Prйvention et diagnostic de la pneumonie nosocomiale

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Prévention et diagnostic de la pneumonie
nosocomiale
Le Pseudomonas aeruginosa, un bacille Gram
négatif responsable de pneumonies nosocomiales
Pneumonie de la lingula effaçant le bord gauche
du cœur (signe de la silhouette)
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Introduction

• Déf gt48h dhospitalisation (de lintubé gt48h
  TOT)
• 1 des admissions dans un hôpital général
• Prolonge le séjour de 7 jours en moyenne
• Mortalité attribuable de 20-50
• Aux soins intensifs, ¼ des patients intubés
  développeront une pneumonie nosocomiale. (leur OR
  de décès est de 2.08 (JAMA 96 275866)).
• Le coût direct élevé de la pneumonie chez le
  patient intubé 28000.- Frs par survivant en
  1994.
• Source Swiss Noso septembre 94 et 97

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Facteurs de risque

• Age avancé
• Affection cardio-pulmonaire préexistante
• Malnutrition
• Troubles de la vigilance
• Séquelles AVC
• Sévérité de laffection de base, MOF
• Pneumonie préalablement traitée
• Post-op thorax et abdomen sup
• Intubés gt3j, durée séjour SI, Alim SNG, PEEP,
  immunodépression, réintubation, antiacides,
  absence de mesures préventives

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Physiopathologie chez lintubé
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• Extrait des recommandations pour la prévention
  des infections nosocomiales pulmonaires chez les
  patients ventilés, adaptées des CDC par le comité
  de Swiss-NOSO.
• I. Education du personnel et surveillance des
  infections aux soins intensifs
• CATEGORIE IA
• II. Interruption de la transmission des
  microorganismes
• Evacuer périodiquement la condensation qui se
  forme dans les circuits de ventilation. CATEGORIE
  IB
• Application stricte des précautions standards
  (lavage des mains, port de gants, port de blouse
  de protection si contamination probable).
  CATEGORIE IA
• Le personnel doit être vacciné contre la grippe.
  CATEGORIE IA
• III. Modifier les risques d'infections de l'hôte
  
• Extuber le patient, stopper l'alimentation
  entérale et retirer la sonde gastrique/intestinale
  dès que la situation clinique le permet.
  CATEGORIE IB
• Positionner si possible le patient en position
  semi-assise, vérifier régulièrement l'emplacement
  de la sonde gastrique/intestinale, surveiller la
  motilité intestinale et ajuster le débit de
  l'alimentation entérale pour éviter des
  régurgitations. CATEGORIE IB

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Germes / PNE précoce - tardive

• TOTlt4j Flore oro-pharyngée normale
• Précoce S.pneumoniae, H.influenzae,
• M.catarrhalis, S. auréus, Gram -.
• TOTgt4j Colonisation oro-pharyngée
• Tardive (stress enzymes modif R surf cell.
  Oropharynx adhérence Gram nég augmentée (ex
  10x avec trypsine))
• Ps.aeruginosa, Enterobacter spp,
• Acinetobacter spp, Klebsiella
• pneumoniae, Serratia marcescens,
• E.Coli et autres Gram -, S. Auréus.
• Autres Legionelles Anaérobes (aspiration)
• Virus (RSV, influenza, Herpès)
• Champignons (Aspergillus, Candida)
• PCP

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Diagnostic clinique difficile

• Criteria of Johanson et al
• Fièvre (gt38.3C)
• Leucocytose
• Sécrétions trachéo-bronchiques purulentes
• Infiltrat Rx thorax nouveau ou progressif
• Cultures positives pour un pathogène potentiel
• Clinical pulmonary infection score (CPIS) 0-12
  points
• (1) Body temperature
• (2) Blood leucocyte count and number of band
  forms
• (3) Character and quantity of tracheobronchial
  secretions (4) Gram stain and semiquantitative
  culture of secretions (5) PaO2/FIO2
• (6) Chest radiograph

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Tableau 2 Valeur des différentes méthodes pour
lediagnostic microbiologique chez les patients
ventilés avec une pneumonie clinique et
radiologique

• Sens Spec Diag
  correct
• Asp endotrach qualit 57-88 33-14 
• Asp endotrach quant 67-91 92-59 72-83
• Echant. non broncho 61-100 100-66 70-100
• Brosse protégée 64-100 95-60 69-90
• LBA 72-100 100-69 72-93
• LBA protégé 82-92 97-83 84-96
• Adapté de Clinical Microbiology and Infection
  1997 3 561  
• Valeurs sans antibiothérapie préalable

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(No Transcript)
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Diagnostic de la pneumonie chez lintubé et
sTREM-1soluble Triggering Receptor Expressed
on Myeloid CellsS. Gibot et al., Soluble
Triggering Receptor Expressed on Meyloid Cells
and the Diagnosis of Pneumonia,NEJM2004350451-8.

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Introduction

• Le diagnostic et traitement de la pneumonie
  bactérienne chez le patient ventilé mécaniquement
  reste difficile.
• Les TREM-1 (Triggering Receptor Expressed on
  Myeloid Cells) appartiennent à la superfamille
  des immunoglobulines (comme une centaine dautres
  molécules d'adhésion présentant une forte
  homologie de séquence avec les immunoglobulines).
  
• Leur expression sur les phagocytes est stimulée
  par les bactéries (et champignons). Une
  inflammation de nature non-infectieuse résulte
  par contre en une faible expression des TREM. Une
  forme soluble du TREM (sTREM) peut être retrouvé
  dans les fluides corporels.
• La présence de sTREM-1 dans le LBA des patients
  intubés pourrait être un indicateur de pneumonie.
  

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Les molécules dadhésion
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Méthode

• Une étude prospective a été menée sur 148
  patients ventilés mécaniquement avec suspicion de
  pneumonie (infiltrat nouveau et persistant un
  autre critère EF, leuco, sécr. trachéales
  purulentes).
• Le sTREM-1 a été dosé dans un mini LBA par une
  technique dimmunoblot rapide. Le prélévement a
  aussi été envoyé en culture
• Deux intensivistes indépendants, non informés des
  résultats de ce dosage, se sont prononcés sur le
  diagnostic de pneumonie en distinguant acquise à
  domicile ou associée au ventilateur ( gt48h de TOT)

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Immunoblot (Réalisé en 3h dans cette étude)
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sTREM-1 Résultats
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sTREM-1 Résultats
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(No Transcript)
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sTREM-1 Résultats

• Le diagnostic de pneumonie communautaire a été
  retenu chez 38 patients, et celui de pneumonie
  associée au ventilateur chez 46 patients.
• 64 patients navaient pas de pneumonie
  diagnostiquée (BPCO décompensée, ARDS, choc
  cardiogène, autres).
• La présence de sTREM-1 dans le LBA était
  meilleure que nimporte quelle autre valeur de
  laboratoire ou signe clinique pour
  lidentification dune pneumonie bactérienne ou
  fongique (likehood ratio 10.38, sensibilité
  98, spécificité 90).
• Lors de lanalyse statistique, la présence de
  sTREM-1 était le facteur indépendant le plus fort
  pour prédire la pneumonie (odd ratio 41.5 vs
  p.ex 3.0 pour le score clinique de pneumonie). Le
  taux de sTREM était plus élevé chez les patients
  qui nont pas survécu (31.25.7 vs 24.93.0 pg/ml)

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sTREM-1 Conclusions

• Chez le patient recevant une ventilation
  mécanique invasive, la détection rapide de
  sTREM-1 dans le LBA pourrait servir à
  létablissement ou lexclusion du diagnostic de
  pneumonie bactérienne ou fongique.

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(No Transcript)