Title: AKUT ROMATIZMAL ATES
1AKUT ROMATIZMAL ATES
2- AKUT ROMATIZMAL ATES, A GRUBU BETA
- HEMOLITIK STREPTOKOKLARLA OLUSAN
- ÜST SOLUNUM YOLU INFEKSIYONUNDAN
- SONRA ORTAYA ÇIKAN INFLAMATUVAR
- BIR HASTALIKTIR.
3(No Transcript)
4ETIYOLOJI
- A GRUBU BETA HEMOLITIK STREPTOKOKLARIN
- M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri sorumlu tutulmustur.
5INSIDANS
- Gelismis ülkelerde 0,5-3/100.000
- Gelismekte olan ülkelerde 20-100/100.000
- Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000
- Tedavi edilmemis veya yetersiz tedavi edilmis
streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarinda
3,geçirilmis romatizmal ates varliginda 50
6EPIDEMIYOLOJI
- Yas 5-15 yas
- Cins KE
- Irk Ø
- Mevsim Kis, ilkbahar
- Sosyoekonomik düzey
- Ailesel egilim
- Akut farenjitin uygunsuz tedavisi
7AKUT ROMATIZMAL ATES ORGAN TUTULUMLARI
- EKLEMLER
- KALP (MIYOKARD, ENDOKARD, PERIKARD)
- DERI
- SINIR SISTEMI
8AKUT ROMATIZMAL ATES PATOLOJI
- KONNEKTIF DOKUDA BASLICA 2 LEZYON OLUSUR
- 1. EKSUDATIF (Erken)
- ILK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUSUR,2-3 HAFTA SÜRER
VE IYILESME DÖNEMINDE TÜMÜYLE KAYBOLUR - 2. PROLIFERATIF (Geç)
- ÖZELLIKLE KALPTE OLUSUR,AYLARCA YA DA YILLARCA
SÜRER VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF
CISIMCIKLERI/GRANÜLASYON DOKUSU)
9AKUT ROMATIZMAL ATES
- Miyokard tutulumu ile ASCHOFF cisimcikleri
- Endokard tutulumu ile valvuler lezyonlar
- (mitral, aort, pulmoner, triküspid)
- Perikard tutulumu ile serofibriroz perikardit
olusur.
10(No Transcript)
11(No Transcript)
12(No Transcript)
13(No Transcript)
14PATOGENEZ
- STREPTOKOK VIRULANSI
- DUYARLI KISI
- DOKU HASARI
15STREPTOKOK VIRULANSI
- Streptokok ürünleri
- Hücre disi ürünler
- Hücre içi ürünler
16Streptokoklarin hücre disi ürünleri
- Streptolizinler (hemolizinler)
- -oksijen labil O
- -oksijen stabil S
- Pirojenik eksotoksinler (Spe)
- SpeA,B,C,F (mitojenik faktör),streptokoksik
superantijen - -Deri döküntüleri ve kizildan sorumludurlar.
- -Superantijen gibi hareket ederek T
lenfositlerin invitro proliferasyonunu (tümör
nekrosis faktör-?, interlökin-1 ?) ve nitrik
oksit sentetaz gibi çesitli sitokinlerin
salinimini uyarirlar. - Streptokinaz
- Fibrinolitik sistem, nikotinamid adenin
dinükleotidaz, proteinaz, amilaz ve esterazin
aktivasyonunu saglar. - Infeksiyon sirasinda hastada hücre disi ürünlere
karsi antikorlar gelisir. - Streptokoksik antikor testleri, bu ürünlerin
immünitesinden - yararlanilarak, geçirilmis streptokok
infeksiyonunu saptamada kullanilir.
17Streptokoklarin hücre içi ürünleri
- Hücre sitoplazmasi lipoproteinlerden olusan 3
tabakali bir - hücre duvari ile çevrilidir. Hücre duvari 3
yapisal bilesenden - olusur.
- 1. Peptidoglikan (artrit)
- 2. Polisakkarit veya grup spesifik
- karbohidratlar (kardit)
- 3. M,R,T proteinleri
- M proteini A grubu streptokoklarin tipe
özgü - antijenidir ve mikroorganizmayi
fagositozdan - korur (M1,3,5,6,18,19,24)
- M proteinin miyokard hücreleri ile çapraz
- reaksiyonu gösterilmistir.
18STREPTOKOK DOKU ANTIJENLERI ILE KONAKÇI
ARASINDAKI IMMÜNOLOJIK ÇAPRAZ REAKSIYONLAR
1- KAPSÜL -Hiyaluronik asit- (Eklem
kikirdagi)
SITOPLAZMA
2 - HÜCRE DUVARI a) M - PROTEIN
(Miyokard)
3- SITOPLAZMIK MEMBRAN -Protein, lipid,
glükoz- (Miyokard sarkolemmasi,subtalamus,
kaudat nükleus)
b) GRUP A KARBOHIDRATLAR (Kapak dokusu)
c) MUKO POLIPEPTIDLER (Nodüler
lezyonlar)
19A grubu streptokok ile diger organlar arasindaki
immünolojik çapraz reaksiyonlar
- A grubu streptokok Doku/Organ
- Kapsül
- Hiyaluronik asit ? Eklem
- Hücre duvari
- M protein ? Miyokard
- Karbohidratlar ? Kalp kapaklari
- N asetil glukozamin
- Rhamnose
- Sitoplazmik membran
- Protein, lipid, glukoz ? Subtalamik ve
kaudat nükleus
20DUYARLI KISI
- Lenfositlerde spesifik B hücre alloantijenleri
tanimlanmistir. - Hastalarin 99 unda spesifik monoklonal
antikorlar saptanmistir. - Insan lökosit antijenleri (HLA) HLA-DR2 ve DR4
sorumlu tutulmustur. - Ülkemizde HLA-DR3, DR7, B16 HLA A10, HLA B35 ve
HLA A2, DR4
21DOKU HASARI
- A grubu beta hemolitik streptokok ve doku hasari
gelisimi arasinda latent bir dönemin olmasi
olayin immünolojik mekanizma ile gelistigini
desteklemektedir.
22ANORMAL IMMÜN YANIT
- Streptokok antijenlerine karsi antikor
hazirlanirken vücut kendi dokularina karsi da
antikor olusturur. - Streptokok antijenlerinin insan doku antijenleri
ile çapraz reaksiyonu sonucu ? Doku hasari - Hipotez
- Hümoral veya hücresel immunolojik mekanizma ?
Doku hasari
23ROMATIZMAL ATES PATOGENEZINI ETKILEYEN FAKTÖRLER
Duyarli kisi HLA DR 4.2.1.3.7 DRB1l6
allel Allotip D 8/17
Grup A Streptokok Romatojenik ajanlar Serotip M3,
M18 Mukoid koloniler
Immün Reaksiyon Çapraz reaksiyon
veren antikor ve/veya Hücresel immünite
Doku /Organ Inflamasyonu Eklemler Kalp
Beyin Damar Bag dokusu
AKUT ROMATIZMAL ATES
24ROMATIZMAL ATES PATOGENEZI
GRUP A STREPTOKOK
KONAKÇI
ROMATOJENIK SUSLAR Serotip M 1.3.5.6.18 Mucoid
HLA DR 4,2,1,3,7 Dw 10,DRw 53 ve/veya Allotip
D8/17
DOKU/ORGAN
IMMÜN REAKSIYON
Inflamasyon Kalp , eklemler beyin,damar,bag dokusu
Çapraz reaksiyon veren antikor ve/veya Hücresel
immünite
ROMATIZMAL ATES
25AKUT ROMATIZMAL ATES
- LATENT DÖNEM
- ARTRIT 3 HAFTA
- KARDIT, KORE (Sydenham chorea) 3 AY
26MODIFIYE JONES KRITERLERI ( 1992 )
- MAJÖR KRITERLER MINÖR KRITERLER
- ? Kardit ? Ates
- ? Poliartrit ? Artralji
- ? Kore ? Geçirilmis akut romatizmal ates
- ? Eritema marginatum veya romatizmal kalp
hastaligi - ? Deri alti nodülleri ? Akut faz
reaktanlarinda ? - -Sedimantasyon
- -C-reaktif
protein - ? EKGde PR
süresinin uzamasi
27AKUT ROMATIZMAL ATESTANI
- 2 majör bulgu
- 1 majör 2 minör bulgu
- Ek olarak
- Geçirilmis A grubu streptokok infeksiyon kaniti
- - Geçirilmis kizil
- - Streptokok antikor titrelerinde yükselme
- - Bogaz kültürü veya hizli streptokok
- antijen testi pozitifligi
28AKUT ROMATIZMAL ATES MAJÖR KRITERLER
- ARTRIT 70
- KARDIT 50 (gt75)
- KORE 15
- Sydenham chorea, St.Vitus dansi, Chorea minor
- ERITEMA MARGINATUM 5
- DERI ALTI NODÜLLERI 5
29AKUT ROMATIZMAL ATES ARTRIT
- Diz, dirsek, ayak ve el bilekleri
- Agri, sislik, kizariklik, sicaklik
- Asimetrik, gezici poliartrit
- Salisilatlara çabuk yanit
- Sekel birakmaz
- Tedavisiz artrit 1 haftada iyilesir.
30(No Transcript)
31AKUT ROMATIZMAL ATES AYIRICI TANI
- Juvenil romatoid artrit
- Poststreptokoksik reaktif artrit
- Sistemik lupus eritematosus
- Mikst konnektif doku hastaligi
- Post infeksiyoz reaktif artrit
- Serum hastaligi
- Infeksiyoz artrit (gonokokal)
- Infektif endokardit
- Akut lösemi
- Kawasaki hastaligi
- Konjenital koreatotosis
32AKUT ROMATIZMAL ATES KARDIT
- Tasikardi (miyokard tutulumuna bagli)
- atesle uyumsuzdur ve uykuda sürer (miyokardit
endokardit ile birliktedir). - Üfürüm (endokard tutulumuna bagli)
- Mitral yetmezligi 90-95
- Aort yetmezligi 20
- Pulmoner yetmezlik Seyrek
- Triküspid yetmezlik Seyrek
- Frotman (perikard tutulumuna bagli)
- Serofibrinöz perikardit 5-10
- Kardiyak tamponata neden olmaz, konstriksiyon
gelismez - Kalp yetmezligi bulgulari (pankardit)
33MITRAL YETMEZLIGI ÜFÜRÜMÜ
- Apikal pansistolik
- Yüksek frekansli
- Yumusak
- Agir MYde apikal middiyastolik üfürüm
- (Carey-Coombs)
34AORT YETMEZLIGI ÜFÜRÜMÜ
- Sol 3.IKAda erken diyastolik
- Yüksek frekansli
- Yumusak
- Dekresendo
- Agir AYde apikal middiyastolik üfürüm
- (Austin Flint)
35- Akut romatizmal ates ne kadar erken
- yasta görülürse kardit olma olasiligi
- ve karditin derecesi o kadar agirdir.
36AKUT ROMATIZMAL ATES
- Eklemleri yalar, kalbi isirir
- (Lasegue - 1884)
37AKUT ROMATIZMAL ATES KORE (Sydenham chorea)
- Santral sinir sisteminin, özellikle bazal
ganglion ve nükleus kaudatusun inflamasyonu
sonucu gelisir. - Kore gelistiginde ARAin diger bulgulari normale
dönmüstür (streptokok infeksiyonundan 3 ay sonra
gelisir. Latent dönem 3 ay) - Kizlarda ve adölesanlarda daha siktir.
38AKUT ROMATIZMAL ATESKORE BULGULARI
- Emosyonel dengesizlik
- Istemsiz, uyumsuz, düzensiz, amaçsiz, sürekli
hareketler (El yazisinda bozulma, sakarlik) - - Hareketler uyanik durumda ve stres altinda
- artar, uykuda azalir.
- Prognoz iyidir.
- Koreli hastalarin 27sinde RKH saptanmistir.
39(No Transcript)
40AKUT ROMATIZMAL ATES ERITEMA MARGINATUM
- Gögüs ve ekstremitelerin iç yüzlerinde
- görülen, deriden hafif kabarik, ortasi
- soluk, kasintisiz, agrisiz, bastirilinca solan
- lezyonlardir.
- Ilaç reaksiyonu ve glomerülonefritte
bildirilmistir.
41(No Transcript)
42AKUT ROMATIZMAL ATESDERI ALTI NODÜLLERI
- Ekstremite eklemlerinin ekstensor
- yüzlerinde, 0.5-2cm çapinda, agrisiz,
- hareketli nodüllerdir.
- RA ve SLEda bildirilmistir.
43(No Transcript)
44AKUT ROMATIZMAL ATESMINÖR KRITERLER
-
- ? ATES (38,5o - 40oc)
- ? ARTRALJI
- ? GEÇIRILMIS AKUT ROMATIZMAL ATES
- VEYA ROMATIZMAL KALP HASTALIGI
- ? AKUT FAZ REAKTANLARINDA YÜKSELME
- -Sedimantasyon
- -C- reaktif protein
- ? EKGDE PR SÜRESININ UZAMASI
-
-
-
-
45AKUT ROMATIZMAL ATES Lab. Bulgulari I
- Streptokok infeksiyonu tani testleri
- Bogaz kültürü
- Streptokok antikor testleri
- Hücre disi ürünlere karsi olusanlar
- Anti-streptolizin O (ASO)
- Anti-streptokinaz
- Anti-hiyaluronidaz,
- Anti- deoksiribonükleaz B
- Anti-nikotinamidadenindinükleotidaz
(Streptozim) Hücre içi ürünlere karsi
olusanlar - Tipe özgü antikor
- Anti-A karbohidrat
- ASO streptokok infeksiyonundan 1 hafta sonra
yükselmeye baslar, 1. ayda maksimuma yaklasir, 6.
aydan sonra düsmeye baslar ve 2. yilda normal
degerlere ulasir.
46 AKUT ROMATIZMAL ATESLab. Bulgulari II
- Radyolojik bulgular
- Kardiyomegali
- Ekokardiyografik bulgular
- Kardiyak tutulumun derecesi
- Miyokard kontraktilitesinin derecesi
- EF
- MY, AY varligi ve derecesi
- Ventrikül boyutlari
- Perikardit
- Sessiz kardit
47AKUT ROMATIZMAL ATESTEDAVI
- Antibiyotik tedavisi
- (Streptokok infeksiyonunun tedavisi)
- Antiinfilamatuvar tedavi
- Destek tedavisi
48AKUT ROMATIZMAL ATES-TEDAVI
- Antibiyotik tedavisi
- Benzatin penisilin G
- lt27 kg 600. 000 Ü I.M tek doz
- gt27 kg 1.200.000 Ü I.M tek doz
- Anti-inflamatuvar tedavi
- Artrit
- Aspirin 100 mg/kg/gün 2 hafta
- Aspirin 75 mg/kg/gün 2-4 hafta
- (Serum salisilat düzeyi 25 mg/dl Mak. doz
3.5-4gr/gün) - Kardit
- Prednisolon 2 mg/kg/gün 2 hafta
- (Mak.doz 60 mg/gün)
- Psednisolon azaltilarak 2-3 haftada kesilir.
-
- Aspirin 75 mg/kg/gün 4-6 hafta sürdürülür.
- Destek tedavisi
- Aktivite kisitlamasi
- Artrit 4 - 6 hafta
- Kardit 6 - 8 hafta
49AKUT ROMATIZMAL ATESKORE TEDAVISI
- Antibiyotik tedavisi
- Sedasyon
- Fenobarbital
- Haloperidol,Sodyum-valporat
- Aktivite kisitlamasi
- Koreik hareketler süresince
50AKUT ROMATIZMAL ATESPROFILAKSI
- Primer profilaksi
- Amaç Ilk akut romatizmal ates ataginin
- önlenmesidir.
- Sekonder profilaksi
- Amaç Akut romatizmal ates tekrarlarinin
önlenmesidir. Profilaksi izole artritte 21 yasina
kadar ( en az 5 yil ), kardiyak tutulumda yasam
boyu sürer.
51AKUT ROMATIZMAL ATES
- Primer (streptokok eradikasyonu) ve Sekonder
profilaksi - Antibiyotik Doz Yol Süre
- Primer profilaksi
- Benzatin penisilin G 600.000 - 1.200.000 Ü
I.M Tek doz (lt27 kg - gt27kg) - Penisilin V Çocuk 3x250mg/gün P.O 10
gün Adölesan 3x500 mg/gün P.O - Eritromisin 20-40 mg/kg/gün(2-4 doz) P.O 10
gün - ( Mak.doz 1 g/gün )
- Sekonder profilaksi
- Benzatin penisilin G 600.000-1.200.000 Ü
I.M 3 haftada bir - Penisilin V 2x250 mg/gün P.O
Hergün - Eritromisin 2x250 mg/gün
P.O Hergün - Sulfadiazin 500 - 1000 mg/gün
P.O Hergün (lt27 kg - gt27kg)
52AKUT ROMATIZMAL ATES
- Infektif endokardit profilaksisi
- - Kardiyak tutulumda (MY, AY)
- - Kapak replasmanlarinda (MVR, AVR)
- Cerrahi girisim öncesi kisa süreli
- antibiyotik profilaksisi uygulanmalidir.
53Prognoz
- Ilk atakta kardit ve kalp yetmezligi varsa
prognoz - kötüdür.
- Ilk atakta kardit varsa diger ataklarin karditle
- tekrarlama olasiligi fazladir.
- Ilk atak ne kadar erken yasta ise kardit olma
- olasiligi ve karditin agirlik derecesi o kadar
fazladir. - Kardiyak tutulumun düzenli profilakside 70-80
- geriledigi gösterilmistir.