calcique
• Kt/V gt 1,2

72
Conditions defficacité
73
Complications
74
Complications
75
Coût pour un patient

• Techniques
• dialyse péritonéale
• 30 000 /an
• hémodialyse
• 60 000 /an
• transplantation
• 50 000 /an A 1
• 7 500 /an A 10

• Structures
• centre
• autodialyse
• domicile

76
IRC références

• Néphrologie Urologie
• P. Zech, M Laville 1990
• Prévenir les maladies et l insuffisance rénales
• publié sous l égide de la société de
  Néphrologie, coordonné par M. Laville 1998
• L insuffisance rénale chronique prévention et
  traitement
• P. Jungers, N.K. Man, C. Legendre
• Médecine Sciences Flammarion 1998

77
Plan

• Inventaire pré greffe rénale

78
Inventaire pour transplantation rénale

• Evaluation de la faisabilité risques/bénéfices
• clinique, biologique et morphologique
• 3 cibles
• immunologique
• opératoire
• cardiaque
• urologique
• infectieuse

79
Inventaire pour transplantation rénale

• Entretien de motivation /- cs psy
•  carte d identité 
• groupes sanguins, HLA
• Risque de décompensation cardiaque
• ECG
• échographie
• scintigraphie thallium persantine-coronarographie
  

80
Inventaire pour transplantation rénale

• Risque II à l immunosuppression (TTT
  anti rejet)
• foyers infectieux latents
• radios dents, sinus, cs
• écho cs gynéco,
• sérologies virales
• cs d infectiologie / synthèse
• Marqueurs tumoraux
• CI greffe si ATCD néoplasie lt 5 ans
• évaluation risque de dégénérescence cutanée

81
Inventaire pour transplantation rénale

• Opérabilité
• Axes artériels
• doppler
• vessie
• cystographie rétrograde
• cs uro
• cs anesthésie
• Entretien néphro ? inscription