VAKA SUNUMU

1
VAKA SUNUMU

• 13 Eylül 2013
• Int. Dr. Hatun Gür

2

• 6 ay 15 günlük erkek hasta
• Sikayeti öksürük, tikanma, solunum durmasi

3

• Öyküsü Yaklasik 3 aydir öksürük ve sonrasinda
  soluk alamama seklinde tikanmalari olan hasta bu
  sikayetleri sebebiyle dis merkeze ve çocuk
  hastaliklari poliklinigimize basvurmus.

4

• Hastanin 4 Eylülde tekrar öksürük ve tikanmasi
  olmasi üzerine acil servisimize basvurdu. Acilde
  yapilan muayenesinde hastada bogulur tarzda
  öksürük saptandi.

5
(No Transcript)
6

• Çekilen PA AC de sag parakardiyak alanda
  infiltrasyon saptanmasi üzerine ileri tetkik ve
  tedavi amaçli servisimize yatirildi.

7

• Özgeçmis
• Prenatal Annenin 2. gebeligi. USG ve doktor
  kontrolü yok
• Natal Hastanede, miadinda, C/S ile, 3200 g
  olarak dogmus.
• Postnatal Dogar dogmaz aglamis. Ikter, siyanoz
  öyküsü yok. Küvez bakimi almamis.
• Beslenme Hala sadece anne sütüyle besleniyor.
• Büyüme-Gelisme Nörofizyolojik gelismesi normal.
• Asilari Tam.
• Herhangi bir hastalik geçirme öyküsü yok.

8

• Soygeçmis
• Anne 34 yasinda, LM, ev hanimi, sag/saglikli
• Baba 36 yasinda, LM, isçi, sag/saglikli
• Anne-Baba arasinda akrabalik yok.
• 1. çocuk Hastamiz

9
FM

• Ates 36C
• Nabiz 132/dk
• TA 90/60 mmHg
• SS 36/dk
• SpO2 100

• AFN /
• Boy 65.3 cm (10-25p)
• Agirlik 9.2 kg (gt90p)

10
FM

• GD orta
• Cilt Turgor, tonus dogal, ödem / ikter / siyanoz
  yok. Her iki göz çevresinde öksürük sonrasi olan
  petesileri mevcut.
• Bas-Boyun Saç ve saçli deri dogal. Boyunda kitle
  ve LAP yok
• Gözler IR / pupiller izokorik. Konjuktiva ve
  skleralar dogal.
• KBB Orofarinks ve tonsiller dogal..
• KVS S1 ve S2 dogal. S3 yok. Üfürüm yok
• SS Her iki hemitoraks solunuma esit katiliyor.
  Ral, ronküs yok.
• GIS Batin rahat. Defans / rebound / organomegali
  yok
• GÜS Haricen erkek. Anomali yok
• NMS Bilinç açik, çevreyle ilgili,

11
LAB

• Glu 97 mg/dL
• AST 87 U/L
• ALT 47 U/L
• T.pr 7.1 g/dL
• Alb 4.44 g/dL
• Na 136 mEq/L
• K 4.36 mEq/L

• CRP 0.16
• WBC 17500/uL
• Neu 1650/uL
• Plt 633000/uL
• Lym14000/uL
• Hgb 11.4 g/dL
• Hct 34

12
Patolojik Bulgular

• Acilde yapilan muayenesinde hastada bogulur
  tarzda öksürük saptandi.
• Çekilen PA AC de sag parakardiyak alanda
  infiltrasyon saptandi.
• Her iki göz çevresinde öksürük sonrasi olan
  petesileri mevcut.
• WBC 17.500/uL
• Neu 1650/uL
• Lym14000/uL
• Plt 633000/uL

13

• ÖN TANILAR?

14

• Daha önce çocuk hastaliklari poliklinigimize
  basvuran hastaya gasroözefageal reflü düsünülüp
  antireflü tedavi baslanmis. (zantac ve gaviscon)
• Özefagus mide duodenum floroskopisi çekilmis. ÖMD
  sonucu normal çikmis.
• Alerji testi yapilmis. Negatif çikmis.

15

• Servise yattiktan sonra hastanin ÖMD sonucu
  kontrol edildi. Normal çiktigi görüldü.
• Çocuk gastroenterolojiye konsülte edilen hastaya
  pHmetre takilmasi önerildi fakat yasindan dolayi
  uygun görülmedi.
• Nazofarengeal aspirattan adeno, influenza ve
  parainfluenza PCR gönderildi. Sonuç negatif geldi.

16

• Hastaya bogmaca ve GÖR öntanilariyla
• Ampisilin 4460 mg (iv)
• Klaritromisin 270 mg (iv)
• Ventolin 40.5 nebül
• Gaviscon 42 poset
• Zantac 21cc baslandi.
• Hastanin klaritromisin tedavisini tolere
  edememesi sebebiyle 3. gününde klaritromisin
  kesilip azitromisin 1120 mg a geçildi.

17
(No Transcript)
18

• Hastanin yatisinin 6. gününde
• genel durumunun iyi, vitallerinin stabil olmasi,
• herhangi bir sikayetinin olmamasi,
• yapilan genel fizik muayenesinde patoloji
  saptanmamasi,
• çekilen kontrol AC grafisinde infiltrasyonunun
  gerilediginin görülmesi
• üzerine oral AB tedavisine geçilerek hasta
  taburcu edildi

19

• Hastanin tedavisi
• amoksisilin-klavulanat 10 güne
• azitromisin 5 güne
• tamamlanacak sekilde planlandi.

20
BOGMACA(PERTUSSIS-WHOOPING COUGH)
Pertussisyogun öksürük
21
EPIDEMIYOLOJI

• En sik temmuz-ekim aylari arasinda görülür
• Insanlar Bordotella Pertussis için bilinen tek
  konaktir
• Çok bulasicidir.
• Duyarli kisilerde 80-100 oraninda hastalik
  olusturur.
• Ev içinde temas edenlerde 90 bulasma olusur.
• Bulasma yolu
• Direk temas veya damlacik yolu ile olur.
• Etken dis ortamda yasayamaz. Bulasma bu nedenle
  özellikle öksürük sirasinda yayilan damlaciklarla
  olur.

22
ETKEN
Etken

• Bordotella pertussis
• Gr negatif, küçük, hareketsiz kokobasil
• Bordotella parapertussis (daha nadir ve hafif
  hastalik yapar)
• Bordotella bronchioseptika (hayvan patojeni olup
  insanlarda immün yetersizlik durumlarinda veya
  hayvanlarla yogun temas eden ufak çocuklarda
  etken olarak görülmektedir)

23
PATOGENEZ

• Bordotella pertussis solunum sisteminin siliyer
  epitel hücrelerine baglanir. Toksin aracili
  siliyer paralizi ve lokal enflamasyona neden olur
  ve sekresyonlarin temizlenmesini azaltir.

24
BULASTIRICILIK

• Ergenler ve eriskinler önemli bir bulasma
  kaynagidir. Bebekler ve küçük çocuklar hastaligi
  çogu zaman asemptomatik olan büyük kardesleri
  veya yetiskinlerden alir.
• En bulastirici dönem hastaligin öksürük nöbetleri
  öncesinde olan kataral dönemdir.
• Bulastiricilik öksürük basladiktan sonraki 3
  hafta veya daha fazla devam eder.

25

• Kuluçka süresi 6-21 gün (ortalama 7-10 gün)
• Maternal antikorlarin transplasental yolla geçisi
  yenidogani korumaz. Bu nedenle hafif semptomatik
  bir annenin çocugunda ciddi neonatal pertussis
  gelisebilir.

26
KLINIK

• Hastalik 2 klinik tablo ile ortaya çikabilir.
• Asemptomatik tasiyicilik
• Semptomatik hastalik

27

• Semptomatik Hastalik (genellikle 6-8 hafta sürer)
• Kataral Dönem (1-2 hafta)
• Paroksismal Dönem (Spazmotik Dönem) (2-4 hafta)
• Konvelesan Dönem (Nekahat Dönemi) (1-2 hafta)

28

• Semptomatik hastalikta olusan klinik bulgular,
  hastanin yasi, bagisiklik durumu ve etkene bagli
  olarak degisiklik gösterir.
• 2 yasin altindaki çocuklarda
• Paroksismal öksürük (100)
• Bogulma (60-70)
• Kusma (60-80)
• Dispne (70-80
• Konvülsiyonlar (70-80)

29

• 2 yasindan büyük çocuklarda klinik bulgularin
  sikliginda azalma ve süresinde kisalma olur.
  Konvülsiyonlar da oldukça nadirdir.
• Yenidoganlar ve 3 aydan küçük çocuklarda hastalik
  sadece apne ataklari seklinde ortaya çikabilir.
• Bütün yas gruplarinda ates genellikle 38,4 oCyi
  geçmez.

30

• Komplike olmayan bogmaca afebril bir hastaliktir.
  Bu nedenle ates bulunmasi durumunda ikinci bir
  bakteriyel enfeksiyon için degerlendirme
  yapilmalidir. Otitis media ve pnömoni en yaygin
  ikincil komplikasyonlardir.

31

• DIGER KOMPLIKASYONLAR
• Öksürük ve kusma sonucu olusan özafegeal
  yirtiklara bagli hematemez ve melena
• Nörolojik komplikasyonlar hipoksik ensefalopati,
  nöbet, kafa içi kanama
• Özellikle küçük bebeklerde beslenme yetersizligi
  ve kilo alamama

32

• Kataral Dönem
• Üst solunum enfeksiyon bulgulari seklindedir.
• Rinore, hapsirma
• Hafif öksürük
• Konjonktivit
• Göz yasarmasi
• Hafif ates
• Bu dönemde bogmacadan süphelenilmez.

33

• Paroksismal Dönem
• Öksürügün sikliginda ve siddetinde artma olur.
• Tipik öksürük nöbeti
• Tek bir ekspiriyumda 5-10 kez kuvvetli öksürük ve
  bunu takip eden ani yogun inspiriyum gelisir.
• Bu sirada, yüzde kizariklik, siyanoz olusur,
  gözler disari firlar, dil ileriye dogru çikar,
  tükrük salgisinda artis olur, boyun venleri
  belirginlesir.
• Öksürük sonrasinda kusma olur.

34

• Paroksismal Dönem
• Bu öksürük nöbetleri hava yolunu tikayan mukus
  plaklari nedeniyle olusur.
• Öksürük nöbetleri, ses, isik, yeme, içme,
  fiziksel egersiz gibi uyarilar ile baslar. Daha
  çok geceleri ortaya çikar.
• Öksürük nöbetleri hafif vakalarda 5-10 kez, agir
  vakalarda 40 veya daha fazla olur.
• Bu dönemde hasta öksürük nöbetleri arasinda hafif
  hasta görünümündedir.

35

• Konvelesan Dönem( nekahat- iyilesme)
• Öksürük nöbetleri ve kusmada dereceli olarak
  azalma olur.
• Öksürük aylarca devam edebilir.
• Aylar ve yillar içerisinde üst solunum yolu
  enfeksiyonlari ile öksürük nöbetleri
  tekrarlayabilir.

36
FIZIK MUAYENE

• Genellikle bilgi verici degildir.
• Paroksismal dönemde petesiyal veya konjonktival
  hemorajiler bas ve boyun bölgesinde görülebilir.
• Bazi hastalarda difüz ronküs veya raller
  duyulabilir.

37
TANI

• Tani özellikle paroksismal dönemde tipik öksürük
  nöbetlerinin görülmesi ile konulur.
• Ancak çok küçük çocuklarda veya adolesan ve
  yetiskinlerde atipik klinik bulgular görülebilir.
• Tani konmus bir hasta ile temas hikayesi yol
  gösterici olabilir.
• 2 haftadan uzun süren öksürük ve öksürük sonrasi
  kusma önemli bir tanisal ipucudur.

38

• Lökositoz
• 20 000-50 000/ mm3-çogunlugu lenfosit (kataral
  dönem sonu ve paroksismal dönemde karakteristik
  bir bulgudur)
• Eritrosit sedimentasyon hizi düsüktür.
• Spesifik tani nazofaringeal sürüntünün hasta
  basinda Bordet-Gengau besiyerine ekilmesi ve
  etkenin üretilmesi ile konulur.
• PCR bogmaca tanisi için hassas ve özgüldür.
  Kültüre alternatiftir.

39

• Bogmaca asisiyla immünizasyonu takip eden
  serolojik yanit en az 6 ile 12 yil sürer.
  Immünizasyon bogmacanin serolojik tanisiini
  koymayi zorlastirir.
• Tani için en genel kabul gören kriter
  enzyme-linked immünosorbent ile serum IgG antikor
  konsantrasyonundaki anlamli artisin
  gösterilmesidir.

40

• AC grafisi siklikla normal olmakla birlikte
  kardiyak sinir boyunca düzensizlik, peribronsiyal
  konsolidasyon ve atelektazi görülebilir.

41
Dünya Saglik Örgütü (2000) tarafindan yapilan
bogmaca olgu tanimlamalari

• DSÖ
• Klinik tanimlama Bir hekim tarafindan bogmaca
  tanisi konulan olgular ya da en az iki hafta
  süren öksürüge asagidaki semptomlardan en az
  birinin eslik etmesi
• 1) Paroksismal öksürük
• 2) Inspiratuar stridor
• 3) Öksürük sonrasi kusma
• Laboratuvar tanimlama Kültür ya da PCR ya da
  seroloji pozitifligi
• Klinik olgu Klinik tanimlamaya uyan fakat
  laboratuvar testleri negatif olgular
• Laboratuvar ile kanitlanmis olgu Klinik
  tanimlamaya uyan ve laboratuvar testlerinden
  birisi pozitif saptanan olgular

42
TEDAVI

• Klinik bogmacanin primer tedavisi
  destekleyicidir.
• 6 ayin altindaki çocuklarda ve siddetli vakalarda
  hospitalize edilmelidir.
• Ataklara acil müdahale edilebilecek bir ortamda
  yatisi saglanmalidir.

43

• Destekleyici tedavi
• Öksürük nöbetleri sirasinda olusan siyanoz için
  oksijen tedavisi verilebilir.
• Öksürük nöbetlerinin ortaya çikmasina yol açan
  faktörlerin uzaklastirilmasi ( ses, isik gibi).
• Yogun koyu sekresyonlar aspire edilebilir.
• Dehidratasyon varsa sivi replasmani yapilabilir.
• Beslenme güçlügü varsa beslenme destegi
  yapilabilir.

44

• Ilaç Tedavisi
• Seçilecek ilk antibiyotik ERITROMISIN dir
• Diger kullanilabilecek antibiyotikler
• Azitromisin ve Klaritromisin dir.
• Beta laktam antibiyotikler B. Pertussise karsi
  etkili degildir.

45
TABURCULUK

• Küçük bebekler,
• beslenme yeterli hale gelene kadar,
• atak sirasinda destekleyici müdahale gerekmeyene
  kadar,
• hastalik en az 48 saat degisiklik göstermeyene ya
  da iyilesene kadar ve
• bebegin bakiminin evde güvenli bir sekilde
  yapilabilecek hale gelene kadar hastanede
  kalmalidir.

46
KORUNMA

• Anneden bebege geçen pasif immunizasyonla
  koruyuculuk saglanmaz.
• Baslica yol aktif bagisiklamalar ile saglanir.
• Selüler veya aselüler asilar ile yapilabilir.
• Difteri ve tetanoz ile kombine olarak yapilir.
• 2, 4, 6 aylarda ve rapel olarak 18 ay ve 4-6.
  yaslarda yapilir.
• Asilamadan sonra hayat boyu bagisiklik olmamakla
  beraber en azindan hastaligin siddetini azaltmak
  bakimindan önemlidir.

47

• Tanisi kesinlesen bogmacali hastalarla ev ya da
  bakimevi temasi bulunanlar, son temastan 14 gün
  boyunca antibiyotik profilaksisi almalidir.