1
ÇOCUK HEMATOLOJI VAKA SUNUMU

• Uzm.Dr.Sema Aylan Gelen
• Dr. MINE ESIN ERUYAR

2
I.K.A 23 YASINDA ERKEK HASTA

• 1996 yilinda (6 yasinda iken) dis merkezde Akut
  ITP tanisi alan hastaya kemik iligi aspirasyonu
  yapilmis ve tani dogrulanmis. Tekrarlayan
  ataklari (yilda ortalama 3-4 kez) olan hastaya
  kortikosteroid ve IVIG tedavisi verilmis. Her
  seferinde tedaviye cevap aliniyormus. Ancak PLT
  degerleri çok çabuk düsüyormus.
• Hasta takiplerde Kronik ITP tanisi almis. 2002
  yilinda (12 yasinda iken) bacaklarda ve yumusak
  damakta petesileri olmasi nedeni ile tarafimiza
  basvurmus.

3

• Kortikosteroid tedavisi ile trombosit sayisi
  normale gelen hastanin tekrarlayan burun
  kanamalari ve vücutta yaygin petesileri olmasi
  nedeni ile çok sayida basvurusu oldu.
  Kortikosteroid tedavisine cevap veriyordu.
• 2005 yilinda kortikosteroid tedavisi altinda
  düzelen kasintili lezyonlar ile basvuran hastaya
  Atopik dermatit tanisi kondu.

4

• 2006 yilinda Relaps yapan ITP tanisi ile izlenen
  hastanin kontrolde nötropenisi saptandi.
• 2007 yilinda immün trombositopeniimmun nötropeni
  olarak izlenirken hasta hemolitik anemi ile
  basvurdu. Hb 4 gr/dl, idrar rengi koyu, ikterik,
  direkt coombs () idi. Otoimmun hemolitik anemi
  tanisi konularak tekrar kortikosteroid tedavisi
  verildi.

5

• Hasta 2002-2011 yillari arasinda 17 kez
  trombositopeni, 3 kez otoimmun hemolitik anemi ve
  3 kez otoimmun nötropeni atagi geçirdigi için
  hastaya Splenektomi önerildi.
• Hasta son ataginda kortikosteroid cevabi olmadi.
  Splenektomi karari olan hastaya IVIG tedavisi
  uygulandi. Ancak IVIG tedavisine de cevap
  vermeyan hastaya Kortikosteroid Siklosporin
  tedavisi uygulandi. Bu tedavinin 2. ayinda PLT
  degerleri 132000/mm3 saptanmasi üzerine hastaya
  splenektomi uygulandi.

6

• Splenektominin 16. ayinda olan hastanin bu
  süreçte hiç atagi olmadi.

7
ÖZGEÇMIS

• 6 yasindan itibaren tekrarlayan ITP, nötropeni ve
  otoimmun hemolitik anemi ataklari
• Atopik dermatit ataklari
• Asilari yasina uygun (asilarda sorun yasanmamis)
• Ataklar disinda hastanede yatis öyküsü yok
• Tekrarlayan enfeksiyon atagi yok

8
SOYGEÇMIS

• Anne-baba arasinda akraba evliligi var.
• Anne 50 yasinda, hemsire, 37 yasinda iken ITP
  oldugu söylenmis.
• Baba 52 yasinda, saglik memuru, sag-saglikli
• 1. çocuk hastamiz
• 2. çocuk 19 yasinda, kiz, ITP tanili

9
FIZIK MUAYENE BULGULARI

• TEKRARLAYAN EGZEMA ATAKLARI
• ATAKLARDA PETESILER
• ORGANOMEGALI YA DA LENFADENOPATI HIÇ SAPTANMADI.
• BIR ATAKTA DISETI KANAMASI
• BIRKAÇ KEZ BURUN KANAMASI

10
Patolojik bulgular

• Tekrarlayan ITP ataklari
• Tekrarlayan otoimmun hemolitik anemi
• Tekrarlayan immun nötropeni
• Egzema
• Akraba evliligi
• Kardeste ve annede Kronik ITP

11
Ön tanilar?????

• NE TETKIK ISTEYELIM ?

12
Takiplerdeki laboratuar bulgularI

• ITP ataklarinda trombositopeni
• Hemolitik anemi ataklarinda anemi, retikulositoz,
  direkt coombs pozitifligi, haptoglobin düsüklügü
  ve idrarda kan reaksiyonu
• 3 kez nötropeni atagi
• IgA 6.67 mg/dl
• IgM 29.5 mg/dl
• IgG 731 mg/dl
• IgE 2 mg/dl

13
Takiplerdeki laboratuar bulgulari

• Lenfosit subset analizi (Flow Sitometri)
• CD3 68
• CD19 9.98
• CD4 39.55
• CD8 24.17
• CD4/CD8 1.63
• CD16/56 19.4
• AKTIVE T 15.20
• CD45 97.16
• YAS GRUBUNA GÖRE
  NORMAL

14
Takiplerdeki laboratuar bulgular

• IgG 1 622 mg/dl
• IgG 2 8 mg/dl
• IgG 3 95 mg/dl
• IgG 4 1 mg/dl

15
EVANS SENDROMU

• Evans sendromu altta yatan bilinen bir etyoloji
  olmaksizin es zamanli veya ardisik olarak
  otoimmun hemolitik anemi (OIHA), immun
  trombositopeni ve bazen immun nötropeninin
  kombinasyonu olarak tanimlanir.
• Nadir görülen bir hastaliktir.
• Tüm etnik gruplarda ve her yas grubunda
  görülebilir.

16
Patofizyoloji

• Immun regulasyonda bozukluk oldugu bilinmekle
  birlikte patofizyolojisi net degildir.
• Hem hücresel hem de humoral immunitede bozukluk
  vardir.
• Yapilan çalismalarda bu hastalarda T-helper
  hücrelerinin azaldigi, T-supresor hücrelerin
  arttigi ve CD4/CD8 oraninin azaldigi
  gösterilmistir. Ancak bu durum Evans sendromuna
  spesifik degildir.
• Evans sendromlu hastalarda hematopoetik hücrelere
  spesifik antikorlar gösterilmis.
• Immunglobulin degerlerinin degisken oldugu bazi
  çalismalarda gösterilmis. Ancak spesifik degil.

17
Klinik

• Hastalar genellikle OIHA ve/veya ITP ile
  basvururlar.
• Hastalarin 55i tanida nötropenik,
• 14ü pansitopenik.
• Ikinci bir sitopeni ilk ataktan aylar-yillar
  sonra gelisebilir ki bu da tanida gecikmeye neden
  olur.

18
Klinik

• OIHA ile basvurursa solukluk, sarilik,
  halsizlik, agir vakalarda kalp yetmezligi
  bulgulari
• ITP ile basvurursa petesi, ekimoz, mukozal
  kanama bulgulari
• LAP, hepatomegali ve/veya splenomegali olabilir.
  (sadece akut ataklarda veya kronik)

19
Laboratuar

• Tam kan sayimi anemi, trombositopeni, nötropeni
• Periferik yayma hemoliz bulgulari (polikromazi,
  çekirdekli eritrositler), trombositopeni
• Retikulositoz
• Indirekt hiperbilirubinemi
• Haptoglobin düsüklügü
• Direkt coombs pozitifligi
• Antiplatelet ve antigranulosit antikorlar pozitif
  olabilir ancak negatif olmasi taniyi dislamaz.

20
Laboratuar

• Kemik iligi aspirasyonu pansitopeni durumunda
  ayirici tani için yapilabilir. Tüm serilerde
  artmis selülarite saptanir.
• Ayirici taniya yönelik testler Serum
  immunglobulin düzeyleri, lenfosit alt gruplari,
  ANA, AntiDsDNA, Double T negatifligi için Flow
  sitometrik analiz,

21
Ayirici tani

• CVID ( degisken immun yetmezlik)
• IgA eksikligi
• Otoimmun lenfoproliferatif sendrom
• Edinilmis trombotik trombositopenik purpura
• SLE
• Evans sendromu tanisi bu tanilarin dislanmasi ile
  koyulur

22
Bulgular Evans send. OLPS
Otoimmün sitopeni Tani için gerekli OIHA ve ITP /- nötropeni Tani için gerekli degil Siklikla görülür Yasla risk artar
Non malign lenfoproliferasyon LAP/HSM bazi vakalarda () Tani için gerekli LAP ve/veya splenomegali sik 50 hepatomegali ()
In vitro olarak defektif lenfosit apoptozis varligi 1 a/ß CD4/CD8 T lenfositler Moleküler temel Görülmez Görülmez bilinmiyor Tani için gerekli Tani için gerekli 76 sinda FAS, Fas ligand caspas 8 ve caspas 10 da mutasyon
Neoplastik risk Serum Ig Tanimlanmamis Degisken 10 insidans (öz. Lenfoma) Poliklonal hipergammaglobulinemi IgG/IgA?
23
Hastamizda

• Hepatosplenomegali ve lenfadenopati olmamasi
  nedeni ile otoimmunlenfoprolifertif sendrom
  düsünmedik.
• Tekrarlayan enfeksiyon bulgulari olmadigi için
  immun yetmezlik düsünmedik..(ayrica immun flow
  sitometri paneli normal bulundu.)

24
Tedavi

• Birinci basamak Kortikosteroidler
• IVIG
• Ikinci basamak immunsupresif ajanlar
• siklosporin
• mikofenolat
  mofetil
• danazol
• monoklonal antikor
  rituksimab
• kemoterapi vinkristin
• splenektomi
• Üçüncü basamak siklofosfamid
• alemtuzumab
• (azotiopurin,
  6-tioguanin, tacrolimus, Anti-D
• plazmaferez,
  antilenfosit globulin)
• hemotopoetik kök hücre
  transplantasyonu

25
Management of Evans syndrome
26
Prognoz

• Evans sendromu ITP ve OIHA nin relaps ve
  remisyonlarinin tekrarlayan epizotlari ile
  karakterizedir.
• Uzun dönem takiplerde ITP epizotlari daha siktir
  ve ITP ataklarinin kontrolü OIHA ataklarina göre
  çok daha zordur.
• Ölüm nedenleri genellikle immün sistemdeki
  degisikliklere bagli olarak sepsis veya
  hemorojiye baglidir.
• Yapilan çalismalarda maligniteye dönüsüm olmadigi
  gösterilmis.
• Bazi hastalarda uzun süreli kür sadece Kemik
  iligi transplantasyonu ile saglanabilmektedir.

27
(No Transcript)
28
(No Transcript)