DIAGNOSTIC ANTENATAL DES ATRESIES DUODENALES

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DIAGNOSTIC ANTENATAL DES ATRESIES
DUODENALES

• TRIGUI D  TRIGUI L  CHAABENE M  DHOUIB
  M DAMMAK A  CHAABENE K LOUATI D AMOURI
  H BEN AYED B  TRABELSI K GARGOURI A GUERMAZI
  M
• Service gynéco-obstétrique et de néonatologie
  CHU Hédi Chaher Sfax
•  

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INTRODUCTION

• Latrésie duodénale ou obstacle duodénal est
  définie par labsence ou linterruption complète
  de la lumière duodénale.
• Son pronostic est amélioré par lavènement du
  diagnostic anténatal, du fait dune prise en
  charge adéquate et rapide dès les premières
  heures qui suivent la naissance.
• Le traitement chirurgical de cette pathologie est
  bien codifié.

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OBJECTIFS

• Souligner lintérêt du diagnostic anténatal dans
  la prise en charge postnatale et le pronostic.
• Préciser les limites du diagnostic anténatal.
• Détailler la prise en charge post natal.
• Dégager les facteurs de pronostic afin de
  remédier aux insuffisances et de réduire la
  mortalité et la morbidité de cette anomalie.

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MATERIELS ET METHODES

• Il sagit dune étude rétrospective portant sur
  neuf observations docclusions duodénales
  colligées dans les services de gynécologie, de
  néonatologie (CHU Hédi Chaker Sfax ) durant la
  période détude qui sétend du Septembre 2005 au
  septembre 2008.
• Les données épidémiologiques, cliniques, para
  cliniques, thérapeutiques et évaluatives ont été
  recueillis à partir des dossiers
  dhospitalisation (mère-nouveau-né), des comptes
  rendus opératoires et du suivi.

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RESULTATS

• Afin danalyser limpact du diagnostic anténatal
  sur la prise en charge et le pronostic, nous
  avons scindé les neufs observations en deux
  groupes 
• - Groupe 1 Nouveau-nés ayant bénéficié du
  diagnostic anténatal.
• - Groupe 2 Nouveau-nés nayant pas bénéficié du
  diagnostic anténatal.
• Des comparaisons statistiques nont pas pu être
  réalisées par manque de puissance de ces tests,
  vu létroitesse de léchantillon

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Tableau récapitulatif des observations
Obs Diagnostic anténatal Echographie Malformations associées Radiologie DG Opératoire Trait chirurgical évolution
1 oui Hydramnios Image en double bulle Morphotype évoquant une trisomie 21 ASP  Image en double bulle -Pancréas annulaire -Atrésie duodénale  Duodéno duodeno stomie latéro latérale Simples -Mis sortant à j14 postopératoire.
2 oui idem Dysmorphie cranio faciale  - Anomalies des extrémités -LCH ASP  Image en double bulle avec aération daval TOGD  Sténose duodénale avec RGO - Pancréas annulaire -Sténose duodénale idem -Simples -Décédé au service de pédiatrie à lâge de 3 mois ( arrêt cardiorespiratoire )
3 oui idem non -ASP  Image en double bulle avec arération daval. -TOGD  Sténose duodénale Sténose duodénale sus Vatérienne idem Simples
4 oui idem - CAV complète avec sténose pulmonaire. -ASP  Image en double bulle -Atrésie duodénale idem Décès à j9 de vie
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Obs Diagnostic anténatal Echographie Malformations associées Radiologie DG opératoire Trait chirurgical évolution
5 oui -Hydramnios -Image en double bulle Morphotype évocateur de trisomie 21 -ASP  Image en double bulle -Pancréas annulaire Duodéno duodeno stomie latéro latérale Décès à j3 de vie
6 non Oligoamnios -Exploration morphologique difficile non -ASP  Image en double bulle - TOGD  Estomac de lutte sans aucun passage pylorique et aucune opacification bulbo duodénale Pancréas annulaire Idem Vomissements bilieux - Sortant à j47 de vie -Décédé à domicile à j49 de vie suite à une fausse route
7 non RCUI -Sténose pulmonaire modérée -ASP  Image en double bulle - TOGD  Sténose duodénale -Pancréas annulaire - Mal rotation digestive  Idem -Simples -Sortant à j21 de vie
8 non RCUI non -ASP  Image en double bulle Diaphragme duodénal Idem Décés à j16 de vie par hémorragie méningé
9 non Hydramnios non -ASP  Image en double bulle -Atrésie sus duodénale - Pancréas annulaire idem -Décès à j8 de vie
8
Echo obstétricale Coupe transversale de
labdomen fœtal montrant une image en double
bulle
Image en double bulle
9
Abdomen sans préparation une image en double
bulle avec aération davale
Image en double bulle
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TOGD Transit oeso gastro duodénal montrant une
sténose duodénale avec une distension gastrique
importante et du D1
Image en double bulle
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Epidémiologie incidence
lincidence annuelle de locclusion duodénale par
rapport au nombre de naissances vivantes
Année 2005 2006 2007 2008
Incidence 1/6602 3/8704 2/9253 3/7098
lincidence annuelle des occlusions duodénales
par rapport aux occlusions néonatales 
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Diagnostic anténatal 1

• Le diagnostic docclusion duodénale a été
  suspecté en anténatal chez 5 fœtus parmi 9 (55,5
  ). Laspect en double bulle a été trouvé chez
  tous ces bébés.
•   Dans notre étude, 6/9 grossesses étaient
  compliquées dhydramnios (66,66 des grossesses)
  et une seule doligoamnios (11,11 des
  grossesses)

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Diagnostic anténatal 2

• La date du diagnostic anténatal de latrésie
  duodénale Le terme moyen du diagnostic anténatal
  était au alentour de 33 SA avec des extrêmes
  allant de 29SA à 37 SA

le terme de découverte de locclusion duodénal 
en anténatal
Observation1 Observation2 Observation3 Observation4 Observation5
Terme de découverte 33SA 4jours 37SA 34SA 1 jour 29 SA 30SA 5 jours
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Les explorations radiologiques en post-natal

• Dans notre étude, lASP a été réalisé chez tous
  les bébés. Laspect en double bulle était trouvé
  dans tous les cas. Chez 3 bébés, on avait un
  passage de lair en aval de latrésie
  (obstructions incomplètes).
• Le TOGD a été pratiqué chez quatre bébés parmi 9
  (44,44)  Trois avaient une sténose duodénale et
  un devant la doute diagnostic
  (observation 6  suspicion dune entérocolite
  ulcéronécrosante).
•  Léchographie abdominale a été pratiquée chez
  deux bébés parmi 9 (22,22). Elle était normale
  chez lun (observation 7) et elle a montré la
  présence dune malformation veineuse chez lautre
  (observation2).

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Lintervention chirurgicale
Observation 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Age J3 J7 J2 J3 J2 J25 J7 J4 J4
Lâge au moment de lintervention 
Tous les malades ont été opérés par incision
horizontale au niveau de lhypochondre droit et
ont bénéficié dune duodénoduodénostomie
latérolatérale. Deux malades ont bénéficié dun
modelage du segment duodénal dilaté.
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DISCUSSION

• INCIDENCE
• Lincidence de latrésie duodénale varie de
  1/2500 à 1/14000 naissances . Notre étude rejoint
  cet intervalle (1/3517).
• Dans une étude faite par Dalla V , sur 277 cas
  datrésie intestinale, latrésie duodénale a été
  trouvée chez 138 cas (50 ).
• Ce taux était de 45 dans notre étude.
• DIAGNOSTIC ANTENATAL ECHOGRAPHIE
• Le diagnostic anténatal de locclusion duodénale
  congénitale constitue un élément très important
  dans la prise en charge médicochirurgicale des
  nouveau-nés atteints. Léchographie est la
  modalité principale de la détection de cette
  malformation, ainsi que dautres anomalies
  associées.

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• Le diagnostic positif de latrésie duodénale 
• Le diagnostic datrésie duodénale doit être
  évoqué devant la présence

HYDRAMNIOS
IMAGE EN DOUBLE BULLE HYDRIQUE
RCIU

/-
Ce sont deux images liquidiennes permanentes sur
les coupes abdominales transversales supérieures.
stase de liquide amniotique dans lestomac et
de la portion D1 du duodénum Dans notre étude
limage en double bulle a été observée dans tous
les cas
Les anomalies congénitales représentent 5 à 15
des RCUI . Ils sont trouvés dans 41,7 des cas
datrésie duodénale Dans notre étude, le RCUI
représentait 66,66.
Son association aux anomalies congénitales
fœtales variées représente 79 .
Dans plus de 30 il sagit danomalies
gastro-intestinales Dans notre sériehydramnios
a été observé dans 100 des parturientes ayant
eu un diagnostic anténatal
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• La date du diagnostic anténatal de latrésie
  duodénale 
• Bien que facile, le diagnostic de latrésie
  duodénale est détecté tardivement au cours de la
  vie fœtale. Il semble difficile de porter le
  diagnostic datrésie duodénale avant la 24ème
  semaine.
• Dans notre étude, le terme moyen du diagnostic
  anténatal était de 33 SA, qui est relativement
  tardif. Ce qui met laccent sur la nécessité dun
  échographiste expérimenté et surtout sur le
  processus de perfectionnement de léquipe qui va
  jouer un rôle majeur dans la détection précoce de
  cette anomalie.

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• Les anomalies associées 
• La trisomie 21 constitue lune des associations
  les plus fréquentes de latrésie duodénale. Elle
  variait de 11 à 47 . Dans notre étude, deux
  nouveau-nés avaient un morphotype évocateur de la
  trisomie 21.
• La fréquence des malformations cardiaques varie
  de 4 à 56 Dans notre étude, un cas de CAV
  complet avec une sténose pulmonaire , et un cas
  de CIA et une CIV type IV
• Latrésie duodénale et latrésie oesophagienne
  pure constituent une association rare 2 à 15,8
  . Dans notre étude, aucun cas danomalies
  trachéo-oesophagienne na été trouvé.
• Lassociation de malformations rénales et
  digestives est bien connue . Sa fréquence varie
  de 4,7 à 15,8 . Dans notre étude, aucune
  anomalie rénale na été notée.
• Autres malformations biliaires , pulmonaires,
  anomalies vertébrales et squelettiques, atrésies
  du grêle, anomalies anorectales , anomalies du
  système nerveux central,  VACTERL,

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• Léchographie 3D et 4D 
• Léchographie bidimensionnelle sensibilité
  pour la détection datrésie duodénale.
• léchographie tridimensionnelle (3D) une option
  logiquement plus souhaitable pour tracer les
  détails structuraux du fœtus tridimensionnel (
  trisomie 21)
• LIRM fœtaleimage caractéristique de double
  bulle
• Améliore Le diagnostic fœtal des anomalies du
  tube digestif (anatomie fœtale exacte et
  détaillée)
• informations additionnelles qui perfectionnent
  lexactitude diagnostic.
• Les conséquences obstétricales du diagnostic
  anténatal 
• Linterruption thérapeutique de la grossesse 
• Latrésie duodénale isolée est de bon pronostic
  et ne justifie pas linterruption médicale de la
  grossesse. Cependant la présence dune ou de
  plusieurs anomalies sévères associées peut faire
  discuter cette éventualité.
• Conséquences psychologiques

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• La confirmation du diagnostic 
• Les clichés sans préparation Chez le nouveau-né
  on réalise un seul cliché de face en décubitus
  dorsal abdomen mat
  en totalité, plat en profil, dans la partie
  supérieure duquel apparaissent deux plages
  gazeuses, réalisant limage classique du  double
  estomac   ou  estomac en bissac , avec une
  image hydroaérique à gauche de la ligne médiane,
  qui correspond à lestomac, et une autre image
  hydroaérique à droite de la ligne médiane, qui
  correspond au duodénum dilaté en amont de
  lobstacle.
• Le TOGD - une énorme distension de la poche
  duodénale.
• - une stase objectivée par
  un retard de passage du produit
• Aussi, il permet de préciser le niveau
  de lobstacle et son type.
• La sténose est objectivée par la présence dun
  passage filiforme.
• Léchographie abdominale  diagnostics
  différentiels  En cas de suspicion de volvulus
  intestinale sur mal rotation, de duplication
  duodénale ou à la recherche danomalies associés.
• Dans notre série le cliché thoracoabdominal a
  permis le diagnostic de latrésie duodénale dans
  6 cas (image caractéristique en double bulle).
  
• Le TOGD garde ses indications pour étayer le
  diagnostic de sténose duodénale (3/9) ou afin
  déliminer les autres diagnostics différentiels
  (1/9).

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• Le traitement 
• La mise en condition pré opératoire du
  nouveau-né 
• Tous nos malades ont été hospitalisés au service
  de néonatologie. La durée dhospitalisation pré
  opératoire moyenne était de 5,3 jours avec des
  extrêmes allants de 2 à 25 jours.
• Le traitement chirurgical 
• 1/Lexploration opératoire 
• 2/Les différentes techniques chirurgicales 
• La duodéno-duodénostomie latéro-latérale Le
  modelage du segment distendu

duodénoduodénostomie latérolatérale selon la
technique de Diamond Shaped 
Technique de modelage du segment dilaté selon
Kimura
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• Tous nos bébés avaient bénéficié dune
  laparotomie et dune duodéno-duodénostomie
  latéro-latérale. Le modelage duodénal na été
  pratiqué que chez deux nouveau-nés. Ce modelage
  pourrait améliorer la tonicité du segment
  akinétique et aider à la reprise du transit dans
  des délais plus brefs.
• Dans notre série, la mortalité était de 77,77 .
  Elle était la plus élevée de la littérature.
  Ceci pourrait sexpliquer par lexistence de
  plusieurs facteurs dans notre série qui
  influençaient énormément la mortalité  la
  prématurité, le faible poids de naissance, le
  retard diagnostic et lexistence de malformations
  associées

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CONCLUSION

• En vue de nos résultats, lamélioration du
  pronostic de latrésie duodénale nécessite un
  diagnostic précoce permettant une prise en charge
  rapide et adéquate et surtout une reconnaissance
  des autres anomalies associées qui sont parfois
  très sévères. Cela implique
• la généralisation du diagnostic anténatal ne peut
  se faire que dans des centres de référence avec
  des obstétriciens expérimentés

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