EMBOLIE DE LIQUIDE AMNIOTIQUE pidmiologie, physiopathologie, clinique,diagnostic, traitement

1
EMBOLIE DE LIQUIDE AMNIOTIQUEÉpidémiologie,
physiopathologie, clinique,diagnostic, traitement

• Dr Gérard TRAMONI Dr Catherine BOISSON
• Anesthésie Réanimation Fédération de Biochimie
• Hôpital de la Croix Rousse LYON

CARO 20-21 mai 2005
2
PLAN

• EPIDEMIOLOGIE
• PHYSIOPATHOLOGIE
• PRESENTATION CLINIQUE
• DIAGNOSTIC
• DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
• TRAITEMENT

3
ELA INTRODUCTION

•  Les accidents dont la cause est mystérieuse,
  létiologie obscure, la pathogénie hypothétique
  et la physiopathologie inconnue sont
  particulièrement utiles dans les situations
  délicates lembolie amniotique fait partie de
  ces pathologies brumeuses que lon évoque quand
  on ne sait pas .
• La Presse Médicale

4
ELA EPIDEMIOLOGIE (1)

• Incidence 1/8000 à 1/80000
• Morgan M. Amniotic fluid embolism.
  Anaesthesia,19793420- 32
• Plus récemment 1/20646
• (53 cas/1094248 de 1994-95, Californie)
• Gilbert WM. Amniotic fluid embolism decreased
  mortality in a population based study. Obstet
  Gynecol, 199993973-7.

5
ELA EPIDEMIOLOGIE (2)

• Nécessité de standardisation
• Clark S.L and al. Amniotic fluid embolism
  Analysis of the national registry Am. J.Obstet.
  Gynec., 1995, 172(4), 1158- 1169.
• Critères dinclusion

6
ELA EPIDEMIOLOGIE (3)

• Hémodynamique Hypotension majeure ou arrêt
  cardiaque
• Respiratoire Hypoxie majeure, définie par une
  dyspnée, une cyanose ou un arrêt respiratoire
• Coagulopathie signes biologiques de CIVD ou
  fibrinolyse ou survenue dune hémorragie sévère
  sans autre explication
• Survenue des troubles en cours de travail, de
  césarienne, dévacuation utérine avec dilatation
  ou dans les trente premières minutes du post
  partum
• Absence dautre pathologie susceptible
  dentraîner une confusion ou dautre explication
  pour les troubles observés Survenue dans les 5
  années douverture du registre

7
ELA EPIDEMIOLOGIE (4)

• Cause importante de mortalité directe dans les
  pays développés.
• 28 décès/46 cas (51)
• Clark S.L and al. Amniotic fluid embolism
  Analysis of the national registry Am. J.
  Obstet. Gynec., 1995, 172(4), 1158-1169.
• 14 décès/53 cas (26,4)
• Gilbert WM. Amniotic fluid embolism
  decreased mortality in a population based
  study. Obstet Gynecol, 199993973-7.

8
ELA EPIDEMIOLOGIE (5)

• Mortalité maternelle 10 des décès dorigine
  obstétricale
• 34 décès /427 en Australie 8
• McDougall RJ. Amniotic fluid embolism
  syndromecase report and review. Anaesth
  Intensive Care. 1995 Dec23(6)735-40
• 111 décès /1453 aux USA 7,6
• Berg CJ. Pregnancy-related mortality in the
  United States, 1987-1990. Obstet Gynecol. 1996
  Aug88(2)161-7
• 4 décès / 25 au UK 16
• Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism the UK
  register. Hosp Med. 2000 Aug61(8)532-4

9
ELA EPIDEMIOLOGIE (6) Répartition des décès
maternels expertisés 96-97 (CME sur la mortalité
maternelle. Rapport 95-2001.www.sante.gouv.fr)
10
ELA EPIDEMIOLOGIE (7)
Décès expertisés en 96-97  évitabilté selon les
causes principales.  (Maria B. Maternal
Mortality avoidable obstetrical complications. J
Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris). 2001
30(6Suppl)S23-32.)
11
ELA EPIDEMIOLOGIE (8)

• DONC
• Avant / Après 1995
• Rare 1 / 20 000 grossesses
• Grave 3ème cause de mortalité maternelle
• 10 des décès maternels
• Mortalité intrinsèque 26
• Evitabilité 0

12
ELA PHYSIOPATHOLOGIE (1)

• Physiologie normale du LA
• Avant 20 SA Ultrafiltrat du sérum maternel à
  travers placenta et membranes Ultrafiltrat du
  sérum ftal à travers la peau.
• Après 20 SA Composition résultante de
  léquilibre entre production par urines et
  poumons et élimination par déglutition ftale.
• Volume 50 mL à 12 SA, 1 L à 33 SA
• Fin de grossesse hypotonique, pro coagulant,
  PGF2, PGE2.
• Éléments solubles / Éléments insolubles

13
ELA PHYSIOPATHOLOGIE (2)

• Éléments insolubles
• Squames épithéliaux, cheveux, sécrétions
  intestinales, mucines, méconium.
• Éléments solubles
• Prostaglandines, leucotriènes, facteur
  tissulaire, effet thromboplastin-like.

14
ELA PHYSIOPATHOLOGIE (3)

• Passage physiologique de LA dans la circulation
  maternelle à laccouchement ?
• Controverse
• Martin RW. Amniotic fluid embolism.
• Clin Obstet Gynecol. 199639(1)101-6.
• Pas dargument pour conclure à un passage
  physiologique
• Pas de corrélation entre volume pénétrant /
  Intensité des symptômes

15
ELA PHYSIOPATHOLOGIE en pratique clinique (4)

• Brutalité / imprévisibilité Retard de
  documentation
• 3 réponses cliniques initiales
• Respiratoire
• Hémodynamique
• Neurologique symptomatologie variée.
• Gei G, Hankins GD. Amniotic fluid embolism an
  update. Contemp Ob/ Jan 2000(45)53-66
• CIVD initiale ou secondaire

16
ELA PHYSIOPATHOLOGIE (5)
Embolie LA
Souffrance foetale
Respiratoire Vasospasme pulmonaire HTAP Shunt
intra pulmonaire
Hémodynamique Cur pulmonaire aigu Septum
paradoxal Interdépendance ventriculaire Dysfonctio
n VG
17
ELA PHYSIOPATHOLOGIE en pratique clinique (6)

• Effet sur la crase sanguine
• CIVD immédiate ou secondaire chez les
  survivantes, plus intense si liquide méconial
• FT, effet thromboplastin-like activation de la
  voie extrinsèque de la coagulation
• Lockwood CJ and Al. Amniotic fluid contains
  tissue factor, a potent initiator of coagulation.
  A2m J Obstet Gynecol. 1991 Nov 1335-41.

18
ELA PHYSIOPATHOLOGIE (7)

• DONC
• Pas de dichotomie
• Hémodynamique / Anaphylactoïde
• Mais
• Physiopathologie résultante du passage vasculaire
  déléments solubles et insolubles du liquide
  amniotique.

19
ELA CLINIQUE (1)

• Circonstances de survenue
• Imprédictibilité
• Pour Clark Phase de dilatation (70), post
  partum (30)
• En dehors du travail Cas rapportés
• Traumatisme abdominal 38SA, AVP.
• MFIU 29 SA
• IVG 1er trimestre ?

20
ELA CLINIQUE (2)

• Facteurs de risques
• Aucun
• Fréquence accrue chez multipares, gt 30ans,
  gémellité.
• Ruptures des membranes spontanée, artificielle,
  césarienne,
• cathéter.
• Pour Clark 6/46 cas. Association décollement
  placentaire / ELA ?

21
ELA CLINIQUE (3)

• Tableau clinique
• Soudain, brutal, inattendu, dramatique
• Prodromes aspécifiques

22
ELA CLINIQUE (4)
23
ELA DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Détresse respiratoire
• Détresse hémodynamique
• Détresse neurologique
• Coagulopathie

CONTEXTE EVOCATEUR
24
ELA PARACLINIQUE

• Biologie
• Bilan dhémorragie, de coagulopathie
• Bilan détat de choc, de dysfonction dorgane
• Paraclinique
• RP, ECG, ETT, ETO.
• James CF and Al. Massive amniotic fluid embolism
  diagnosis aided by emergency transoesophageal
  echocardiography. IJOA (2004) 13,279-283.

25
PLAN

• EPIDEMIOLOGIE
• PHYSIOPATHOLOGIE
• PRESENTATION CLINIQUE
• DIAGNOSTIC
• DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
• TRAITEMENT

26
ELA DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (1)

• Selon les auteurs, différentes recherches ont été
  étudiées
• Réaction histochimique de lIso Ag ABH
• Ishiyama Am J Clin Pathol 1986
• Réaction immunohistochimique Ac Monoclonal TKH-2
• Kobayashi Hum Pathol 1997
• Réaction immunochimique antikératine humaine
• Garland J Clin Pathol 1983
• Réaction immunohistochimique de lendothelin-1
• Khong TY Br J Obstet Gynaecol 1998
• Recherche des cellulles syncitiotrophoblastiques
• Lunetta J Legal Med 1996
• Recherche de composants de méconium dont la
  Coproporphyrine Zn
• Kanayama Clin Chem 1992

27
ELA DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (2)

• En pratique
• Cytologie sur le sang maternel et LLBA
• Biochimie sur le sang maternel
• Par similitude au choc anaphylactoïde de lELA
• Dosage sérique tryptase
• Cinétique ? répéter les prélèvements

28
ELA DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (3)

• Rappel du protocole de prélèvement
  www.alrf.asso.fr
• Sang maternel
• Voie centrale, périphérique
• Intracardiaque si décès
• Sur EDTA ? cytologie
• LLBA (liquide de lavage broncho-alvéolaire) sur
  héparine
• Mini lavage pour récupérer les éventuelles
  cellules ftales passées par la circulation
  maternelle.
• Prélèvements de ? organes en cas de décès
• Adressés au laboratoire anatomo- pathologie
• Adresser les différents prélèvements au
  laboratoire accompagnés du contexte clinique de
  survenue.

29
ELA DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (4)

• Techniques et rendu du résultat
• Coloration bleu de Nil
• Du leucoconcentré du sang maternel
• Culot de centrifugation du LBA
• Examen lame lamelle état frais avant et après
  chauffage.
• Examen des frottis colorés au MGG
• Du leucoconcentré du sang maternel
• Culot de centrifugation du LBA
• ? Réponse semi-quantitative si recherche positive

30
X 50 Cellules épithéliales du LA - Bleu de Nil
31
X 50 Cellules épithéliales du LA - Bleu de Nil
32
X 50 Cellule orange du LA gt35SA - Bleu de Nil
33
X 50 Cellules oranges du LA gt35SA - Bleu de Nil
34
X10 coloration MGG- LBA
35
x 50 coloration MGG LBA
36
X 50 coloration MGG LBA
37
X 10 Bleu de Nil Leucoconcentré SM
38
X 50 bleu de Nil Leucoconcentré Sang maternel
39
X 10 leucoconcentré Sang maternel MGG
40
X 10 leucoconcentré Sang maternel MGG
41
X 50 leucoconcentré SM MGG
42
X 50 leucoconcentré SM MGG
43
ELA DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (5)

• Lecture minutieuse et difficile sur le sang
  maternel.
• Intérêt dassocier le prélèvement de sang
  périphérique
• avec un mini LBA (liquide de lavage
  broncho-alvéolaire).
• Blanc et coll 1987
• Réponse en faveur ou non dune ELA.

44
ELA DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (6)

• Passage physiologique de cellules ftales????
• ? mise en place dun protocole
• Inclusions de patientes HEH Pr Gaucherand
• accouchement / césarienne / IMG
• Prélèvement de sang maternel périphérique avant
  RPM et après délivrance.
• Examen microscopique de chaque leucoconcentré.
• Exploitation des résultats en cours

45

• EPIDEMIOLOGIE
• PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE
• PRESENTATION CLINIQUE
• DIAGNOSTIC
• DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
• PRONOSTIC
• TRAITEMENT

46
ELA PRONOSTIC MATERNEL

• Amélioration globale modeste réelle /
  artificielle?
• Pas damélioration pour forme grave
• Clark 39 de mortalité
• Survie sans séquelle neurologique 15
• Décès rapide 39 la 1ère h, 63 dans
  les 5ères h (Yang)
• Mauvais pronostic ACR, MFIU, état de choc,
  liquide méconial

47
ELA PRONOSTIC FOETAL

• Pour Clark
• 28 ELA survenues avec ftus vivants
• 22 survivants mais 11 sans séquelle neurologique
• Pronostic directement lié au délai dextraction.

48
ELA TRAITEMENT (1)

• Réanimation immédiate
• Traitements des détresses vitales maternelle
• Traitement du choc hypovolémique
• Traitement de la CIVD
• Prise en charge obstétricale
• Extraction ftale
• Traitement de lhémorragie de la délivrance,
  médical, chirurgical ou radiologique.

49
ELA TRAITEMENT Actualité

• Intérêt du facteur VII activé recombinant
• Lim Y and Al. Recombinant factor VIIa after
  amniotic fluid embolism and disseminated
  intravascular coagulopathy. Int J Gynaecol
  Obstet. 2004 Nov87(2)178-9

50
ELA CONCLUSION

• EVOQUER
• RECHERCHER
• REPERTORIER
• REGISTRE NATIONAL