Hastane Enfeksiyonlarinda Sorun Mikroorganizmalar

1
Hastane Enfeksiyonlarinda Sorun Mikroorganizmalar
T.C. SAGLIK BAKANLIGI Enfeksiyon Kontrol
Hemsireligi Egitimi

• Sunumu hazirlayan
• Prof. Dr. Sayin Yesim Çetinkaya Sardana
• tesekkür ederiz.
• Hacettepe ÜTF Iç Hastaliklari AD
• Infeksiyon Hastaliklari Ünitesi

2
Çogul Dirençli Mikroorganizmalar

• Tanim Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç
  sinifina dirençli olan mikroorganizmalar
  (genellikle bakteriler)
• Tek antibiyotige direnci belirtir sekilde
  isimlendirilse de genellikle birden fazla ilaca
  dirençli
• Metisilin dirençli S. aureus (MRSA) Tüm
  beta-laktamlara ve makrolidler, kinolonlar gibi
  birçok antibiyotige dirençli
• Vankomisin dirençli enterokok (VRE) Genellikle
  glikopeptidlere ek olarak beta-laktamlara ve
  aminoglikozidlere yüksek düzey direnç

3
Hastane Enfeksiyonlari21. Yüzyil

• Hastane enfeksiyonlari kisir döngüsü
• Altta yatan agir hastaliklar-çogul dirençli
  patojenler-yogun antibiyotik kullanimi-dirençli
  mikroorganizmalarin seleksiyonu-kisitli tedavi
  seçenekleri
• Çogul dirençli mikroorganizmalar
• Gram-pozitif bakteriler
• MRSA, VRE, VISA, VRSA
• Gram-negatif bakteriler
• Genislemis spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten
  bakteriler (E. coli, Klebsiella spp, vb.)
• Nonfermentatif gram-negatif basiller
  (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp, S.
  maltophilia, vb.)

4
Hastane Enfeksiyonlari21. Yüzyil

• Hastane enfeksiyonlari kisir döngüsünü nasil
  kiracagiz?

Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden
gelmek mümkün degil
Tek Çözüm
Basarili Enfeksiyon Kontrol Programlari El
Hijyeni Standart Önlemler ve Izolasyonlar Enfeksiy
on Kontrol Kilavuzlari Kontrollü Antibiyotik
Kullanimi
5
Çogul Dirençli Mikroorganizmalarin Klinik Önemi

• Çogul dirençli mikroorganizmalarin etken oldugu
  enfeksiyonlarin belirti ve bulgulari genellikle
  duyarli patojenlerin neden oldugu
  enfeksiyonlardakine benzer
• En önemli sorun tedavi seçeneklerindeki
  kisitlilik
• Çogul dirençli gram-negatif basiller hastanede
  yatis süresinde, mortalitede ve tedavi
  maliyetinde artisa neden oluyor.
• Vankomisin direnci, enterokokkal bakteremide
  mortalite için bagimsiz bir risk faktörü

Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC
2006.
6
Çogul Dirençli Mikroorganizmalarin Klinik Önemi

• VRE enfeksiyonlarinda mortalite, yatis süresi,
  Yogun Bakim Ünitesine yatis ve tedavi maliyeti
  VSE enfeksiyonlarina oranla daha yüksek
• MRSA ile kolonize hastalarda MSSA ile kolonize
  olanlara onala daha sik semptomatik enfeksiyon
  gelisiyor
• MRSAnin etken oldugu bakteremi, poststernotomi
  mediastinit ve cerrahi alan enfeksiyonlarinda
  mortalite daha yüksek

Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC
2006.
7
Metisilin Dirençli Staphyococcus aureus (MRSA)
8
1881 Stafilokoklarin tanimlanmasi 1928
Penisilinin bulunmasi 1944 Stafilokoklarda
penisilinaz üretiminin gösterilmesi 1950
Stafilokoklarin diger antibiyotiklere direnç
kazanmasi 1960 Metisilinin kullanima girmesi
1961 Stafilokoklarda metisilin direncinin
ortaya çikisi 1980 Multiple antibiyotik
direnci gösteren modern metisilin- dirençli S.
aureus (MRSA) suslarinin ortaya çikisi
9
Rezervuar Kolonize veya infekte
hastalar Saglik personeli Hastane, huzur ve
bakimevleri Bulasma Saglik personelinin
elleri Çevre (araç-gereçler vb)
kontaminasyonu Hava yoluyla yayilim, nazal
tasiyicilik
10
Risk Faktörleri

• Ileri yas
• Altta yatan hastaliklar
• Nazal kolonizasyon
• Yabanci cisimler
• Santral venöz kateter
• Trakeostomi
• Nazogastrik tüp vb.
• Önceden antibiyotik kullanmis olma
• Daha önceden hastanede yatmis olma
• Hemsirelerin is yogunlugu

11
Risk Faktörleri

• Koma
• Genis spektrumlu antibiyotik kullanimi
• Invaziv girisim sayisi
• Üç hafta veya daha uzun süreli hospitalizasyon
• Hasta ile temas sikligi
• Devamli bakim ya da yanik ünitesinde yatma
• Kolonizasyon yogunlugu
• MRSA ile kolonize/infekte hasta sayisi

12

• MRSA enfeksiyonlari gt MSSA enfeksiyonlari
• Yatis süresi
• Altta yatan hastaligin agirligi
• Hastalik öncesi çok sayida ve uzun süreli
  antibiyotik kullanma orani

13

• MRSA kolonizasyonu
• Endemik ise tasiyicilari tedavi endikasyonu
  yoktur.
• MRSA tasiyicilarinin tedavisinin amaci
• Saglik kurumunda gelisen epidemiyi kontrol altina
  almak
• Tasiyicida gelisen rekürren enfeksiyonlari
  önlemek

14
Nazal S. aureus Tasiyiciligi

• Tasiyicilik prevalansi çalisilan popülasyona göre
  degisiklik gösterir.
• Bakteriyel adherens
• Nazal epitelyal hücrelere afinite
• Fibronektin ve lektinler
• HLA tipleri
• Bakteriyel faktörler

15
Nazal MRSA Tasiyiciliginin Tedavisi

• Topikal tedavi
• Mupirocin
• Bacitracin
• Oral tedavi
• TMP-SMX
• Ciprofloxacin
• Minocycline
• Novobiocin
• Rifampin
• Topikal oral tedavi

16
MRSA Enfeksiyonlarinin Kontrolü Amaçlar
Hastane içi ve hastaneler arasi yayilimi
minimuma indirmek Epidemilerin ortaya çikmasini
önlemek Kontrol sistemleri gelistirirken dikkat
edilmesi gerekenler Hastaneler arasi MRSA
prevalansi Hasta popülasyonu Kaynaklar En
demik olgulara yaklasim
17

• MRSAun epidemik ya da yüksek derecede endemik
  oldugu hastanelere yatan hastalarda MRSA
  kolonizasyon orani
• 0,4-1
• Hastanede yatan ve MRSA ile kolonize olan
  hastalarda MRSA enfeksiyonu gelisme orani
• 30- 60

18

• Avrupada Nozokomiyal S. aureus Suslarinda
  Metisilin Direnci
• Ülke MRSA ()
• Italya 34,4
• Fransa 33,6
• Ispanya 30,3
• Belçika 25,1
• Avusturya 21,6
• Almanya 5,5
• Isviçre 1,8
• Hollanda 1,5
• Isveç 0,3
• Danimarka 0,1

19
(No Transcript)
20
MRSA Kontrol Altina Alinmali mi?

• Nozokomiyal MRSA insidansi enfeksiyon kontrol
  programlarinin etkinliginin genel bir
  göstergesidir.
• MRSA, hastane genelinde S. aureus
  enfeksiyonlarinin insidansinda artisa neden
  olur.
• Morbidite ve mortalite MRSA ile kolonize olan
  hastalarin 30-60inda enfeksiyon gelisir.
• Ciddi MRSA enfeksiyonlarinda tedavi seçenekleri
  kisitlidir.
• Am J Med 1999106(5A)11S-18S.

21
MRSA Kontrolü

• Kontrol stratejisinin belirlenmesi
• Sorunun yasandigi servis
• Klinik enfeksiyonlarin sayisi ve türü
• Sorunun boyutu, eski MRSA oranlari
• Kaynaklar
• Hastanedeki antibiyotik kullanimi
• Seçilebilecek stratejiler
• Minimal cevap
• Intermediate cevap
• Maksimum cevap (MRSA prevalansinin çok düiük
  oldugu hastaneler için uygun)
• Tek bir MRSA üremesinin ardindan yogun tarama ve
  kontrol çalismalarinin baslatilmasi

MRSAnin endemik oldugu hastaneler için uygun
22
MRSA-Tarama Kültürleri
Kültürün alindigi yer Duyarlilik ()
Sanford ve ark. Burun infekte yara Burun Kasik veya perine Aksilla 100 93 39 25
Coello ve ark. Burun Burun bogaz Burun perine Burun bogaz perine 78,5 85,6 93,4 98,3
23
MRSATemas Izolasyonu

• Hasta tercihen tek kisilik bir odaya
  yerlestirilir.
• Hastanin yerlestirilebilecegi tek kisilik oda
  bulunmamasi durumunda Infeksiyon Kontrol
  Ekibinin önerileri dogrultusunda kohort
  uygulanabilir.
• Kohort uygulanmasi mümkün degil ise Infeksiyon
  Kontrol Ekibinin önerileri dogrultusunda
  yerlesim plani yapilir. Bu durumda temas
  izolasyonu uygulanan hasta ile ayni odaya
  yatirilacak hastalar altta yatan ciddi hastaligi
  olmayan ve hastanede kisa süre yatarak taburcu
  olmasi beklenen hastalar arasindan seçilir.

24
MRSATemas Izolasyonu

• Tek kisilik veya iki kisilik odalarda yatmakta
  olan hastalar için oda kapisina, diger yerlerde
  ilgili hastanin yatak basina (kolay görülebilecek
  bir yere) Temas Izolasyonu Karti asilir.
• Hasta odasina girdikten sonra hasta ile ve
  odasindaki yüzeylerle temas öncesinde steril
  olmayan, temiz eldiven giyilmeli, çiplak elle
  hasta temasindan veya odadaki yüzeylerle temastan
  kaçinilmalidir.

25
MRSATemas Izolasyonu

• Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana
  geçerken (ter disinda diger tüm vücut sivi ve
  sekresyonlari ile temas sonrasinda) eldivenler
  degistirilerek el hijyeni saglanmalidir.
• Hasta odasini terk etmeden önce eldivenler
  çikarilarak el hijyeni saglanmalidir.
• El hijyeni saglandiktan sonra hasta ile ve hasta
  odasindaki yüzeylerle temas edilmemelidir.

26
MRSATemas Izolasyonu

• Asagidaki durumlarda temas izolasyonundaki
  hastanin odasina girerken steril olmayan, temiz
  önlük giyilmelidir
• Hastanin inkontinansi veya diaresi var ise
• Ileostomisi, kolostomi, üzeri pansumanla
  kapatilmamis açik yara varliginda
• Hasta sekresyonlarinin personelin giysilerine
  siçrama ihtimali olan her durumda
• Odaya her giris-çikis için yeni ve temiz bir
  önlük kullanilmalidir.

27
MRSATemas Izolasyonu

• Gerekli olmadikça hasta izolasyon odasi disina
  çikarilmamalidir.
• Hastanin transferini gerektiren durumlarda
  asagidaki önlemlerin alinmasi saglanmalidir
• izolasyonundaki hasta yürüyemiyor ise üzerine
  temiz bir çarsaf serilmis tekerlekli sandalye
  veya sedye ile transfer edilmeli
• Hastanin transfer sirasinda eldiven ve/veya önlük
  giymesine gerek yok
• Hasta transferini yapan kisinin hasta ile temasi
  söz konusu degil ise eldiven ve/veya önlük
  giymesine gerek yoktur. Hasta ile temas ihtimali
  var ise bu durumda giymek üzere yaninda eldiven
  bulundurmalidir. Eldiven çikarildiktan sonra el
  hijyeni saglanmali

28
MRSATemas Izolasyonu

• Temas izolasyonundaki hastalar için kullanilan
  tüm malzemeler (tansiyon aleti, steteskop,
  derece, vb.) mümkün oldugunca hastaya özel olmali
  ve baska hastalar için kullanilmamalidir.
• Malzemelerin ortak kullanimi zorunlu ise baska
  bir hasta için kullanilmadan önce temizligi ve
  dezenfeksiyonu saglanmalidir.

29
Temas Izolasyonunun Etkinligi

• Otuzüç yatakli bir yenidogan yogun bakim
  ünitesindeki MRSA salgininin kontrolü
• Temas izolasyonu uygulanan hastalardan diger
  hastalara bulas orani 0,009 bulas/gün
• Temas izolasyonu uygulanmayan hastalardan diger
  hastalara bulas orani 0,14 bulas/gün
• Temas izolasyonu bulas oranini 16 kat azaltiyor.
• Am J Epidemiol 1996143496-504.

30
MRSA Kontrol Programlarinin Etkinligi

• 1032 yatakli bir üniversite hastanesi, 26 yatakli
  dahiliye yogun bakim ünitesi (DYBÜ)
• 1990larin basinda MRSA orani 40
• DYBÜne yatan hastalarda MRSA pozitifliginin
  saptanmasi için selektif tarama
• MRSA prevalansinin yüksek oldugu bilinen
  servislerden transfer edilen hastalar
• MRSA için yüksek risk tasiyan ünitelerde yatis
  öyküsü
• Son 5 yil içinde majör cerrahi
• MRSA ile kolonizasyon veya enfeksiyon öyküsü
• Clin Infect Dis 199827543-50.

31
MRSA Kontrol Programlarinin Etkinligi

• Tarama kültürleri
• Burun perine aksilla (1993-1994)
• Burun (1995-1996)
• DYBÜne ilk yatista MRSA pozitiflik orani 4
• Tarama kültürleri ile saptanan olgular 55
• Klinik örneklerden saptanan olgular 45
• Temas izolasyonu
• DYBÜde kazanilan MRSA kolonizasyonu veya
  enfeksiyonunda azalma (5,6 ? 2.6 plt0,001)
• Clin Infect Dis 199827543-50.

32
MRSA Kontrolü

• MRSAnin endemik oldugu hastanelerde eradikasyon
  mümkün degil.
• Seçilmis hasta gruplarindan aktif sürveyans
  kültürü alarak (genellikle burun kültürü)
  kolonize hastalarin tespiti ve temas izolasyonu
  ile MRSAnin endemik oldugu hastanelerde de
  basarili kontrol programlari yürütmek mümkün
• MRSA oranlarinda anlamli azalma
• Maliyet etkin

33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE)
36
Enterokoklar

• Bilinen en önemli endokardit etkenlerinden biri
• 1970li yillardan itibaren nozokomiyal infeksiyon
  etkenleri arasindaki öneminde artis
• Hastane ortaminda kolaylikla yasayabilen
  mikroorganizmalar
• Birçok antibiyotige karsi intrinsik direnç
• Tüm antibiyotiklere karsi direnç gelistirebilme
  (mutasyon veya genetik materyal transferi)

37
Enterokokal EnfeksiyonlarTedavi Güçlügü

• Beta-laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin
  bakterisidal etkisine tolerans
• Bakterisidal sinerji için aminoglikozidlerle
  kombine kullanim gerekli
• Beta-laktam veya glikopeptid aminoglikozid
  kombinasyonundaki antibiyotiklerden herhangi
  birine direnç olmasi durumunda sinerjistik
  bakterisidal etki ortadan kalkar

38
Enterokokal EnfeksiyonlarTedavi Güçlügü

• Bazi merkezlerde enterokok suslarinin 50sinden
  fazlasinda yüksek düzeyde aminoglikozid direnci
• Penisilinlere yüksek derecede direnç
• Tedavide kullanilabilecek antibiyotik seçenekleri
  oldukça kisitli
• Kisa bir süre öncesine kadar en güvenle
  kullanilabilen antibiyotik vankomisin

39
Enterokoklarda Vankomisin Direnci

• Vankomisine dirençli ilk enterokok (VRE) suslari
• Uttley et al. Lancet 1988157-8.
• Leclercq et al. NEJM 1988319157-60.
• Kisa süre içinde diger Avrupa ülkelerine ve
  Amerika Birlesik Devletlerine (ABD) yayilim
• VREye bagli çok sayida hastane epidemisi

40
Enterokoklarda Vankomisin Direnci

• D-Ala-D-Ala yerine D-Ala-D-Lac veya D-Ala-D-Ser
  ile sonlanan peptidoglikan prekürsörleri
• VanA
• VanB
• VanC
• VanD
• VanE
• VanG
• Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev
  200013686-707.
• McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother
  2001443224-8.
• Woodford N. Microb Drug Resist 20017229-36.

41
Bonten et al. Lancet Infect Dis 20011314-25.
42
Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE)

• VanA tipi direnç
• E. faecalis, E. faecium
• Vankomisin MIK gt64 mg/l, Teikoplanin MIK gt 16
  mg/l
• VanA gen kümesi, Tn1546
• Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev
  200013686-707.
• Woodford N. Microb Drug Resist 20017229-36.

43
Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE)

• Van B tipi direnç
• E. faecalis, E. faecium
• Vankomisin MIK 4-1000 mg/l, Teikoplanin MIK lt
  0,5 mg/l
• Genellikle kromozom üzerinde, transfer
  edilebilir.
• Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev
  200013686-707.
• Woodford N. Microb Drug Resist 20017229-36.

44
Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE)

• VanC tipi direnç
• E. gallinarum, E. casseliflavus/E. flavescens
• Vankomisin MIK 2-32 mg/l, Teikoplanin MIK lt 0,5
  mg/l
• Intrinsik
• Kromozomal
• Transfer edilemez
• Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev
  200013686-707.
• Woodford N. Microb Drug Resist 20017229-36.

45
Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE)

• VanD tipi direnç
• E. faecium
• Vankomisin MIK 128 mg/l, Teikoplanin MIK 4
  mg/l
• Trasfer edilemez
• Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev
  200013686-707.
• Woodford N. Microb Drug Resist 20017229-36.

46
Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE)

• VanE tipi direnç
• E. faecalis
• Vankomisin MIK 16 mg/l, Teikoplanin MIK 0,5
  mg/l
• Transfer edilemez
• Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev
  200013686-707.
• Woodford N. Microb Drug Resist 20017229-36.

47
Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE)

• VanG tipi direnç
• E. faecalis
• Vankomisin MIK 12-16 mg/l, Teikoplanin MIK 0,5
  mg/l
• Transfer edilemez.
• McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother
  2001443224-8.

48
Vankomisin Dirençli Enterokoklar
Özellik VanA VanB VanC
VankoMIK 64-gt1000 4-1024 2-32
TeikoMIK 16-512 lt0,5 lt0,5
Tür E. faecium E. faecalis E. faecium E. faecalis E. gallinarum E. cassel. E. flaves.
Genetik Kazanilmis Kazanilmis Intrinsik
Transfer -
49
Vankomisin Dirençli Enterokoklar
Özellik VanD VanE VanG
VankoMIK 128 16 12-16
TeikoMIK 4 0,5 0,5
Tür E. faecium E. faecalis E. faecalis
Genetik Kazanilmis Kazanilmis Kazanilmis
Transfer - - -
50
VRE-Epidemiyoloji

• NNIS verilerine göre ABDde nozokomiyal VRE
  infeksiyonlarinin orani
• 1989 0,3
• 1993 7,9
• 1997 15
• NNIS YBÜlerinde VRE
• 199822,6
• 199925
• 200328,5
• Murray BE, Malathum K. Drug Resist Updates
  19992224-43.

51
VRE-Epidemiyoloji (ABD)
Bonten et al. Lancet Infect Dis 20011314-25.
52
(No Transcript)
53
VRE-Epidemiyoloji

• ABDde hastanede yatmakta olan hastalarda VRE ile
  intestinal kolonizasyon orani oldukça yüksek
  (5-18)
• Avrupada bu oran daha düsük
• Avrupada hastane disindaki popülasyonda VRE
  tasiyiciligi 2-12
• ABDde hastane disinda VRE tasiyiciligi yok.

54
VRE-Epidemiyoloji

• Avrupada VRE önemli bir nozokomiyal enfeksiyon
  etkeni degil (lt3)
• Ingiltere
• 1987 1 merkez
• 1998 136 merkez
• Birçok Avrupa ülkesinden bildirilen VRE
  salginlari
• Isveç, Polonya, Italya, Almanya, Finlandiya,
  Yunanistan, Hollanda, Türkiye
• Bonten et al. Lancet Infect Dis 20011314-25.

55
Bonten et al. Lancet Infect Dis 20011314-25.
56
VRE-Epidemiyoloji

• Avoparcin Hayvan yemlerine eklenen bir
  glikopeptid antibiyotik
• Avoparcin kullanimi
• Danimarka nüfusu 5,2 milyon
• 1994de tüketilen vankomisin 24 kg
• 1994de tüketilen avoparcin 24.000 kg
• Avoparsin kullaniminin yasaklanmasi
• 1995 Danimarka ve Noveç
• 1996 Almanya
• 1997 Avrupa Birligi
• Wegener HC. Antimicrob Agents Chemother199842304
  9.

57
VRE-Epidemiyoloji

• Bazi enterokok genogruplari spesifik bir virulans
  faktörü nedeniyle daha kolay yayilma özelligine
  sahip (esp geni)
• esp geninin saptanmasi epdemik suslarin epidemik
  olmayan suslardan ayrilmasinda faydali olabilir.
• Baldassarri L, et al.Lancet 20013572001-6.
• Bonten et al. Lancet Infect Dis 20011314-25.

58
VRE-Türkiye

• Ilk olgu Akdeniz Üniversitesi Hastanesi
• GATA
• Istanbul
• Ankara
• Izmir
• Bursa
• Vural T, et al. ANKEM Dergisi 199913(1)1-5.
• Öngen B, et al. ANKEM Dergisi 199913(4)501-5.
• Basustaoglu et al. Emerg Infect Dis
  20017(1)160-1.
• Özakin C et al. Hastane infeksiyonlari Dergisi
  20024
• Arda B, et al. Hastane infeksiyonlari Dergisi
  20024
• Çolak et al. JAC 200250397-401.

59
VRE-Risk Faktörleri

• Yogun bakim hastalari
• Uzun süre hastanede yatan tüm hastalar
• Altta yatan önemli bir hastaligi olan tüm
  hastalar (kronik böbrek yetmezligi, malignansi,
  organ transplantasyonu, vb.)
• Artmis APACHE II skoru
• Önceden antibiyotik kullanmis olma
• Oral ve IV vankomisin kullanimi

60
VRE-Risk Faktörleri

• Antianaerobik etkinligi olan antibiyotiklerle
  tedavi
• VRE ile kontamine olmus tibbi aletlere maruz
  kalma (örnegin elektronik termometreler)
• Bilinen bir VRE olgusunun yakininda yatma
• Ayni çalisma periyodu içinde VREli bir hastaya
  bakim veren bir hemsire tarafinda bakim verilmesi

61
Risk FaktörleriMultivariate Analiz Sonuçlari

• Vankomisin kullanimi
• Uzun süreli hospitalizasyon
• Yogun bakim ünitesinde uzun süre yatma
• Üçüncü kusak sefalosporin kullanimi
• Enteral beslenme
• Kolonizasyon yogunlugu
• Bir YBÜde VRE ile kolonize hasta orani 50nin
  üzerine çiktiginda digerhastalara VRE bulasma
  riski artar
• Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol
  200223(8)420-3.
• Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis
  200235935-42.

62
Risk FaktörleriMultivariate Analiz Sonuçlari

• Karaciger transplantasyonunu takiben cerrahi
  reeksplorasyon ihtiyaci
• Sukralfat
• Antasitler
• Hastane içinde bir servisten digerine transfer
  edilme
• Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol
  200223(8)420-3.
• Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 200235935-42.

63
VREKolonizasyon-Enfeksiyon

• VRE sorunu olan merkezlerde hastalarin çogunda
  sadece kolonizasyon mevcut.
• Kolonize/enfekte hasta orani10/1e kadar
  çikabilir.
• Enfeksiyonlar siklikla altta yatan agir bir
  hastaligi olan, genel durumu ileri derecede bozuk
  hasta grubunda ortaya çikar.
• Saglikli kisilerde kolonizasyon ciddi bir
  enfeksiyon riski olusturmaz.

64
VRE-Rezervuarlar

• Avrupa ülkelerinde hayvanlarda ve hospitalizasyon
  öyküsü olmayan insanlarda VRE ile GI kolonizasyon
  sik (hayvan yemlerine avoparcin eklenmesi)
• ABDde en önemli rezervuar hastanede yatmakta
  olan hastalardaki gastrointestinal (GI) sistem
  kolonizasyonudur.
• VRE kolonizasyonunu saptamak için en güvenilir
  yol GI sistemin arastirilmasidir.

65
VRE-Rezervuarlar

• Perianal sürüntü kültürlerinin duyarlilik ve
  özgüllügü rektal kültürlerinki kadar yüksek.
• VRE, sicak, soguk ve diger ortam kosullarina
  dirençli, cansiz yüzeyler üzerinde uzun süre
  yasayabilir.
• VRE ile enfekte ve/veya kolonize hastalarin
  odalarindaki yüzeyler ve tibbi cihazlar siklikla
  kontamine olur.

66
VRE-Rezervuarlar

• Diyaresi olan hastalarin odasinda kontaminasyon
  daha yogun.
• VRE kolonizasyonu taburculugu takiben haftalar ya
  da aylar boyunca devam edebilir.
• Önceden VRE-pozitif oldugu bilinen hastalar
  yeniden hastaneye yattiklarinda önemli bir
  rezervuar olusturur.

67
VRE-Bulas Yollari

• En önemli bulas araci saglik pesonelinin elleri
• VRE ile kontamine olmus tibbi cihazlar ve yüzeylar

68
VRE-Tedavi Seçenekleri

• Antibiyotik kombinasyonlari
• Dalfopristin-quinupristin
• Linezolid
• Everninomisin
• Henüz klinik kulanima girmeyen antibiyotikler
• DIRENÇ

69
VRE-Korunma ve Kontrol

• Hospital Infection Control Practices Advisory
  Committee (HICPAC) önerileri
• Uygun vankomisin kullanimi
• Hastane personelinin egitimi
• Mikrobiyoloji laboratuvarinin etkin kullanimi
• Kontrol önlemlerine uyulmasi
• Infect Control Hosp Epidemiol 199516105-13.

70

• Vankomisin kullaniminin uygun oldugu durumlar
• Beta-laktam antibiyotiklere dirençli gram-pozitif
  mikroorganizmalarin neden oldugu enfeksiyonlar
• Beta-laktam antibiyotiklere karsi ciddi alerji
• Metronidazole yanit vermeyen veya çok agir
  seyreden antibiyotige bagli ishal olgulari
• Enfektif endokardit profilaksisi (AHA önerileri)
• MRSA veya MRSE oranlarinin yüksek oldugu
  merkezlerde protez cihaz implantasyonu içeren
  majör cerrahi girisimler
• Infect Control Hosp Epidemiol 199516105-13.

71
Vankomisin Kullanimindan Kaçinilmasi Gereken
Durumlar

• Rutin cerrahi profilaksi
• Febril nötropenik hastalarin empirik tedavisi
• Kan kültürlerindeki tek bir MRSE üremesi
• Periferik veya santral venöz kateteri olan
  hastalarda profilaktik kullanim
• GI sistemin selektif dekontaminasyonu
• Empirik olarak baslanan vankomisin tedavisine
  kültürde beta-laktam dirençli mikroorganizma
  izole edilmemis olmasina ragmen devam edilmesi

72
Vankomisin Kullanimindan Kaçinilmasi Gereken
Durumlar

• Antibiyotige bagli ishalin primer tedavisi
• MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu
• Düsük dogum agirlikli bebeklerde rutin profilaksi
• Devamli ambulatuar diyaliz veya hemodiyaliz
  uygulanan hastalarda rutin profilaksi
• Böbrek yetmezligi olan hastalarda beta-laktamlara
  duyarli enfeksiyonlarin tedavisi
• Vankomisin içeren solüsyonlarin irrigasyon
  amaciyla ya da topikal olarak kullanilmasi

73
Korunma ve Kontrol

• Egitim programi
• Yayilimin önlenmesinde büyük önem tasir
• Konsültan ve asistan doktorlar, hemsire, ögrenci,
  laboratuvar personeli, eczaci, temizlik
  islerinden ve hasta bakimindan sorumlu diger tüm
  personeli kapsayacak sürekli egitim
• VREnin önemi (maliyet, tedavi güçlügü, vb.),
  epidemiyoloji ve kontrol önlemleri

74
Korunma ve Kontrol

• Mikrobiyoloji Laboratuvarinin Rolü
• Tüm kontrol çalismalari laboratuvardan gelen
  sonuçlara göre yönlendirilir.
• Hizli ve dogru sonuç
• Mikrobiyoloji laboratuvari-enfeksiyon kontrol
  bölümü arasinda iyi iletisim
• VREnin bir kez izole edildigi her hastanede tüm
  örneklerden üreyen enterokoklarin vankomisin
  duyarliligi yönünden test edilmesi
• Moleküler biyolojik yöntemler

75
VRESürveyans Kültürleri

• Gastrointestinal kolonizasyonu saptamaya yönelik
  olmali
• Basarili bir VRE kontrol programinin en önemli
  bölümlerinden biri
• Sinirli (her yeni VRE olgusu ile ayni odada
  yatmakta olan hastalarin taranmasi) ya da genis
  kapsamli sürveyans
• Seçici besi yeri kullanilmasi

76
Kontrol Önlemleri

• Erken taburculuk
• Hastanin klinik durumu uygunsa alinmasi gereken
  ilk önlem
• Siki temas izolasyonu
• El hijyeni
• Aktif sürveyans
• Odalar arasinda esya ve tibbi malzeme
  transferinin önlenmesi
• Yüzey ve dezenfeksiyonu
• Hasta kayitlarinin isaretlenmesi

77
Siki Temas Izolasyonu

• Hasta tercihen tek kisilik bir odaya
  yerlestirilir.
• Hastanin yerlestirilebilecegi tek kisilik oda
  bulunmamasi durumunda Enfeksiyon Kontrol
  Ekibinin önerileri dogrultusunda kohort
  uygulanabilir.
• Kohort uygulanmasi da mümkün degil ise Enfeksiyon
  Kontrol Ekibinin önerileri dogrultusunda
  yerlesim plani yapilir.

78
Siki Temas Izolasyonu

• Tek kisilik veya iki kisilik odalarda yatmakta
  olan hastalar için oda kapisina, diger yerlerde
  ilgili hastanin yatak basina (kolay görülebilecek
  bir yere) Siki Temas Izolasyonu Karti asilir.
• Hasta odasina girerken steril olmayan, temiz
  eldiven ve önlük giyilmelidir.
• Odaya her giris-çikis için yeni ve temiz bir
  önlük kullanilmalidir.
• Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana
  geçerken (ter disinda diger tüm vücut sivi ve
  salgilari ile temas sonrasinda) eldivenler
  degistirilerek el hijyeni saglanmalidir.

79
Siki Temas Izolasyonu

• Hasta odasini terk etmeden önce eldivenler ve
  önlük çikarilarak göre el hijyeni saglanmalidir.
• Önlük çikarildiktan ve el hijyeni saglandiktan
  sonra hasta ile ve hasta odasindaki yüzeylerle
  temas edilmemelidir.
• Kullanilan eldivenler ve önlük oda disina
  çikarilmamalidir.
• Tek kullanimlik eldiven ve önlükler tibbi atik
  olarak ortamdan uzaklastirilmalidir.
• Kumas önlükler her kullanim sonrasinda sicak su
  ve deterjanla yikandiktan sonra tekrar kullanima
  sunulmalidir.
• Diger çamasirlarla birlikte yikanabilir, ayri
  yikamaya gerek yok

80
Siki Temas Izolasyonu

• Gerekli olmadikça hasta izolasyon odasi disina
  çikarilmamalidir.
• Hastanin transferini gerektiren durumlarda diger
  hastalara bulas riskini ve ortam kontaminasyonunu
  minimum düzeyde tutmak amaci ile asagidaki
  önlemlerin alinmasi saglanmalidir
• Hasta yürüyemiyor ise üzerine temiz bir çarsaf
  serilmis tekerlekli sandalye veya sedye ile
  transfer edilmeli
• Hastanin transfer sirasinda eldiven ve/veya önlük
  giymesine gerek yok
• Hasta transferini yapan kisi eldiven ve önlük
  giymelidir. Eldiven çikarildiktan sonra el
  hijyeni saglanmali

81
Siki Temas Izolasyonu

• Siki temas izolasyonuna birer hafta arayla alinan
  üç perirektal veya gaita kültürü sonucu negatif
  bulunana kadar devam edilir.
• Siki temas izolasyonundaki hastalar için
  kullanilan tüm malzemeler (tansiyon aleti,
  steteskop, derece, vb.) mümkün oldugunca hastaya
  özel (veya kohorttaki hastalara özel) olmali ve
  baska hastalar için kullanilmamalidir.
• Malzemelerin ortak kullanimi zorunlu ise baska
  bir hasta için kullanilmadan önce temizligi ve
  dezenfeksiyonu saglanmalidir.

82
Kontrol Önlemleri

• Aktif sürveyans
• VRE riski yüksek olan hastalar için aktif
  sürveyans programi
• Haftada bir kez perirektal kültür veya gaita
  kültürü Seçici base yeri kullanilmali
• Sürveyans için PCR da kullanilabilir Daha hizli
  sonuç, daha pahali
• Vaka bulundugu sürece haftada bir sürveyansa
  devam edilir
• Dört hafta üst üste VRE-pozitif vaka çikmamasi
  durumunda sürveyans sikligi azaltilir (ayda bir)

83
Kontrol Önlemleri

• Yüzey temizligi ve dezenfeksiyonu
• Hasta odasinda bulunan elle sik temas eden
  ve/veya vücut sivi/salgilari ile kirlenen tüm
  yüzeyler her vardiyada en az bir kez temizlenip
  dezenfekte edilmelidir.
• YBÜlerde hasta odasinin disinda kalan alanlarda
  da benzer uygulama yapilmalidir.
• Ortam temizligi ve dezenfeksiyonunun etkinligini
  kontrol etmek için elle sik temas eden
  yüzeylerden kültür alinmalidir.
• Ortam kültürleri haftalik sürveyans kültürleri
  ile birlikte alinmali, sonuçlari servis personeli
  ve temizlik ekibi ile paylasilmalidir.

84
Kontrol Önlemleri

• VRE-pozitif bir hastanin taburculugunu veya baska
  bir servise transferini takiben odasindaki elle
  sik temas eden ve/veya vücut sivi/salgilari ile
  kirlenen tüm yüzeyler temizlenip dezenfekte
  edilmeli ve elle sik temas eden yüzeylerden
  kültür alinmalidir.
• Tercihen ortam kültürlerinin temiz oldugu
  görülene kadar odaya yeni hasta kabul
  edilmemelidir.
• Kültür sonuçlarini beklemek mümkün degil ise oda
  iki kez temizlenip dezenfekte edildikten sonra
  yeni hasta alinmalidir.

85
Kontrollü Antibiyotik Kullanimi

• VRE sorunu olan bir hastanede kontrollü
  antibiyotik kullanimi
• Sefotaksim, vankomisin ve klindamisin kullanimi
  için infeksiyon hastaliklarinin onayi
• Sonuçlar Önce Sonra
• Sefotaksim kullanimi 1597 252
• Klindamisin kullanimi 876 172
• Vankomisin kullanimi 540 358
• Klinik kültürler (hasta/ay) 5,4 3,3
• Sürveyans kültürleri 47 15
• Clin Infect Dis 1996231020-5.

86
Muto C et al. Infect Control Hosp Epidemidol
200223(8)420-3.
87
(No Transcript)
88
Çogul Dirençli Gram-Negatif Basiller
89
GSBL Tasiyan Bakterilerin Klinikte Yarattigi
Sorunlar

• Özellikle YBÜlerde epidemiler
• Genis spektrumlu penisilinler, aztreonam, 3. ve
  4. kusak seaflosorinlere karsi çapraz direnç
  gelisimi
• Es zamanli kinolon ve aminoglikozid direnci
• Laboratuvar tanisinda sorunlar
• Yüksek mortalite

Clin Infect Dis 2001321162.
90
GSBL Tasiyan Bakterilerle Kolonizasyon Için Risk
Faktörleri

• YBÜde yatma
• Yakin zamanda geçirilmis cerrahi
• Invaziv isleme maruz kalma
• Hastanede uzun süre yatma
• Genis spektrumlu beta-laktam veya diger
  antibiyotiklerin kullanimi
• Nötropeni

N Engl J Med 2005352380.
91
GSBL SENTRYgt13.000 E. coli izolati (1997-1999)
Yer Dirençli Izolat ()
Latin Amerika 8.5
Bati Pasifik 7.9
Avrupa 5.3
ABD 3.3
Kanada 4.2
Clin Infect Dis 200132S94.
92
GSBL SENTRYgt4.000 K. Pneumoniae izolati
(1997-1999)
Yer Dirençli Izolat ()
Latin Amerika 45.5
Bati Pasifik 24.6
Avrupa 22.6
ABD 7.6
Kanada 4.9
Clin Infect Dis 200132S94.
93
(No Transcript)
94
(No Transcript)
95
Çogul Dirençli NonfermentatiflerBenzerlikler

• Tümünde artan siklik
• Benzer risk faktörleri
• YBÜde yatma
• Altta yatan hastaligin ciddiyeti
• Invaziv islemler
• Önceden antibiyotik kullanimi
• Horizontal bulas ve klonalite
• Çevre kontaminasyonu (Cansiz yüzeyler)
• Yüzeylerde uzun süre canil kalma
• Saglik çalisanlarinda kolonizasyon
• Kolonize ve infekte hastalar
• Mortalite artisi

96
(No Transcript)
97
(No Transcript)
98
(No Transcript)
99
(No Transcript)
100
Çogul Dirençli Gram-Negatif BasillerRisk
Faktörleri

• Yas
• Hastanede yatis süresi
• YBÜye yatis öyküsü
• Böbrek yetmezligi
• Immünsupresyon
• Nötropeni
• Hematolojik malignansi
• Solid organ nakli
• Kemik iligi nakli
• AIDS
• Geçirilmis cerrahi

• Antibiyotikler
• Sinif/Sayi/Süre
• Santral venöz kateter
• Üriner kateter
• Daha önceden kolonizasyon
• Baska bir kaynaga maruz kalma
• Enfekte/kolonize hasta
• Cansiz yüzey
• Saglik çalisani

Degistirilebilir faktörler
101
Çogul Dirençli Gram-Negatif BasillerKontrol

• Sürveyans kültürleri
• Birden fazla vücut bölgesinden alinmasi gerekli
  (periraktal, orofaringeal, endotrakeal, inguinal,
  yara)
• Standart bir yöntem tanimlanmais
• Sonderece emek yogun
• Temas izolasyonu
• Kohort uygulamasi (hasta, hemsire, doktor)
• Ortam temizligi ve dezenfeksiyonu
• Kontrollü antibiyotik kullanimi

102
(No Transcript)