KIRIM-KONGO HEMORAJIK ATES EPIDEMIYOLOJISI

1
KIRIM-KONGO HEMORAJIK ATES EPIDEMIYOLOJISI
Dr. Nazif ELALDI

• Cumhuriyet Üniversitesi, Tip Fakültesi, Klinik
  Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastaliklari, Sivas

2
Viral Hemorajik Ates
VHA olgularinda ortak özellik
Ates
Kanama

3
Hangi Etkenler VHAya Neden Olmaktadir?

• Filoviridae
• Marburg virus ve Ebola virus
• Arenaviridae
• Lassa virus ve Junin, Machupo, Sabia, ve
  Guanarito virus
• Bunyaviridae
• Crimean-Congo hemorrhagic fever virus CCHFV,
  Rift Valley fever virus RVFV ve Hantavirus)
• Flaviviridae
• Yellow fever virus ve Dengue virus

4
VHA Cografik Dagilim
5
BUNYAVIRIDAE
Bunyavirus
Hantavirus
Nairovirus
Phlebovirus
Tospovirus
http//www.virology.net/Big_Virology/BVRNAbunya.ht
ml
6
Nairovirus ( 7 alt cins içerir )
CCHF Virus Group
Thiafora virus Group
Dera Ghazi Khan virus
Sakhalin virus Group
Hughes virus Group
Nairobi sheep disease virus Group
Qalyub virus Group

• CCHFV
• Hazara
• virus

• NSDV
• Dugbe
• virus

http//www.virology.net/Big_Virology/BVRNAbunya.ht
ml
7
Nairovirus

• Üç RNA bölgesi içermektedir

L ( Large ) Viral RNA polimeraz
Lipit membran
M ( Medium) Yapisal proteinler (G1 ve G2)
S ( Small) Nukleokapsid protein (N)
Bunyaviridae
8
CCHFV

• Dis ortama nispeten dayaniksiz
• Konak disinda uzun süre yasayamaz
• Ultraviyole ile hizla ölür
• 56Cde 30 dakikada inaktive olur
• Kanda 40Cde 10 gün süreyle yasayabilir
• 1 hipoklorit ve 2 glutaraldehide duyarli
• Ortam pHsina duyarli (düsük pH da hizla
  inaktive olur)

9
CCHFV

• Hücre kültürlerinde üretilebilir
• Böyle bir çalisma için biyogüvenirlilik seviye
  3 veya 4 olan laboratuvar gereklidir
• Ribavirine duyarli

10
KKHA Tarihçe

• Hastalik ilk olarak 12. yy da Tacikistanda bir
  doktor tarafindan tanimlanmis
• Yillarca Özbekistan'da
• Khungripta Kan alimi
• Khunymuny Burun kanamasi
• Karakhalak Kara ölüm
• Orta Asyada
• Akut infeksiyöz kapiller toksikoz
• Akut infeksiyöz hemorrajik hastalik KKHA
• Özbekistan hemorrajik hastaligi

11
Virusun kesfi

• Resmi kayitlardaki ilk salgin 1944 ve 1945
  yilinda yaz aylarinda Bati Kirim da tespit
  edildi
• Aralarinda Sovyet askerleri de olan 200 den
  fazla kisiyi etkilemis
• Kirim Hemorajik Atesi adi verilmis

12

• Daha sonraki yillarda
• Sovyetler Birligi (özellikle Orta Asya
  Cumhuriyetleri olmak üzere diger bölgelerinde de
  uzun yillardir var oldugu)
• Eski Yugoslavya
• Bulgaristan da da oldugu anlasilmis

13

• Virus
• Akut dönemde hasta kanindan
• Hyalomma marginatum marginatum türü kene ve
  larvalarindan izole edilmis
• Izole edilen ajan muhtemelen kaybolmus

14

• 1956 yilinda
• Zaire de atesli bir hastadan izole edilen virusa
  Congo virus adi verilmistir
• 1967 yilinda
• Yenidogan farelere enjekte edilerek
  soyutlanmistir

15

• 1967 yilinda
• 1956 da izole edilen virus ile sonradan izole
  edilen viruslarin ayni virus oldugu
  gösterilmistir
• 1969 yilinda
• Congo virus ve Kirim Hemorajik Ates viruslarinin
  ayni virus oldugu gösterilmistir
• Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus (CCHFV)

16
Virus baslica keneler ile bulasir

• Hyalomma truncatum
• Hyalomma marginatum
• Hyalomma impeltatum
• Hyalomma impressum
• Amblyomma variegatum
• Boophilus decolaratus
• 850 tür keneden 31 i CCHFV bulastirir !

17
Larva I.konakta beslenir
Larva yeni konak arar
Beslenen larva topraga düser
Larva yumurtadan çikar
I. Konak
Larva nimfe dönüsür
Yumurtalar
Beslenen disi eriskin kene topraga düser
III. Konak
II. Konak
Disi eriskin kene III.konaga yapisir ve beslenir
Nimf II.konaga yapisir ve beslenir
Nimf eriskin keneye dönüsür
18

• Virus kenelerin tüm formlarindan izole edilebilir
  
• Avrupa ve Güney Afrika arasinda göç eden göçmen
  kuslar üzerinde vektör kenelerin larval ve nimfal
  fazi bulunmustur
• Bu kuslar, virusu iki kita arasinda tasiyabilir !
• Infekte keneler arasinda trans-ovariyal,
  trans-stadial ve venereal geçis var

19
Virusun izole edildigi hayvanlar

• Sigir
• Koyun
• Keçi
• Yabani tavsan
• Tilki

20
Büyük memeliler (Sigir ve koyun ) Küçük
memeliler (Tavsan ve kirpi) Insanlarda

• Belirtisiz infeksiyon (Bir hafta kadar süren
  geçici viremi)
• KKHA

21

• Eriskin keneler, virusu hayvanlardan aldiktan
  sonra
• Virus 36 saat içinde çogalmaya baslar
• 3-5 gün sonunda maksimum sayiya ulasir
• Virus titresi azalarak aylarca devam eder
• Infekte kene aylarca virus bulastirabilir

22
Insanlara nasil bulasir?

• Infekte kenelerin isirmasi veya kene kirma
  sirasinda
• Viremik hayvanlarin kesilmesi sirasinda
• Hayvana ait kan ve dokulara temas
• Infekte hastalardan (hastanede, toplumda)
• -Direkt temas
• -Infekte doku ve kan temasi ile
• -Laboratuvardan direkt temas ile deriden veya
  havadan
• - Hava yolu?
• -Infekte sütün içilmesi ile?

23

• Bir arastirmada 123 KKHA olgusunda predispozan
  faktörler
• Kene isirik öyküsü 54 (44)
• Hayvan temasi ile birlikte kene isirigi 45
  (37)
• KKHA hastasi ile temas (nozokomiyal) 7 (6)
• Bilinmeyen 17 (13)

http//www.angelfire.com/punk/lymedisease/cchf81.
html
24
Kimler risk altindadir?

• Tarim çalisanlari
• Hayvancilik yapanlar
• Çiftlik çalisanlari
• Çobanlar
• Kasaplar
• Mezbaha çalisanlari
• Et ürünleri market isçileri

25
Kimler risk altindadir?

• Veterinerler ve hasta hayvan ile temasi olanlar
• Endemik bölgelerde görev yapan saglik personeli
• Askerler
• Kamp yapanlar
• Deri fabrikasi çalisanlari

26
Dünyada majör epidemilerin nedenleri

• Ilk epidemilerin nedeni insanlar ?
• Kirim daki ilk epidemide
• II. Dünya Savasi yillarinda kene ile infekte
  bölgelerin tarima açilmasi
• Eski Sovyetler Birligi ve Bulgaristan da olan
  diger epidemilerde
• Ziraatçilik ve hayvanciliktaki degismeler

27
Epidemilerde mevsimlerin rolü

• KKHA mevsimsel özellik gösterir
• Kene hareketleri sicak iklimde artar
• Eski Sovyetler Birligi nde
• Haziran-Temmuz aylarinda olgu sayisi en fazla
• Güney Afrika Cumhuriyeti nde
• Olgularin çogu ilkbahar ve sonbaharda görülür
• Dünyada çogu olgu Haziran-Eylül arasinda
• Ocak ayinda da görülebilir

28
KKHA EPIDEMILERI (1)
Ülke adi Bölge Zaman Olgu sayisi (n) Mortalite n ()
Sovyetler Birligi Kirim 1944-45 200 ? ?
Bulgaristan 1953-1974 1105 17
Bulgaristan 1975-1996 CCHFV asisi 279 11
Bulgaristan 1997-2003 124 22
Çin Xinjiang (Kuzeybati) 1965-94 (30 yil) 260 54 (21)
Xinjiang (Kuzeybati) 1997 (45 gün) 26 5 (20)
29
KKHA EPIDEMILERI (2)
Ülke adi Bölge Zaman Olgu sayisi (n) Mortalite n () Yorum
Makedonya 1976 20 ?
Irak Ramadi 1979 10 (8 K, 2 E) 7 Saglik pers 2
Güney Afrika Cumh .... 1981 123 27 (22)
Güney Afrika Cumh 1994 Ekim 17 1(6) Devekusu çiftligi
Suudi Arabistan Mekke 1989-90 40 12 (30) Mezbaha çalisanlari
Birlesik Arap Emirl. 1994-95 35 22 (62) Mezbaha isçi Et market isçi Deri Fabr. isçi
30
KKHA EPIDEMILERI (3)
Ülke adi Bölge Zaman Olgu sayisi (n) Mortalite n ()
Afganistan 1998 Mart 19 12 (64)
Kazakistan 1999 Mart 10 2
Rusya Stavropol 1999 Temmuz 65 6 (9)
Kosova 2001 Haziran 69 6 (9)
Iran 2000-2002 3 epidemi 127 14 (11)
31
KKHA EPIDEMILERI (4)
Ülke adi Bölge Zaman Olgu sayisi (n) Mortalite n ()
Pakistan Rawalpindi 2002 100 ? En az 2
Moritanya Nouakchott 2003 Mart-Agustos 35 10 (29)
32
Türkiyede KKHA Epidemileri
33
KKHA EPIDEMILERI (5)
Ülke adi Bölge Zaman Olgu sayisi (n) Mortalite n ()
Türkiye Iç Anadolu Karadeniz 2002-2003 35 1 (2.8)
Türkiye Dogu-Karadeniz 2002-2003 19 2 (10)
Türkiye Iç Anadolu Karadeniz 2003 92 11 (12)
Türkiye Türkiye geneli 2004 249 13 (5.2)
Ergonul Ö, et al. CID 2004 39 284-7. Karti
S, et al. Emerg Infect Dis 2004 10 (8) 1379-84.
Bakir M, Et al. J Med Microbiol 2005 54
1-5. Saglik Bakanligi verileri
34
Türkiye de KKHA Salgin alanlari
Tokat 820000 Sivas 710000 Giresun
520000 Yozgat 400000 Toplam 2.5 milyon
Giresun
Tokat
Sivas
Yozgat
35
NOZOKOMIYAL KKHA EPIDEMILERI (1)
Ülke adi Bölge Zaman Sag pers sayisi (n) Eksitus (n)
Bulgaristan 1953-1974 20 11
Güney Afrika Cumhuriyeti 1967 5 (Lab. kayn.) ?
Pakistan Rawalpindi 1976 4 2
Irak Bagdat 1979 2 2
Birlesik Arab Emirligi Dubai 1979 Kasim 5 2
36
NOZOKOMIYAL KKHA EPIDEMILERI (2)
Ülke adi Bölge Zaman Sag pers sayisi (n) Eksitus (n)
Güney Afrika Cumhuriyeti Cape Town 1984 Eylül 7 1
Pakistan Karaçi 1994 Aralik 3 ?
Moritanya Nouakchott 2003 Subat-Agustos 20 ?
Pakistan Degisik 1997-2002 5 ?
37
Dünyada KKHA Endemik Bölgeler
38
2004 Yili içinde Cumhuriyet Üniversitesi
Hastanesinde takip edilen KKHA olgularinin
incelenmesi
39
Olgu Tanimi

• Asagidaki risk faktörlerinden birisine sahip
  hastalar
• -Kene ile temas öyküsü
• ve/veya
• -KKHA için epidemik bölgede bulunma veya bu
  bölgeye seyahat
• KKHA ya isaret eden akut bir hastalik tablosu
  
• -Ates (gt380C)
• -Trombositopeni(lt 150 x 103/mm3)

40
2004 yilinda takip edilen 92 olgunun aylara göre
dagilimi
41
Olgularin Illere göre dagilimi

• Olgular toplam 4 Ilden
• Tokat 60 (65)
• Sivas 27 (30)
• Yozgat 4 (4)
• Giresun 1 (1)

42
KKHA olgularinin Ilçelere göre dagilimi
Karadeniz
1
3
11
6
5
19
10
8
1
2
1
5
1
5
2
4
2
3
2
43
Demografik özellikler

• Hasta sayisi, n
  92
• Ortalama yas ? SE, y
  45,71 2.22 (5-92)
• Cins, n ()
• Erkek 49
  (53)
• Kadin
  43 (47)
• Predispozan faktörler n ()
• Hayvan temasi 74 (80)
• Tarim yapiyor 72 (78)
• Kene isirigi 39 (42)

44
Semptomlar
n ()

• Halsizlik 86 (94)
• Ates 84 (91)
• Kas agrisi 83 (90)
• Bas agrisi 74 (80)
• Bogaz agrisi 18 (20)
• Gastrointestinal
• Bulanti 69 (75)
• Kusma 63 (68)
• Ishal 36 (39)

45
Baslangiçta Klinik Bulgular (1)
Clinical findings of CCHF patients (1)
n ()

• Döküntü 52 (57)
• Konjuktival hiperemi 46 (50)
• Fasiyal hiperemi 46 (50)
• Ates, koltuk alti gt380C 45 (49)
• Kanama 27 (29)
• Epistaksis 14 (52)
• Hematüri 5 (19)
• Melena 2 (7)
• Hematemez 3 (10)
• Birden fazla bölge 3 (10)

46
Baslangiçta Klinik Bulgular (2)
Clinical findings of CCHF patients (1)
n ()

• Batinda duyarlilik 11 (12)
• Hepatomegali 8 (9)
• Bilinç bozuklugu 7 (8)
• Akcigerlerde raller 4 (4)
• Lenfadenopati 3 (3)
• Splenomegali 2 (2)
• Kardiyak üfürüm 1 (1)
• Sarilik 1 (1)

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
Baslangiçta Laboratuvar Bulgulari (1)
n ()

• CBC
• Thrombositopeni 92 (100)
• Lökopeni 69 (75)
• Anemi 10 (11)
• Artmis ESR 20 (22)
• Uzamis aPTT 22 (24)
• Uzamis PT 19 (21)
• CRP pozitifligi 58 (63)

51
Baslangiçta Laboratuvar Bulgulari (2)
n ()

• Artmis serum,
• Lactate dehydrogenase, (LDH) 90 (98)
• Aspartate aminotransferase (AST) 84 (91)
• Alanine aminotransferase (ALT) 73 (79)
• Creatine phosphokinase 22 (24)
• Blood urea nitrogen 20 (22)
• Creatinine 15 (16)

52
Virolojik ve serolojik degerlendirme

• Faz
• Akut Konvelesan
• CCHFV IgM () 70 7
• Viral antijen () 8
• CCHFV IgG () 2
• Bütün testler negative 3 süpheli
• Sonuçlara ulasilamadi 2
• Toplam 85 7 92
• 1 tanesi kanama nedeniyle öldü, hepsinde kene
  isirigi öyküsü var
• Hepsinde kene isirigi öyküsü var

53
Ribavirin tedavisi ve sonuçlar

• 92 hastadan 88 (96) i oral ribavirin aldi
• Tedavi alan 88 hastadan 6 (7)si öldü
• Tedavi almayan 4 hasta yasadi
• Yaklasik mortalite orani 6 (6.5) idi

54
Siddetli Olgularin Tanimlanmasi
Hastaligin ilk 5 gününde asagidakilerden herhangi
birisi

• Lökosit 10,000/mm3
• Platelet 20,000/mm3
• AST 200 U/mm3
• ALT 150 U/mm3
• aPTT 60 sn
• ve/veya
• Fibrinojen 110 mg/dl

Swanepoel R, et al. Rev Infect Dis 1989 11(Suppl
4) S794800. Ergonul E, et al. CID 2004 (39)
284-7.
55
Bu kriterlere göre

• Siddetli 80 (87)
• Hafif 12 (13)
• Toplam 92 (100)

56

• Gurup Ortalama P
• yas (yil)
• Siddetli 45 pgt0.05
• Hafif 48 pgt0.05
• Ölenler 54 pgt0.05
• Mann-Whitney U test

• Gurup Yasayan Ölen
• Siddetli 74 6
• Hafif 12 0
• Toplam 86 6
• pgt0.05 (Fischers Exact test)

57
Ölen Hastalarin Klinik Seyri
5
0
10
Günler
-5
Hastaneye yatmadan önce
Hastaneye yattiktan sonra
58
Guruplar Arasinda Kan AST/ALT Orani

pgt0.05 (Mann-Whitney U)
59
Platelet counts between the groups
Guruplar Arasinda Platelet Sayilari

pgt0.05 (Mann-Whitney U)
60
Leukocyte counts between the groups
Guruplar Arasinda Lökosit Sayilari

plt 0.01 (Mann-Whitney U)
61
LDH levels between the groups
Guruplar Arasinda Kan LDH Seviyeleri
pgt0.05 (Mann-Whitney U)

62
Guruplar Arasinda Kan CPK Seviyeleri
plt0.05 (Mann-Whitney U)

63
KKHA Ayirici Tani
Malaria -Bruselloz Viral
Hepatit -Hematolojik tümör Tifo -TTP
Ilaç zehirlenmesi -Arsenik zehirlenmesi SIRS
Leptospiroz Riketsiyoz -Meningokoksemi  
64
Kene ile bulasan infeksiyonlar da düsünülmeli
!!!!!

• Babeziyoz (Babesia microti)
• Colorado kene atesi (Coltivirus)
• Erlihiyoz (E. chaffeensis, E. phagoctophila)
• Kene ile bulasan tekrarlayan ates (Borrelia sp)
• Lyme hastaligi (Borrelia burgdoferi)
• Kayalik daglar benekli atesi (R. ricketsii)
• Boutounesse atesi (R. conorii)
• Kirim-Kongo Hemorrajik Ates (CCHFV)
• Q atesi (Coxiella burnetii)

65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
SONUÇ
KKHA, ülkemizde her geçen gün olgu sayilarinin
artmasi nedeniyle günümüzde bir problem
68
Tesekkür ederim