ARTROPLASTI REHABILITASYONU

1
ARTROPLASTI REHABILITASYONU
RTM
2

• Artroplasti, herhangi bir eklemde agriyi
  dindirmek, stabilizasyonu ve hareket genisligini
  saglamak amaciyla eklemin yeniden
  yapilandirilmasidir

3
Artroplasti Sekilleri

• Total artroplasti
• En sik kullanilan sekildir
• Eklemin her iki yüzünün de degistirilmesi esasina
  dayanir
• Genellikle bir parçasi metal, diger parçasi
  plastikten olusur

4
Total Artroplasti yapilmis Diz eklemi grafisi
5

• Hemiartroplasti Eklemin sadece bir parçasi
  degistirilir.

6

• Rezeksiyon artroplastisi Eklemi olusturan kemik
  uçlari çikarilarak psödoartroz olusumu saglanir.
  Bu tip artroplasti enfeksiyon olan durumlarda
  uygulanmakta, destrüktif olmasina ragmen agrisiz
  ve stabil bir eklem olusturmaktadir.

7
(No Transcript)
8
HASTANIN DEGERLENDIRILMESI

• A. Preoperatif Degerlendirme
• 1.Genel durumun degerlendirilmesi
• Vital bulgular stabil olmalidir
• Eklem patolojisi baska bir hastaliga bagli olarak
  gelismisse esas hastalik kontrol altinda
  olmalidir. tutulmalidir
• Steroid tedavisi altindaki hastalara gerekirse
  ameliyat esnasinda ek doz steroid verilmelidir

9

• 2-Kas iskelet sistemi degerlendirilmesi
• Bütün büyük eklemlerin eklem hareket açikligi
  (EHA) degerleri
• Çesitli kas gruplarinin kuvveti
• Egzersiz toleransi degerlendirilir
• Hastanin operasyondan sonraki dönemde
  kullanabilecegi yürüteç, koltuk degnegi, baston
  gibi mekanik yardimci cihazlar ve denge problemi
  olup olmayacagi önceden belirlenir

10

• 3-Hasta ve çevresinin egitimi
• Hastaya yapilacak cerrahi islemin amaci
• Ameliyattan neler beklendigi
• Ameliyat sonrasi uygulanacak rehabilitasyonun
  önemi iyice anlatilmalidir
• Rehabilitasyon çalismasi bir ekip isidir
• Ekipte Ortopedist, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon
  uzmani, Fizyoterapist, Is ugrasi terapisti,
  Psikolog veya Psikiyatrist, Hemsire, Protez-ortez
  teknisyeni ve Sosyal hizmet uzmani yer almalidir

11

• B. Postoperatif degerlendirme
• Bu dönemde
• Vital fonksiyonlar
• Yara enfeksiyonu
• Sistemik komplikasyonlar
• Dislokasyon olup olmadigi degerlendirilmelidir

12
DIZ ARTROPLASTILERI
13

• Uluslararasi Diz Artroplastisi Siniflandirma
  Sistemi
• 1-Tek Kompartmanli (Uni-compartmental)
• Izole Patello-Femoral
• Femoral-Tibial
• 2-Çift Kompartmanli (Bi-compartmental)
• Arka Çapraz Bagi Koruyan
• Ön ve Arka Çapraz Bagi Koruyan
• Arka Çapraz Bagi Kesen
• 3-Üç kompartmanli (Tricompartmental)
• Arka Çapraz Bagi Koruyan
• Ön ve Arka Çapraz Bagi Koruyan
• Ön ve Arka Çapraz Bag Kesen

14
Unikompartmantal diz protezi
Tek kompartmanli diz protezi grafisi
15
Femoral Implant yerlesmis
Femoral Implant yerlesmis
16

• Bugün ABDinde diz artroplastilerinin ancak 10u
  unikompartmentaldir
• RA gibi tüm kompartmanlari tutan hastaliklarda
  uygun bir seçim degildir
• Yas siniri konusunda da anlasma yoktur. En iyi
  sonuçlar 60 yas üstünde unikompartmental
  osteoartrozlularda ve osteonekrozlulardadir
• Tibial osteotominin basarisi lateral kompartman
  OAunda medial kadar iyi olmadigindan 60 yas alti
  lokalize lateral kompartman osteoartrozlarinda bu
  tür artroplasti uygulanabilir

17
Bikompartmantal Artroplasti

• Tibia ve femurda medial ve lateral
  kompartmanlarda karsilikli yüzeyler degistirilir
• Patellofemoral ekleme dokunulmaz
• Bu eksiklige ilaveten bikompartmantal
  implantlarda mekanik gevsemenin sik görülmesi bu
  yaklasimin hemen hemen terkedilmesine neden
  olmustur

18
Bikompartmantal diz artroplastisi a) ön-arkab)
yan grafiler
19
Trikompartmantal Artroplasti

• Patellofemoral eklem de degistirilir.
• Protezin mekanik sinirlamasina göre 3e ayrilir
• 1.Unconstrained Protez Eklem stabilitesini
  saglayan büyük oranda yumusak dokudur. Bu nedenle
  yumusak doku dengelerinin iyi olmasi ve anatomik
  düzgünlük gerekmektedir
• 2.Semiconstrained Protez Yumusak doku dengeleri
  ve anatomik düzgünlük açisindan daha deneyimsiz
  cerrahlar daha constrained tasarimlari seçerler
• 3. Constrained Protez Dize posterior, varus-
  valgus ve rotasyonel stabilite saglar. Bu protez
  fleksiyon- ekstansiyona izin verir , ancak
  abduksiyon-adduksiyon ve rotasyonlari kisitlar

20

• Constrained Protezlerde implant, implant-sement
  ve kemik- sement yüzeylerindeki stres oldukça
  yüksektir. Bu da gevseme, kirilma veya asiri
  asinmaya yol açar ve protezin kullanimini
  kisitlar
• Özellikle
• 1) Instabilite ve deformitesi fazla olan
  hastalarda
• 2) Semiconstrained protezler ile düzeltme
  saglamayacak olgularda
• 3) Belirgin kemik kaybi olan, instabilite ve
  deformiteli revizyon artroplastilerinde bu tip
  protezler kullanilir

21

• Diz protez komponentlerinin fiksasyonu için
  farkli metodlar uygulanmaktadir
• 1.Çimentolu (sementli) Diz Protezleri
• Protezin kemikle fiksasyonu metilmetakrilat ile
  yapilmaktadir
• Polimetil metakrilat sivi halde uygulanan ve
  dogal kosullarda 5-15 dakika içinde sertlesen bir
  maddedir
• Çimentolu protezler uzun yasam beklentisi
  olmayan, daha çok yasli ve sedanter hastalarda
  uygulanmaktadir

22

• 2.Çimentosuz (sementsiz) Diz Protezleri
• Yüzeyi 100-400 mikron çapinda porlar içeren
  metalik protezler kullanilarak, kemigin bu
  porlardan içeri dogru büyümesi ile biyolojik
  fiksasyon saglanmaktadir
• Bu tip protezler daha çok genç ve aktif bir yasam
  süren hastalar için endikedir
• 3.Hibrid protezler

23
Kemik
Poröz kaplama
Metal
24
Total Diz Artroplastileri Endikasyonlari

• Osteoartrit
• Romatoid artrit
• Osteokondromatozis
• Pigmente villonodüler sinovit
• Sistemik Lupus Eritematozus
• Gut

25
Osteoartrit
26
(No Transcript)
27
Tibial bölüm yerine konulmus
Plastik yer tutucu
Metal tabla
28
Patellar implant yerine konulmus
29
Cerrahi öncesi gonartrozlu hastanin diz grafileri
30
Cerrahi sonrasi gonartrozlu hastanin diz grafileri
31

• Kesin kontrendikasyonlar
• Yaygin sepsis veya sistemik enfeksiyon
• Cerrahi uygulanacak bölgede aktif enfeksiyon
• Stabil ve agrisiz bir artrodez
• Nöropatik artropati
• Ekstansör mekanizmanin ileri derecede bozuklugu
• Rölatif kontrendikasyonlar
• Ciddi osteoporoz
• Bozuk fiziksel durum
• Belirgin periferik damar hastaligi

32
Total Diz Artroplasti Komplikasyonlari

• Enfeksiyon ( 2)
• Derin ven trombozu (profilaksi almayanda 84)
• Akciger embolisi ( 0.5- 3)
• Damar-sinir zedelenmesi ( 0.05)
• Kan kaybi, protez çevresinde fraktürler (
  0.6-1.6)
• Yag embolisi ( 3)
• Yara iyilesmesinin gecikmesi
• Ekstansör mekanizma sorunlari
• Artrofibrozis
• Artroplasti komponentlerinin yirtilmasi
• Polietilen asinmasi
• Osteoliz

33
Total diz artroplastisinde rehabilitasyonun
amaçlari

• Immobilizasyon sonrasi gelisebilecek derin ven
  trombozu, pulmoner emboli, inaktivasyon atrofisi
  gibi komplikasyonlari önlemek
• Fonksiyonel bir eklem hareket açikligi saglamak
• Diz eklemi stabilitesini saglayan diz çevresi
  kaslarini güçlendirmek
• Hastanin bagimsiz olmasini saglayarak yasam
  kalitesini yükseltmek

34
Total Diz Artroplastisi Sonrasi Rehabilitasyon

• Operasyon sonrasinda
• Diz eklemi ekstansiyon pozisyonunda immobilize
  edilir ve bir kompresyon bandaji ile sarilir
• Agri ve kanamayi azaltmak amaciyla lokal soguk
  uygulama yapilabilir
• Ameliyat sonrasi ilk günden itibaren eklem
  hareket açikligi egzersizlerine baslanir

35

Diz için sürekli pasif hareket cihazi
36

• Rehabilitasyon planlanmasinda önemli nokta
  uygulanan protezin cinsidir
• Çimentolu protezlerde yürüteç (walker) ile
  postoperatif birinci günden itibaren tolere
  edilebildigi oranda yük vermeye izin verilebilir
• Çimentosuz ve hibrit protezlerde tam yük vermeye
  genellikle 6. haftadan sonra baslanir

37
Operasyon sonrasinda, hastanin hospitalizasyon
dönemi içinde bazi hedeflere ulasilmalidir

• a. Operasyondan sonraki birinci haftanin
  sonunda 90 aktif diz fleksiyonu saglanmalidir.
  Eger bu açi aktif olarak gerçeklestirilemiyorsa,
  en azindan pasif 90 fleksiyon açikligina
  ulasilmasi hedeflenir
• b. 0 ekstansiyonu korumak, önceden mevcut
  ekstansiyon limitasyonu mevcut ise 0 ekstansiyon
  açisini saglamak
• c.Güçlendirici egzersizler ile kuadriseps
  kontrolü
• d.Yürüteç veya koltuk degnekleri ile
  emniyetli bir ambulasyon gerçeklestirmek
• e.Immobilizasyon komplikasyonlarini önlemek
  için en kisa sürede hastanin mobilizasyonunu
  saglamak

38

• Ilk 4 gün (mümkünse postoperatif 1. günden
  baslayarak)
• Izometrik kuadriseps egzersizleri (setting ve düz
  bacak kaldirma)
• Ayak bilegi pompalama egzersizleri
• Cerrahin önerdigi, protezin ve hastanin
  özelliklerine göre belirlenen ayak ucunu yere
  basma oraninda yürüteç ile ambulasyon
• Transferler (yataktan iskemleye ve tersi)
• Sürekli pasif hareket cihazi ile eklem hareket
  açikligi egzersizleri
• 0 ekstansiyon ile ilk üç günde en fazla 40
  fleksiyon
• Hasta tolere edebildigi oranda günde 5-10
  fleksiyon artisi yapilmalidir

39
AYAK BILEGI POMPALAMA EGZERSIZLERI
40
(No Transcript)
41

• 3-14. Gün
• Aktif asistif ve aktif diz fleksiyonu
• Patellar mobilizasyon (insizyonda bir sorun yok
  ise)
• 3-6. Hafta
• Önceki egzersizlerin sürdürülmesi
• Ilk haftada basmalarina izin verilen hastalarda
  mini-squat/wall slide gibi hafif kapali kinetik
  zincir egzersizleri
• Transferlerin progresyonu (banyoya transfer)

42
wall slide
43
Patellar mobilizasyon
44

• 6. Haftadan sonra
• Önceki egzersizlerin sürdürülmesi
• Yürüteç veya çift koltuk degnegi ile tolere
  edilebilen agirlikla basma
• Basma derecesinin tam agirliga kadar progresyonu
• Takip eden haftalarda yardimci cihazsiz yürüme
  egitimi, çesitli nedenlerden dolayi bu mümkün
  olamiyorsa tek bastonla yürüme
• Kapali kinetik zincir egzersizlerinin progresyonu
• Egzersiz bisikleti (özellikle obezite,
  kardiyovasküler, ek kas iskelet sorunu olmayan
  hastalarda)

45
KALÇA ARTROPLASTILERI

46

• Kalça endoprotezleri
• Austeen Moore protezi ve varyantlari
• Thompson protezi
• Bipolar protezler
• olarak siniflandirilabilir

47
Modifiye bipolar protez

48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
Bipolar femur protezi uygulanmis hastanin
radyografik görünümü
51
Kalça Hemiartroplastileri Endikasyonlari

• Kalça ekleminde sadece femur basinin patolojik
  oldugu ve asetabulumun saglam oldugu durumlarda
  uygulanir
• 1) Femur basinda avasküler nekroz
• 2) Femur Boyun Kiriklarindan endoprotez
  yapilanlar
• a. Ileri yastaki hastalar (ömür beklentisi
  10 yildan az)
• b. Eski Kiriklar (3 haftadan eski)
• c. Femur proksimalinde primer veya metastatik
  tümörler
• d. Psödoartroz gelisen femur boyun kiriklari
• e.Yeterli derecede redüksiyon yapilamamasi
• f. Femur boynu kirigina eslik eden travmatik
  kalça çikigi
• g. Hastanin kisa sürede mobilize edilmesi
  gereken medikal sorunlar

52

• Kalça Hemiartroplastileri kontrendikasyonlari
• 1.Kalça ekleminde aktif veya geçirilmis
  enfeksiyon
• 2.Asetabulum yüzeyinde bozuklugun bulunmasi
• 3.Genç yastaki hastalar
• 4.65 yasin üzerinde aktif yasami olan hastalar

53
Kalça Hemiartroplastileri Komplikasyonlari

• Cerrahi teknik ile ilgili ortaya çikan
  komplikasyonlar
• Proksimal femurda kirik
• Protez sapinin femur korteksinden çikmasi
• Protezin yanlis açida konulmasi
• Protezin dislokasyonu
• Diger komplikasyonlar
• Derin ven trombozu
• Operasyon bölgesinde hematom
• Periferik sinir yaralanmasi
• Derin enfeksiyon
• Protezin kirilmasi
• Protezin gevsemesi
• Protez basinin asetabulum içine protrüde olmasi

54
Total Kalça Artroplastisi Endikasyonlari

• Kalça ekleminde gece istirahatte bile olan ve
  konservatif tedaviye cevap vermeyen sürekli agri
• Agri ile birlikte eklemde ileri derecede veya tam
  hareket kisitligi olmasi
• Hastanin günlük yasam ve is aktivitelerinin
  olumsuz yönde etkilenip yasam kalitesinin
  bozulmasi

55
Total Kalça Artroplastisi Kontrendikasyonlari

• Kesin kontrendikasyonlari
• Kalça eklemi ve çevresi dokularin enfeksiyonu
• Komsu iç organ enfeksiyonlari
• Progresif osteopeni
• Nöropatik eklem
• Gluteus medius paralizisi
• Progresif nörolojik hastaliklar
• Rölatif kontrendikasyonlar
• Genel durum bozuklugu
• Regüle edilemeyen sistemik hastalik
• Demans

56
Çimentolu Total Kalça Artroplasti Endikasyonlari

• a) Total kalça artroplasti endikasyonlari
• b) 65 yas üzerindeki veya ömür beklentisi 15
  yildan az olan hastalar
• c) Kemik kalitesi kötü olmasi nedeniyle
  çimentosuz bir fiksasyonun mümkün olmadigi
  hastalar
• d) Geçmiste, lokal enfeksiyon öyküsü bulunan ve
  çimento içine karistirilan yüksek doz
  antibiyotigin yararli oldugu düsünülen hastalar
• e) Kalça ekleminde tümör bulunan hastalar

57

• Çimentolu total kalça artroplastisi rölatif
  kontrendikasyonlari
• Yasin 55'in altinda olmasi
• Vücut agirliginin 80 kg üzerinde olmasi
• Aktif ve agir/yorucu isler gerektiren bir yasam
  biçimi
• Erkek hastalar

58
Çimentosuz Total Kalça Artroplastileri

• Çimentosuz kalça artroplastilerinin
  çimentolulardan baslica farki biyolojik bir
  fiksasyon saglayan protezin sekli ve yüzey
  yapisidir
• Proteze binen yüklerin kemige olabildigince
  aktarilabilmesi için implantin temas yüzeyi genis
  olmali ve bu yüzey subkondral veya kortikal
  kemige saglam bir sekilde oturmalidir

59
Çimentosuz Total Kalça Artroplastisi
60
Total Kalça Artroplastilerinin Komplikasyonlari

• Derin Ven Trombozu 50-80
• Enfeksiyon 1-2
• Dislokasyon
• Trokanterik Komplikasyonlar 3-9.5
• Heterotopik Ossifikasyon lt 5
• Bacak Boyunda Farklilik
• Periferik Sinir Yaralanmasi 1-3
• Vasküler Yaralanmalar lt 1

61
Total Kalça Artroplastileri Sonrasi
Rehabilitasyonun Hedefleri

• Protezin dislokasyonuna karsi önlem almak
• Hastayi oldugunca erken mobilize etmek
• Uzun süreli immobilizasyonun derin ven trombozu,
  pulmoner emboli, basinç yaralari ve pnömoni gibi
  komplikasyonlarina karsi önlem almak
• Hastanin yardimci yürüme cihazlari ile bagimsiz
  transfer ve ambulasyonunu saglamak
• Izin verilen eklem hareket açikligi derecelerinde
  agrisiz kalça eklemi hareketi saglamak
• Kalça çevresi kaslarini güçlendirmek

62
Total Kalça Artroplastileri Sonrasi
Rehabilitasyon

• Hastanin genel durumu izin verirse post-op ikinci
  gün, yataginin yaninda ayakta durmaya baslamasi
  saglanmalidir
• Opere ekstremite üzerine ne miktarda agirlik
  verecegi protezin fiksasyon tipine
  (çimentolu-çimentosuz) ve cerrah tarafindan
  hastaya getirilen özel kisitlamalara baglidir
• Çimentolu total kalça protezleri ve çimentolu
  hemiartroplastilerde kontrendikasyon yoksa
  birinci günden itibaren tam agirlikli basma ve
  ambulasyon gerçeklestirilmelidir

63

• Çimentosuz protezlerde implantin ilk fiksasyonu
  "press fit" yani basinçla yerine oturma
  tarzindadir ve maksimum saglamlik ancak implant
  içine yeterli kemik ilerlemesi olustuktan sonra
  saglanir
• 6 haftanin sonunda yeterli saglamlikta bir
  fiksasyon oldugu düsünülmekle beraber maksimum
  stabilite ancak 6 aydan sonra gerçeklesmektedir
• Bu nedenle çimentosuz protez operasyonlarindan
  sonra genellikle önerilen ambulasyon sekli bir
  yürüteç yardimi ile ayaga hiç yük vermeden veya
  cerrah izin veriyorsa sadece parmak ucuna
  dokunarak yürümedir .

64

• Opere ekstremiteye tam veya kismi agirlik
  vermesine izin verilen hastalarda en az iki ay
  süreyle yürümeye yardimci bir cihaz kullanmalari
  önerilmektedir
• Genellikle ilk ay bir yürüteç veya çift koltuk
  degnegine gereksinim duyulurken, birinci aydan
  sonra tek koltuk degnegi veya bastona geçilebilir
• Büyük kemik defekti olan veya implant
  stabilitesinin iyi olmadigi bilinen hastalarda
  baston kullanimi bazen ömür boyu gerekebilir

65
Total Kalça Artroplastilerinde önlemler

• Hastalar ilk birkaç ay boyunca tuvalette bir
  yükseltici kullanmali
• Alçak, yumusak koltuk ve sandalyelere oturmamali
• Oturur pozisyondan ayaga kalkarken öne dogru
  egilmemeli
• Kalçadan 90'den fazla egilmemeli
• Ayakta dururken ayaklari asiri derecede içe ve
  disa döndürmemeli
• Ameliyatli tarafin ayagi diger ayagin önüne
  getirilmemeli
• Birinci ay boyunca uyku sirasinda bacaklar
  arasina bir yastik konulmali ve kalçanin asiri
  adduksiyona gelmesi önlenmelidir

66
Hasta kalçadan 90'den fazla egilmemelidir
67
Operasyonu takip eden ilk haftalarda bacaklarin
abduksiyonda tutulabilmesi için bacaklar arasina
bir yastik konulmalidir.
68
Uyurken kalçanin adduksiyonunu önlemek için
bacaklar arasina yastik konulmalidir.
69
Total Kalça Artroplastileri Sonrasi
Rehabilitasyon

• 1-7 gün
• Ilk günden itibaren günde iki kez ayakta dik
  durma ve yatak kenarinda oturma
• Ilk günden itibaren bir yürüteç yardimi ve
  fizyoterapist gözetiminde ambulasyon
• Çimentolu total kalça artroplastisi
• 6 hafta boyunca yürüteç kullanilarak tolere
  edilebilen agirlikla opere ekstremite üzerine
  agirlik vererek yürüme gerçeklestirilir
• 6. aya kadar karsi ele alinan bir baston ile
  ambulasyon gerçeklestirilir

70

• Çimentosuz total kalça artroplastisi
• 6 hafta yürüteç kullanilarak agirlik vermeden
  veya sadece parmak ucuna dokunarak yürüme
  egitimine baslanir
• Takip eden 2-4 hafta boyunca yürüteç kullanmaya
  devam ederek ekstremiteye verilen agirlik miktari
  arttirilir
• Yürüteç ile emniyetli bir sekilde tam agirlikli
  basma saglandiktan sonra 6. aya kadar karsi ele
  alinan bir baston ile ambulasyon gerçeklestirilir

71

• Egzersizler
• Ayak bilegi pompalama
• Izometrik kuadriseps egzersizleri
• Izometrik gluteal egzersizler
• Izometrik kalça abduksiyon ve adduksiyonu
• Ayakta
• Her iki el ile destek alarak opere ekstremitenin
  gövdeyi yana egmeden yana açilmasi ve tekrar
  diger bacak yanina getirilmesi kalça aktif
  abduksiyon ve adduksiyonu
• Supin pozisyonda
• Kalça rotasyonu yaptirmadan yani ayak parmak
  uçlari yukari bakacak sekilde bacagin yana
  açilmasi ve yeniden kapatilmasi

72
Abdüksiyon Egzersizleri

• Izometrik
• Supin pozisyonda bacagi yana açma-kapama
• Ayakta bacagi yana açma-kapama (5-6. hafta)
• Yan yatarken bacagi yukari açma kapama (5-6.
  hafta)
• Theraband egzersizleri ve yana basamak çikma
  (5-6. hafta)

73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75

• Germe
• Kalça fleksörleri
• Supin pozisyonda (Thomas testi pozisyonu)
  Karsi ekstremite dizi fleksiyona getirilerek
  gögse yaslanir, opere ekstremitenin dizi
  ekstansiyon yönünde gerilir. Bu germe egzersizi
  günde 5-6 kez yapilmali ve her seansta 5-6 kez
  tekrarlanmalidir
• Ayakta Her iki el yürüteçte sabitlenerek
  opere kalça ekstansiyona getirilir, bu sirada
  karsi ekstremitenin kalça eklemi ekstansiyon,
  dizi hafif fleksiyonda tutularak anterior kapsül
  üzerine germe uygulanir

76
Ayakta aktif kalça abduksiyon-adduksiyon
egzersizleri
77
(No Transcript)
78

• Transferler
• Yataktan sandalyeye
• Yatak veya sandalyeden kalkarken öne egilmekten
  kaçinilmali
• Ayaga kalkarken önce kalçalar öne dogru atilmali
• Yatar pozisyondan oturur pozisyona geçerken bacak
  bacak üzerine atilmamali
• Banyoda
• Tuvalet yükselticisi kullanilmali
• Ilk 8 hafta boyunca banyoya transferlerde ikinci
  bir kisinin yardim ve gözetiminden yararlanilmali
• Abduksiyon yastigi
• 6 hafta boyunca uyurken veya yatar pozisyonda
  dinlenirken bacaklar arasina bir abduksiyon
  yastigi konulmalidir

79

• Kondüsyon Bisikleti (Sabit bisiklet)
• Kardiyopulmoner yönden bir engeli bulunmayan ve
  obezite sorunu olmayan hastalar 4-7. günden
  itibaren sabit bisiklete bindirilebilir
• Ilk haftalarda bisikletin selesi asiri kalça
  fleksiyonundan kaçinmak için mümkün oldugunca
  yüksege ayarlanmalidir
• Egzersize geri pedal çevirme ile baslanmalidir

80
Sik Görülen Sorunlar

• Trendelenburg yürüyüsü
• Kalçada fleksiyon kontraktürü

81
Yürüyüs Bozukluklari

• Opere tarafla uzun adim, karsi tarafla kisa adim
• Basma fazi sonunda diz fleksiyonu ile beraber
  erken ve asiri topuk kaldirisi
• Basma fazinin ortasinda ve sonunda gövdenin öne
  egilmesi

82

• Merdiven
• Çikarken önce saglam ekstremite, ardindan opere
  ekstremite üst basamaga çikmali, daha sonra her
  iki koltuk degnegi birden yukari çikarilmalidir
• Inerken ise önce koltuk degnekleri alt basamaga
  indirilmeli, ardindan opere daha sonra saglam
  ekstremite alt basamaga indirilmelidir