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Sémiologie DCEM1Protéinurie/ Hématurie

• Professeur Eric DAUGAS

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INTRODUCTION
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Sémiologie rénale

• Combinatoire de peu de signes cliniques et
  biologiques sanguins et urinaires
• HTA
• Oedèmes
• Élévation de la créatinine (insuffisance rénale)
• Protéinurie
• Hématurie
• Permet un diagnostic syndromique

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Diagnostic syndromique

• Syndrome de néphropathie glomérulaire
• Syndrome de néphropathie tubulaire
• Syndrome de néphropathie interstitielle
• Syndrome de néphropathie vasculaire
• Insuffisance rénale aiguë
• Insuffisnce rénale chronique

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Protéinurie
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Rappel de physiologie
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Dépistage et analyse des protéinuries
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Mesure de la protéinurie

• Référence g/ 24 heures
• Urines de 24 h non indispensables, car on peut
  utiliser le rapport protéinurie (g/l) sur
  créatininurie (mmol/l). Le rapport normal est
  inférieur à 15 mg/mmol.

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Protéinurie physiologique

• Inférieure à 150 mg par 24 heures
• Protéinurie physiologique composée
• 60 de protéines plasmatiques
• 40 de protéines venant des tubules et de
  lurothelium

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Détection de la protéinurie

• Bandelette urinaire technique semi quantitative
• - négative ou traces ? lt 0,3 g/l
• - ? environ 1 g/l
• - ne détecte que lalbumine
• Dosage pondéral en g/24 heures
• Ou sur échantillon (matin) en utilisant le
  rapport protéinurie/créatininurie
• Protéinurie si
• 0.3 g/j ou
• 0.3 g/g ou 30 mg/mmol de créatininurie

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1ère étape analyse quantitative

• Si
• gt 2g/24 heures ou
• gt 2 g/g ou gt 200 mg/mmol de créatininurie
• Protéinurie glomérulaire le plus souvent
• Si
• lt 2g/24 heures ou
• lt 2 g/g ou lt 200 mg/mmol de créatininurie
• Tout est possible

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2ème étape analyse qualitative

• Electrophorèse des protéines urinaires
  fiabilité imparfaite
• Albumine majoritaire Néphropathies
  glomérulaires
• (protéinurie sélective si albumine gt 80,
  associée à une LGM)
• Globulines de faible poids moléculaire
  Néphropathies tubulaires
• Protéinurie  de surcharge  ou  prérénales 
• Chaînes légères dimmunoglobulines (anciennement
  BJ)
• Myoglobinurie
• Hémoglobinurie

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2ème étape analyse qualitative

• Analyse par analyse radio-immunologique (RIA)
  plus fiable
• Détection et quantification de protéines
  spécifiques
• Exemple Microalbuminurie albuminurie de faible
  débit 30 à 300 mg/j ou mg/g de créatininurie ou
  3 à 30 mg/mmol de créatininurie
• Néphropathie diabétique débutante
• Facteur de risque cardio-vasculaire
• Réversible avec bloqueurs du SRA

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Situations cliniques avec protéinurie
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Signes cliniques

• Le plus souvent asymptomatique
• Urines mousseuses en cas dalbuminurie
• Oedèmes si syndrome néphrotique ou néphritique

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Situations cliniques

• Protéinuries intermittentes ou transitoires
• - protéinurie orthostatique (lt 20 ans)
• - autres fièvre, insuffisance cardiaque
  droite, infections de lappareil urinaire
• Protéinuries permanentes
• arbre décisionnel selon labondance de la
  protéinurie et sa composition

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Les combinatoires sont fréquentes
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Le syndrome néphrotique

• Définition biologique
• - protéinurie 3 g/j
• - et hypoalbuminémie lt 30 g/l
• Syndrome néphrotique pur si il ny a ni hématurie
  microscopique, ni HTA, ni IR organique (IRA
  fonctionnelle possible)
• Syndrome néphrotique impur si au moins lun des
  trois.

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Syndrome néphrotique

• La protéinurie contient essentiellement de
  lalbumine ou des protéines de PMgt albumine.
• néphropathie glomérulaire

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Syndrome néphrotiqueTableau clinique

• Il est dominé par les oedèmes
• B, M, I, prenant le godet
• Prédominants dans les territoires déclives
• Avec parfois épanchement des séreuses
• Avec constamment une prise de poids à chiffrer
• Mécanismes diminution de la pression oncotique
  et fuite deau et de sodium vers le secteur
  interstitiel. Stimulation du SRAA

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Protéinurie au cours des maladies rénales
chroniques

• Quelle que soit la maladie rénale chronique
• Marqueur pronostique péjoratif si
• Protéinurie glomérulaire
• Importante
• Péjoratif si glomérulaire non sélective
• Néphroprotection si lt 0.5 g/j ou lt 50 mg/mmol

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HEMATURIE
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Circonstances de découverte

• Recherche systématique (bandelette urinaire)
• Découverte fortuite (ECBU)
• Exploration dune maladie à risque de maladie
  rénale
• Hématurie macroscopique
• Signe associé (HTA, douleur, protéinurie,
  insuffisance rénale)

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Définition/ diagnostic positif

• ECBU
• gt 104 hématies/mL ou gt10 mm3

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Diagnostic différentiel

• Coloration des urines sans hématies
• Pigmenturies hémoglobinurie, myoglobinurie,
  porphyrie
• Certains médicaments Rifampicine, métronidazole
• Betterave
• Hématies sans hématurie
• Hémorragie génitale (gynécologique, période
  menstruelle)

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Sémiologie

• Macroscopiques ou microscopique
• Permanentes ou intermittentes
• Avec ou sans caillot
• Initiale, terminale, ou totale

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Sémiologie des hématuries morphologie

• Avec ou sans cylindres hématiques
• Avec ou sans déformations (acanthocytes)

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2 grandes catégories de causes dhématurie

• Urologiques
• Lithiase
• Tumeurs du rein
• Tumeurs urothéliales
• Infections de lappareil urinaires
• Néphrologiques (ou rénales ou parenchymateuses)
• lhématurie est un signe de gravité des
  néphropathies
• Glomérulonéphrites PROLIFERATIVES
• Néphrites interstitielles aiguës
• Infarctus du rein ou thromboses de la veine rénale

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Eléments du diagnostic étiologique

• Antécédents personnels et familiaux
• Caractéristiques sémiologiques
• Examen clinique
• Examen complémentaires

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Examens complémentaires

• Examens morphologiques (radiologiques) pour
  rechercher une cause urologique
• Radiographie de labdomen sans préparation
• Echographie de lappareil urinaire
• Scanner, UIV, IRM, artériographie
• Cystoscopie
• Examens pour rechercher une néphropathie
  protéinurie, évaluation fonction rénale
• Examen pour rechercher une infection urinaire
  ECBU
• Cytologie urinaire

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Urologique Néphrologique
Macroscopique Macroscopique
Microscopique Microscopique
Caillot
Sans caillot Sans caillot
Initiale Origine sous-vésicale
Terminale Origine vésicale
Totale Totale
Hématies non déformées le plus souvent Hématies déformées en acanthocytes ou agglomérées en cylindres
Signes daccompagnement urologiques inconstants colique néphrétique Signes daccompagnement néphrologiques inconstants HTA, protéinurie..
Anomalie(s) morphologique(s) de lappareil urinaire étiologie Pas danomalie morphologique de lappareil urinaire
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Merci