Periton diyalizinde modaliteler Periton ge

1
Periton diyalizinde modalitelerPeriton
geçerliliginin klinik önemi ve Diyaliz
yeterliligi PDde kuru agirlik, UF ve
kardiyovasküler sistem

• Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
• Ondokuz Mayis Üniversitesi
• Tip Fakültesi
• 29 Mayis 2010

2
Konularin birlestirilmesiYeterli diyaliz

• Periton diyalizinde modaliteler Yeterli sivi ve
  solüt dengesi nasil saglanir (Tedavi)
• Periton geçerliliginin klinik önemi ve diyaliz
  yeterliligi Solüt ve sivi dengesi
• PDde kuru agirlik, UF ve kardiyovasküler
  sistem Sivi ve solüt dengesi

3
Plan

• Özet
• Genel bilgiler
• Periton diyalizi ve klirens kavrami
• KT/V nedir
• Hedefler
• Sanal pazar Elma-armut-su satisi
• Sanal pazarin kurallari
• Periton diyalizi tipleri
• Örnekler
• Pratik bilgiler
• Özet

4
(No Transcript)
5
Genel Bilgiler 1

• Diyaliz yetersizligi morbidite ve mortalite
  nedeni
• Son yillarda diyaliz hastalarinda yasam süresi
  uzadi

6
Genel Bilgiler 2

• Yasli, eslik eden ciddi hastaligi olan, diyalize
  geç refere edilen ve düskün hastalarda 1 yillik
  yasam 25in altinda
• Eslik eden hastaligi olmayan, sosyal hayati
  korunmus hastalarda 1 yillik yasam 100, 5
  yillik yasam 80

7
Genel Bilgiler 3

• Yas, eslik eden hastaliklardan daha az önemli
• Kardiyovasküler hastaliklar en sik ölüm nedeni

8
Diyaliz yeterliligi Genel bilgiler

• Hasta kendini iyi hisseder, morbidite minimumdur
  ve hastanin sosyal bagimsizligina destek olur
• Sadece numerik degere bakarak degerlendirmek
  dogru degildir
• Her hasta ayri degerlendirilmeli ve
  degerlendirmeler tekrarlanmalidir

9
Diyaliz yeterliligi parametreleri 1

• Hastanin fiziksel, sosyal ve mental olarak
  kendini iyi hissetmesi
• Beslenme durumunun iyi olmasi
• Etkin sivi kontrolü
• Kan basincinin kontrol altina alinmasi

10
Diyaliz yeterliligi parametreleri 2

• Anemi, asidoz ve üremik kemik hastaliginin
  kontrolü
• Protein katabolizma hizi
• Küçük solüt klirensi (üre kinetik modeli)

11
Yeterli diyaliz

• Matematiksel yeterlilik Sivi ve solüt
• Klinik yeterlilik
• Tek basina matematiksel yeterlilik yeterli degil
  ama saglanamazsa da gerisi bir anlam ifade etmez

12
Matematiksel yeterlilik Sivi

• Övolemi
• Günde minimum 1 litre (idrar dahil)

13
Matematiksel yeterlilik Solüt

• Klirens Idrar ve diyalizat

14
Klinik yeterlilik

• Iyi hekimlik

15
Periton diyalizi ve klirens kavrami

• Klirensclearancetemizleme

16
Kreatinin klirensi

• Serum kreatinin2 mg/dl
• Idrar kreatinin144 mg/dl
• Idrar miktari1000 ml/gün
• Kreatinin klirensi kaçtir?

17
Kreatinin klirensi (ml/dakika)

• idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml)
• Serum kreatinin (mg/dl) X 1440
• 24 saat idrar toplayarak
• 144 x1000 50 ml/dakika 72 Litre/gün
• 2x1440

18
Örnek hasta

• SAPD uygulaniyor
• Idrar miktari 1 litre/gün
• Idrar UN 80 mg/dl
• BUN 80 mg/dl
• Günlük idrar üre klirensi kaçtir?

19
Klirens formülleri

• Idrar A X Idrar hacmi
• Plazma A
• Kreatinin klirensi formülünde paydada 1440 var
  çünkü kullanilan birim ml/dakika
• 1440günlük dakika sayisi (24x60)

20
Günlük idrar üre klirensi

• Idrar UN X Idrar hacmi
• BUN
• Rakamlari yerine koyarsak
• 80x1/80 1 litre/gün

21
Örnek hasta

• SAPD uygulaniyor
• Idrar miktari 1 litre/gün
• Idrar kreatinin 20 mg/dl
• Plazma kreatinin düzeyi 10 mg/dl
• Günlük idrar kreatinin klirensi kaçtir?

22
Günlük kreatinin klirensi

• Idrar kreatinin X Idrar hacmi
• Plazma kreatinin
• Rakamlari yerine koyarsak
• 20x1/10 2 litre/gün

23
Bu hastada rezidüel renal kreatinin klirensi
kaçtir?
24
Rezidüel renal kreatinin klirensi

• Üre klirensi Kreatinin klirensi
• 2
• Üre tubüler reabsorbsiyona ugrar
• Kreatinin tubüle salgilanir

25
Kreatinin klirensi normal degeri kaçtir?

• Erkeklerde 100-125 ml/dakika/1.73 m2
• Kadinlarda 85-105 ml/dakika/1.73 m2

26
Üre klirensi normal degeri kaçtir?

• 60-80 ml/dakika

27
Örnek hasta (devam)

• Erkek hasta, 70 kg, SAPD uygulaniyor
• Idrar miktari 1 litre/gün
• Idrar UN 80 mg/dl, BUN 80 mg/dl
• Diyalizat UN 60 mg/dl
• Diyalizat hacmi 10 litre/gün
• Günlük diyalizat üre klirensi kaçtir?

28
Günlük diyalizat üre klirensi

• Diyalizat UN X Diyalizat hacmi
• BUN
• Rakamlari yerine koyarsak
• 60x10/80 7.5 litre/gün
• Not BUN mutlak degerinden çok etkilenmez, önemli
  olan diyalizat/kan orani

29
Bu hastada haftalik KT/V kaçtir?
30
KT/V ve klirens

• Klirens Birim zamanda temizlenen miktar, birimi
  hacim/zamandir
• KT/V Klirensin bir baska ifadesidir, klirensi
  hesaplanacak olan maddenin dagilim hacmi de göz
  önünde bulundurulur, birimi yoktur ama PDde
  haftalik KT/Vden bahsedilir (hemodiyalizde ise
  seanslik KT/V esas alinir)

31
KT/V (periton diyalizi)

• KT Üre klirensi
• V Ürenin dagilim hacmi litre olarak
• Ürenin dagilim hacmi yaklasik olarak vücut suyu
  (vücut agirliginin 55-60i)

32
Günlük üre klirensi kaçtir?
33
Günlük üre klirensi

• Idrarla üre klirensi Diyalizatla üre klirensi
• 1 litre/gün 7.5 litre/gün 8.5 litre/gün

34
Ürenin dagilim hacmi

• 70 kg x 0.6 42 litre

35
Günlük KT/V

• Toplam üre klirensi/Hacim
• 8.5/42 0.2

36
Haftalik KT/V

• Günlük KT/V X 7
• 0.2 x 7 1.4

37
Yeterli mi?
38
SAPD, hedef KT/V

• Minimum 1.7 olmali

39
Diyalizat üre 60 mg/dlden 75 mg/dlye çikarsa

• Günlük diyaliz üre klirensi9.4 litre/gün
• Toplam günlük üre klirensi10.4 litre/gün
• Günlük KT/V10.4/420.25
• Haftalik KT/V1.75 olur

40
Bekleme süresini 4 saat kabul edersek (SAPD daha
uzun) 60/80 75, düsük kati geçisi, en
azi 75/80 94, yüksek kati geçisi
41
Örnek hasta

• SAPD programina baslayacak, dün kateter takildi,
  sik yikama planlaniyor
• 70 kg
• Idrar miktari 1 litre/gün, idrar üre klirensi 1
  litre/gün
• Haftada 6 gün, günde 3 degisim yapilacak

42
Örnek hasta (1. degisim)

• Baslangiç BUN 100 mg/dl
• Son BUN 90 mg/dl
• 2 litre sivi veriliyor
• 1 saat bekleniyor
• 2.2 litre sivi aliniyor
• Diyalizat BUN 50 mg/dl

43
Örnek hasta (2. degisim)

• Baslangiç BUN 90 mg/dl
• Son BUN 80 mg/dl
• 2 litre sivi veriliyor
• 1 saat bekleniyor
• 2.2 litre sivi aliniyor
• Diyalizat BUN 45 mg/dl

44
Örnek hasta (3. degisim)

• Baslangiç BUN 80 mg/dl
• Son BUN 70 mg/dl
• 2 litre sivi veriliyor
• 1 saat bekleniyor
• 2.2 litre sivi aliniyor
• Diyalizat BUN 40 mg/dl

45
Haftalik diyalizat üre klirensi kaçtir?
46
Her degisimin klirensi ayri ayri hesaplanir
47
1. degisim

• Diyalizat UN X Diyalizat hacmi
• BUN
• BUN ikisinin ortasi
• Rakamlari yerine koyarsak
• 50 x2.2 / 95 1.16

48
2. degisim

• Diyalizat UN X Diyalizat hacmi
• BUN
• BUN ikisinin ortasi
• Rakamlari yerine koyarsak
• 45 x2.2 / 85 1.16

49
3. degisim

• Diyalizat UN X Diyalizat hacmi
• BUN
• BUN ikisinin ortasi
• Rakamlari yerine koyarsak
• 40 x2.2 / 75 1.2

50
Haftalik üre klirensi (6 gün)

• 3.4 x 6 gün 20.4

51
Örnek (yeniden hatirlayalim)

• SAPD programina baslayacak, dün kateter takildi,
  sik yikama planlaniyor
• Idrar miktari 1 litre/gün, idrar üre klirensi 1
  litre/gün
• Haftada 6 gün, günde 3 degisim yapilacak

52
Haftalik üre klirensi

• Idrarla üre klirensi Diyalizatla üre klirensi
• 7 litre/hafta 20.4 litre/hafta 27.4
  litre/hafta

53
Günlük üre klirensi

• Idrarla üre klirensi Diyalizatla üre klirensi
• 1 litre/gün 7.5 litre/gün 8.5 litre/gün
• 8.5 x 7 59.5 litre/hafta (bir önceki örnegi
  hatirlarsak)

54
Bu hastada haftalik KT/V kaçtir?

• Toplam üre klirensi/Ürenin dagilim hacmi
• 27.4/42 0.65

55
Hedef KT/V?

• Günde 3 degisim ve 6.6 litre diyalizatta
  yetersiz
• Bu örnek aslinda APDnin temeli
• APDde hem degisim hem de diyalizat hacim
  sayisinin daha fazla oldugu unutulmamali

56
(No Transcript)
57
Hedefler

• Üre için haftalik KT/V1.7
• Kreatinin klirensi50 litre/hafta/1.73 m2
• Minimal net ultrafiltrasyon1 litre/gün

58
Sanal pazar

• Üre için haftalik KT/V1.7 ELMA
• Kreatinin klirensi50 litre/hafta/1.73 m2
  ARMUT
• Minimal net ultrafiltrasyon1 litre/gün
  SU

59
Sanal pazarin kurallari 1

• Hergün satman gereken elma, armut ve su miktari
  var
• Her satista armutu satarsan elma da satiliyor,
  elma-armut paralel sayilir ama elma satisi daha
  hizli
• Her satista armutu iyi satarsan daha az su
  satabilirsin
• Her satista fazla su satmak istersen armut satisi
  düsebilir

60
Sanal pazarin kurallari 2

• Satis sayisini artirirsan su satisini artirirsin
  ve armuttaki düsüsü toparlayabilirsin
• Satis sayisini artirirsan armut satisini artirip
  sudaki düsüsü toparlayabilirsin
• Satis sayisini çok artirirsan kalite düsüyor,
  müsteri kaçiyor
• Satis sayisini çok artirirsan satisa çok zaman
  harcaman gerekiyor

61
Sanal pazar

• Günlük satis sayin sinirli (4-5)SAPD
• Satis sayisini artirirsanAPD
• Cironu artirirsanAPD
• Satis sayisini artirmana ragmen yeterli satis
  yapamazsan dükkani kapatirsinHD

62
Pazarin niye kurallari var 1
63
Pazarin niye kurallari var 2
1.Elma (üre) ve armut (kreatinin) satis hizlari
farkli 2.Belli bir saatten sonra etkinligi
(maliyet/yararlilik) azaliyor
64
Pazarin niye kurallari var 3 Elma-armut
(üre-kreatinin) ve su (dolayli yönden glukoz)
birbirlerini ters yönden etkiliyorlar Üre-kreatin
in D/P iken glukoz D/DO (disaridan veriyorsun,
emilmesin istiyorsun) Ayrica pazarda baska
satilmasi gerekenler de (örnegin sodyum) var
65
Pazarin niye kurallari var 4 Suyu satis zamanini
iyi ayarlamak lazim
66
Satis rehberi Periton dengelenme testi
67
(No Transcript)
68
Ultrafiltrasyon yetersizligi tanisi

• Modifiye PET testi ( 3.86 glukoz) ile
  ultrafiltrasyonun 400 mlden az olmasi

69
Ultrafiltrasyon yetersizligi

• Tip 1 Yüksek kati geçisi
• Tip 2 Düsük kati geçisi
• Tip 3 Yüksege yakin orta veya düsüge yakin orta
  ile iliskili. Nedenleri lenfatik emilimde artis
  veya aquaporin eksikligi

70
(Su)
(Üre-kreatinin)
71
(Su)
(Elma-armut)
72

• Kati geçisi UF Solüt geçisi
• Yüksek Düsük Yeterli
• Yüksege yakin orta Düsük-orta Yeterli
• Düsüge yakin orta Iyi Yeterli
• Yetersiz
• Düsük Çok iyi Yetersiz

73

• Kati geçisi Su Üre-Kreat
• Yüksek Düsük Yeterli
• Yüksege yakin orta Düsük-orta Yeterli
• Düsüge yakin orta Iyi Yeterli
• Yetersiz
• Düsük Çok iyi Yetersiz

74
Üre-kreatinin elma-armut olsun

• Kati geçisi Su Elma-armut
• Yüksek Düsük Yeterli
• Yüksege yakin orta Düsük-orta Yeterli
• Düsüge yakin orta Iyi Yeterli
• Yetersiz
• Düsük Çok iyi Yetersiz

75
Satis genel olarak nasil artirilabilir

• Ciro artisi (volüm artisi ile)
• Degisim sayisinin artirilmasi
• Bekleme süresinin kisaltilmasi

76
(No Transcript)
77
Satis genel olarak nasil artirilabilir

• Ciro artisi (volüm artisi ile) Mümkün
• Degisim sayisinin artirilmasi Mümkün
• Bekleme süresinin kisaltilmasi Mümkün

78
Soru 1 Su satisini nasil artirabiliriz

• Kati geçisi Su Elma-armut
• Yüksek Düsük Yeterli
• Yüksege yakin orta Düsük-orta Yeterli
• Düsüge yakin orta Iyi Yeterli
• Yetersiz
• Düsük Çok iyi Yetersiz

79
Pazarin niye kurallari var 4 Suyu satis zamanini
iyi ayarlamak lazim (Hisse senedi gibi)
3.86
1.36
80
6 saatte UF miktari ( 3.86)700 ml 3x2 saatte
UF miktari ( 3.86)3x900 ml2700 ml (APD) 3x2
saatte UF miktari ( 1.36)3x300 ml900 ml
(APD)
3.86
1.36
81
Soru 2 Elma-armut satisini nasil artirabiliriz

• Kati geçisi Su Elma-armut
• Yüksek Düsük Yeterli
• Yüksege yakin orta Düsük-orta Yeterli
• Düsüge yakin orta Iyi Yeterli
• Yetersiz
• Düsük Çok iyi Yetersiz

82
Pazarin kurallari
1.Elma (üre) ve armut (kreatinin) satis hizlari
farkli 2.Belli bir saatten sonra etkinligi
(maliyet/yararlilik) azaliyor
83
Pazarin kurallari
2 saatte, 4 saatte satilan elmanin (üre) 7/9u
satiliyor 2 saatte, 4 saatte satilan armutun
(kreatinin) 5/7si satiliyor
84
Pazarin kurallari
4 saatte satilan elma (üre) sayisi 9 2x2 saatte
satilan elma sayisi 2x714 4 saatte satilan
armut (kreatinin) sayisi 7 2x2 saatte satilan
armut sayisi 2x510 APD ile mümkün
85
(No Transcript)
86
Periton diyalizi tipleri

• SAPD Sürekli ayaktan periton diyalizi
• APD Aletli periton diyalizi
• IPD Aralikli periton diyalizi

87
(No Transcript)
88
(No Transcript)
89
(No Transcript)
90
Amaç standart SSPD'de solüsyonun dolum ve
bosaltilmasina eslik eden normal diyaliz süresi
kaybindan kaçinarak küçük solüt klirensini
artirmaktir.
91
(No Transcript)
92
(No Transcript)
93
Yüksek Beklersen glukoz emiliyor, UF azaliyor,
beklemeyi ortadan kaldirmak gerek Yüksege yakin
orta Standart SAPD yeterli olabilir, UF sorun
olursa beklemeyi kisaltmak için APD yapilabilir
94
Düsüge yakin orta Standart SAPD yeterli
olabilir, Ciroyu arttirmak lazim, yüksek doz PD
veya APD Düsük Ciroyu çok arttirmak lazim,
yüksek doz PD, yeterli olmayabilir
95
APD programi

• Yüksege yakin orta Standart SAPD yeterli
  olabilir, UF sorun olursa beklemeyi kisaltmak
  için APD yap Makine programi sivi çekmeye odakli
• Düsüge yakin orta Standart SAPD yeterli
  olabilir, Ciroyu arttirmak lazim, yüksek doz PD
  veya APD Makine programi solüt uzaklastirmaya
  odakli

96
Hemodiyaliz KT/V

• K In vitro kosullarda üretici firmanin
  hesapladigi prospektüste belirtilen klirens
• T Diyaliz süresi
• V Ürenin dagilim hacmi, vücut suyu

97
Periton diyalizi tipleri (diger)

• SAPD-APD karisimi Gece ek degisim (5. degisim)
• APD-SAPD karisimi Gündüz 1-2 degisim daha
• IPD Hastanede veya bir merkezde haftada 2-3 kez,
  12-24 saat Sadece geçici

98
Satisi artiran/koruyan diger faktörler 1

• Icodextrin Su satisini arttirir
• APD Dükkani kapatmamak için her yolu dener
• 2.27 ve 3.86 glukoz Su satisini arttirir
• 2.5-3 litrelik solüsyon Ciroyu artirir
• Küçük vücut yüzey alani Satis ihtiyacini azaltir

99
Satisi artiran/koruyan diger faktörler 2

• Baglanti sistemleri Membran hasta olmasin diye
  ugrasir
• Fizyolojik-nötr solüsyonlar Membran eskimesin
  diye ugrasir
• Katki maddeli yeni potansiyel solüsyonlar
  Membran eskimesin diye ugrasiyorlar

100
Satisi azaltan/etkileyen diger faktörler

• Peritonit Membrani eskitir
• Sklerozan peritonit Membrani kalinlastirir
• PD yasi Membrani eskitir
• Rezidüel böbrek fonksiyonu Toplam satisi etkiler
• Kateterin çalismamasi Sabotaj
• APDde makinede kalinan süre Uzarsa yasam
  kalitesi etkilenir

101
Örnek hasta 1

• EN, 46 yasinda kadin
• 4 yildir SAPD tedavisinde
• Günde 4 kez degisim yapiyor 2 litrelik
  solüsyondan 1.36 (3 kez) ve 3.86
• KT/V 1.5
• Ultrafiltasyon Günde 1.5 litre
• Seçenekler nelerdir?

102
Örnek hasta 1 Yanit

• Solüsyon hacmi artabilir (2.5 litre)
• Degisim sayisi artabilir (günde 5 kez)
• APD

103
APD Performansi artirma

• Solüsyon içerigi degistirilebilir
• Degisim sayisi artirilabilir
• Degisim sikligi arttirilabilir
• Solüsyon hacmi arttirilabilir
• Karin gündüz dolu birakilabilir

104
APD Kimin için?

• Yüksek doz SAPD gereken hastalar
• Yüksek geçirgenligi olan hastalar
• SAPD yapamayan hastalar (assisted-PD)
• Çalisan hastalar

105
Örnek hasta 2

• TK, 56 yasinda erken
• 2 yildir APD programinda
• Geçirgenligi yüksege yakin orta
• Degisim hacmi toplam 13 litre
• Degisim süresi 10 saat
• Gündüz karni bos
• KT/V 1.4
• Seçenekler nelerdir?

106
Örnek hasta 2 Yanit

• Degisim hacmi ve süresi arttirilabilir
• Gündüz Icodextrin kullanabilir

107
Örnek hasta 3

• TK, 66 yasinda erken
• 3 yildir APD programinda
• Geçirgenligi yüksek
• Degisim hacmi toplam 13 litre
• Degisim süresi 9 saat
• Gündüz karni bos
• KT/V 1.8 ancak ultrafiltasyon sorunu var
• Seçenekler nelerdir?

108
Örnek hasta 3 Yanit

• Kullanilan solüsyonlarin osmolaritesi
  arttirilabilir
• Ilk seanslarda tidal seçenekler kullanilabilir
  (hiperosmolar solüsyonlarla)
• Degisim sikligi artabilir
• Gündüz Icodextrin kullanabilir
• Gün içine ekstra bir degisim konabilir
• Tuz aliminin gözden geçirilmesi

109
Pratik bilgiler/Özet

• Rezidüel renal klirensin 2 ml/dakikasi yaklasik
  0.4 KT/Vye denk gelir (korunmasi çok önemli)
• KT/Vde vücut yüzey alani yok çünkü formülde
  dagilim hacmi var
• KT/Vnin birimi yoktur, haftalik veya seanslik
  KT/V deyimi kullanilir
• PD ile haftalik 1.7 KT/Vnin, hemodiyaliz ile
  haftalik 3.6 (3X1.2) KT/Vye esit oldugu kabul
  edilir.

110
Pratik bilgiler/Özet

• Hemodiyalizde KT/V 1.2, dogal böbregin
  klirensinin yaklasik 15idir.
• Rezidüel renal klirensÜre ve kreatinin
  klirensinin ortalamasi
• BUN, kreatinin düsük olmasi her zaman yeterli
  diyalizi göstermez

111
Özet

• Ürenin temizlenmesi kreatininden daha hizli olur
  (daha küçük), bireyler arasinda üre farkliligi
  daha azdir, aralik daha az
• Tek basina matematiksel yeterlilik yeterli degil
  ama saglanamazsa da gerisi bir anlam ifade etmez

112
(No Transcript)
113

• Sabriniz için tesekkürler
• www.tekinakpolat.net