Title: Hospital
1Hospital ángeles del PedregalCirugía
GeneralKaren valle ruiz
2ANTECEDENTES
- Época medieval
-
- Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado
inferior derecho del abdómen. tumor grande con
pus, passio ilíaca - Finales del Siglo XIX Passio ilíaca
inflamación del ciego y no del apéndice. - 1886 Reginald Fitz propuso el término de
apendicitis Inflamación perforante del
apéndice vermiforme.
Charles Brunicardi,
Dna K. Andersen, Timothy R Billar, Schwatz ,
Principios de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11,
2005, p 1119-1134
3ANTECEDENTES
- 1887 Morton, hizo la primera apendicectomía.
- 1889 Charles McBurney, definió el Punto de
McBurney. -
Charles Brunicardi, Dna K.
Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios
de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p
1119-1134
4ANATOMÍA
- Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)
- Las tres tenias del colon convergen en la unión
del ciego con el apéndice. - Cara posteromedial del ciego, debajo de la unión
ileocecal. - Mesoapéndice.
Charles Brunicardi, Dna K.
Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios
de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p
1119-1134
5- Arteria apendicular.
- Vena ileocólica
- Ganglios linfaticos ileocólicos.
- Inervación simpática y parasimpática
- (porción torácica inferior (hasta T10) y N.
Vago)
Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R
Billar, Schwatz , Principios de Cirugía, Mc
Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134
6Anatomía
7Anatomía funcional
- Es un órgano inmunitario , componente de
tejido linfoide, que secreta inmunoglobulinas
(IgA) Su función no es esencial.
8ANATOMÍA
- Posición
- 2/3 retrocecal o retrocólica.
- 1/3 pélvicas.
- Subcecal, preileal o postileal.
- Cuadrante superior derecha.
- Posición alta ( debajo del hígado).
9(No Transcript)
10Incidencia y Bacteriología
- 12 en varones y 25 en mujeres.
- Similar a la del colon normal.
- Los principales microorganismos son E.Coli y
B.Fragilis. - La apendicitis es una infección polimicrobiana.
- La protección con antibióticos se limita a 24 a
48 horas en caso de apendicitis no perforada y 7
a 10 días si se perforó
11ETIOLOGIA Y PATOGENIA
- Obstrucción de la luz por hipertrofia del tejido
linfoide. - Presencia de un fecalito, tumores, semillas de
verduras y frutas parásitos intestinales. - Capacidad luminal 0.1ml.
- Si la secreción aumenta a 0.5ml, la presión se
eleva 60 cm H2O. - La distensión del apéndice estimula fibras
nerviosas viscerales aferentes de estiramiento
(T8, T10) y causa dolor vago, sordo y difuso
epigastrio o periumbilical.
12ETIOLOGIA Y PATOGENIA
- La distensión aumenta (bacterias) provocando
náusea, vómito reflejo e incremento del dolor. - Aumenta la presión? se excede la presión venosa?
congestión vascular y serosa del apéndice y el
peritoneo parietal? cambio característico del
dolor hacia CID? trombosis de vasos sanguíneos,
necrosis de la pared (migración de bacterias),
irritación peritoneal localizada o generalizada.
?perforación con escape de contenido purulento
peritonitis. Plastron o absceso apendicular.
13- Algunos episodios remiten de forma espontánea.
- La perforación ocurre después de 36 a 48 horas
del inicio del cuadro generalmente
14CLASIFICACIÓN
- Apendicitis Congestiva.
Aumento de presión intraluminal, acúmulo de
bacterias y reacción del tejido linfoide. - Apendicitis Fibrinopurulenta o Supurativa
pequeñas ulceraciones, exudado fibrino-purulento.
15CLASIFICACIÓN
- Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
- Áreas verde grisaceas o rojo oscuro,
microperforaciones
líquido peritoneal tenuamente purulento , olor
fecaloideo. - Apendicitis Perforada Generalmente se afecta el
borde antimesentérico. - Líquido peritoneal purulento, fétido.
- Plastrón apendicular.
-
16BACTERIOLOGÍA
- Bacteriodes fragilis.
- Escherichia coli.
- Otros Streptococo, Pseudomona, Klebsiella y
Clostridium.
17CUADRO CLÍNICO
- Secuencia clásica
- Dolor.
- Vómito.
- Fiebre.
- Hiporexia
-
18CUADRO CLÍNICO
- Cronología apendicular de Murphy.
- Dolor en región inguinal o testicular y síntomas
urinarios. - Anorexia.
- Diarrea.
- estreñimiento.
19CUADRO CLÍNICO
- Facies tóxica pálida y tinte terroso (facies
peritoníticas). - Posición.
- Pulso.
- Temperatura.
20CUADRO CLINICO
- Examen físico completo.
-
- Iniciar en las zonas de menos dolor.
- Tacto Rectal.
21SIGNOS
- Punto de Mc Burney línea de cresta iliaca antero
superior al ombligo, en la unión de los dos
tercios internos con el tercio externo. - Punto de Lanz línea de cresta a cresta
- Sx Guinard Demands resistencia muscular
involuntaria - Triada Dieulafoy hiper estesia, dolor y
contractura de la fosa iliaca derecha.
22SIGNOS
- Cualquier movimiento acentúa el dolor.
- La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en
el punto de McBurney. - Hipersensibilidad de rebote referida o indirecta
sobretodo en CID? irritación peritoneal. - Signo de Rovsing
- Resistencia muscular por la inflamación?
irritación peritoneal - Rigidez refleja por contracción muscular situados
por debajo del peritoneo parietal inflamado. - Signo del psoas foco irritativo cerca del
músculo.
23Signos Apendiculares
- Signo de Rovsing La presión en el lado izquierdo
sobre un punto correspondiente al de McBurney en
el lado derecho, despierta dolor en este (al
desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la
región ileocecal se produce dolor por la
distensión del ciego). - Signo de Blumberg Dolor provocado al
descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.
24Signos
- Signo del obturador Dolor provocado en el
hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar
la cadera hacia adentro. - Signo del psoas Aumento del dolor en fosa iliaca
derecha al realizar la flexión activa de la
cadera derecha.
25(No Transcript)
26Signos Apendiculares
- Punto de Capurro
- Punto de Morris 1/3 interno línea
espino-umbilical . (apendicitis ascendente
interna) - Signo de Dunphy Incremento del dolor en la FID
con la tos.
27Cuadro Atípico
- Edades extremas Lactantes con diarrea, dolor
abdominal o distensión.
Peritonitis generalizada
precozmente. - Tasa de perforación entre 50 y 85.
- Pacientes con tratamiento previo.
- Analgésicos.
- Antibióticos.
- Apéndice de localización atípica.
(retrocecal, pélvica, retroileal)
28Diagnósticos diferenciales
- 1.- Linfadenitis mesentérica aguda niños
- 2.- Enfermedades del sistema urogenital
masculino torsión, epididimitos aguda,
vesiculitas seminal. - 3.-Divertículo de Merkel (Regla de los 2 Se da 2
veces más en hombres, en el 2 de la población, a
2 pies de la válvula ileocecal, afecta al menos 2
tejidos ectópicos, y tiene 2 complicaciones
(hemorragia y sangrado) - 4.- Intususcepción lt2años
- 5.- Enteritis de Crhon.
- 6.- Ulcera péptica perforada
- 7.- lesiones del colon diverticulosis o
carcinoma perforante del ciego.
29Diagnósticos diferenciales
- 8.- Inflamación de apéndices epiploicos no hay
nausea, vómito n se afecta el apetito. - 9.- IVUS
- 10.- Cálculo uretral
- 11.-Peritonitis primaria
- 12.- Púrpura de Henoch Schönlein dolores
articulares, púrpura y nefritis. - 13.- Yersinosis,Salmonelosis.
30Diagnósticos diferenciales
- 14.- Trastornos ginecológicos el 32- 45 de las
apendicetomías practicadas en mujeres de 5- 45
años tienen un apéndice normal. - EPI
- Folículo de Graaf roto
- Embarazo ectópico roto
- Endomtriosis dispareunia, dismenorrea, disquesia
- Quiste ovárico torcido
- Menstruación retrógrada
31Diagnósticos diferenciales
- 15.- Asa cerrada, oclusión vascular mesentérica,
pleuritis inferior del tóraz derecho,
pancreatitis aguda, hematoma de la pared del
abdomen - 16.- Gastroenteritis aguda Solo pasa en la niñez
NUNCA en adultos. - a) La gastroenteritis viral resuelve en forma.
Los valores de laboratorio son normales . - b) La gastroenteritis bacteriana (salmonella),
postración, eritema maculopapular, bradicardia
inapropiada y leucopenia.
32HALLAZGOS DE LABORTORIO
- Leucocitosis leve de 10 000 a 18 000 con
predominio de PMN - Si hay más de 18 000 leucos, el apéndice puede
estar perforado o abscedado. - En apendicitis aguda no ha bacteriuria.
33LABORATORIO
- EGO
- Pruebas de coagulación (preoperatorio).
- Química sanguínea.
- Electrolitos séricos.
34ESTUDIOS DE IMAGEN
- RX Patrón normal de gas intestinal.
- Enema de bario si se llena el apéndice de bario,
se descarta el apendicitis - USG solo si IMC mayor 35, en embarazada, VIH
ancianos, se ve imagen en tiro al blanco (rodeada
por grasa)
35IMÁGENES
- Rx. simple de abdómen
- Patron anormal de gas FID.
- Fecalito calcificado (20).
- Escoliosis derecha.
- Líquido peritoneal libre.
- Edema de pared abdominal.
- Aire fuera de la luz.
36IMÁGENES
- Ecografía.
- TAC (mayor sensibilidad y especificidad).
37(No Transcript)
38Escala de Alvarado
- CLASIFICACIÓN
- 0 sano? quitar atibiótico
- 1 apendicitis? antibiótico apendicetomía
- a. edema
- b. absedado
- Necrozado
- 2 perforado
- ???peritonitis hacer lavado peritoneal
39TRATAMIENTO
- 3 ETAPAS
- Manejo preoperatorio .
- Reparar deficiencia de líquidos y electrolitos y
trastornos ácido-base. - Iniciar antibióticos Ampicilina-
aminoglucósido Metronidazol o
clindamicina (menos costo) Ampicilina-sulbactam o
cefalosporina. Analgésico. - Antipiréticos .
- Control de líquidos, cuidados generales.
40Tratamiento
- Qx temprana tras hidratación corrección de
anormalidades hidroelectrolíticas En 36-48
horas se perfora - Antibiótico por 24 hrs apendicitis aguda simple
- Apendicitis perforada o gangrenosa antibiótico
hasta que cese la fiebre la cuenta de leucos
sea normal - Infecciones de tubo digestivo leve cefotetán,
ticarcilina-clavulanato - Infecciones de tubo digestivo graves
cefalosporina de 3º generación, monobactámico,
aminoglucósido, anaerobios (clinda o metro)
41TRATAMIENTO
- Manejo operatorio.
Apendicectomía.
- Lavado Peritoneal.
- Drenaje en caso necesario.
- Herida quirúrgica.
- Herida limpia contaminada cierre.
- Perforación, peritonitis o absceso cierre de
peritoneo y fascia, tejido celular y piel
abiertos.
42(No Transcript)
43TRATAMIENTO
- Manejo postoperatorio.
- Control de líquidos.
- Inicio de vía oral (6 a 12 horas) .
- Analgésicos y antibióticos.
- cuidados generales.
-
44Gracias.
45Bibliografía
- Richard H. Turnage , George A. Sarosi, Jr,
Feldman- Friedman -Sleinsenger, Enfermedades
Gastrointesitinales , Diagnóstico y Tratamiento,
Panamericana , ed 7, 2004 . - Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R
Billar, Schwatz , Principios de Cirugía, Mc
Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134 - Alvarado A. A practical score for the early
diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med.
198615(5) 557-564. - Winn RD, Laura S, Douglas C, et al.
Protocol-based approach to suspected
appendicitis, incorporating the Alvarado score
and outpatient antibiotics Aust NZ Surg
200474324329.