Olgu Sunumu

1
Olgu Sunumu

• Dr. Murat IMAL
• Doç.Dr.Zeynep Seda UYAN

2

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Gögüs Hastaliklari Bilim Dali
• Olgu Sunumu
• 20 Haziran 2013
• Dr. Murat Imal
• Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

3
H.E.

• 10 aylik erkek hasta

4

• Sikayeti Ates, kusma, ishal

5

• 2 hafta önce ates, kusma, ishal sikayetiyle
  basvurdugu hastanede yatirilarak tedavisi
  baslanan hastanin yatisinin 5. gününde ani
  solunum sikintisinin baslamasi ve morarmasinin
  olmasi üzerine hastanin akciger grafisi çekilmis.

6

7

• Prenatal Annenin 4.gebeligi. Gebeligi boyunca
  düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi
  kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir
  patoloji saptanmamis.
• Natal Fatih Devlet Hastanesi'nde, miyadinda da
  normal vajinal yolla 3250gr olarak dogmus.
• Postnatal Dogar dogmaz aglamis. Solunum
  sikintisi nedeniyle 20 gün küvez bakimi almis.
  Ikter, siyanoz öyküsü yok.
• Beslenme Ilk 6 ay sadece anne sütü almis, daha
  sonra ek gidalara geçilmis, hala anne sütü
  almakta.
• Büyüme Gelisme Basini dik tutma 6 ay, emekleme
  7 ay
• Asilar Saglik ocagi asilari tam.
• Geçirdigi hastaliklar Operasyon geçirme, kan
  alma, hastanede yatma öyküsü yok.
• Alerji Özellik yok.
• Parazit, PICA Özellik yok.

8

• Soygeçmis
• Anne 30 yasinda, okuma-yazma yok, ev hanimi,
  sag-saglikli
• Baba 40 yasinda, 5.sinifta ilkokul terk,
  memur, sag- saglikli
• Anne ve baba arasinda akrabalik yok.
• 1. çocuk 13 yasinda kiz, sag-saglikli
• 2. çocuk 11 yasinda kiz, sag-saglikli
• 3.çocuk 8 yasinda erkek, sag-saglikli
• 4.çocuk Hastamiz

9
Fizik muayene

• Ates 38,9 C
• Nabiz 127/dk
• SS 60/dk
• TA 86/51 mm/Hg
• SPO2 90
• Boy 76 cm (90p)
• Kilo 9600 gr (50-75p)
• Bas çevresi 50 cm (gt97p)
• BCG Skari ()

10
Fizik Muayene

• Genel durumiyi,
• Cilt Turgor, tonus dogal, ödem siyanoz sarilik
  yok.Döküntü yok.
• Bas-Boyun Saç ve saçli deri dogal, kafa yapisi
  simetrik, boyunda kitle LAP yok. Ön fontanel 3
  cm, normal bombelikte.
• Gözler Bilateral isik rekleksi dogal, pupiller
  izokorik
• SS Her iki hemitoraks solunuma esit katiliyor.
  Toraks deformitesi yok. Sag ACde yaygin raller
  ve üst zonda solunum sesleri azalmis.
• KVS S1(), S2() dogal S3 yok, ritmik, ek ses
  yok, AFN /
• GIS Batin rahat, defans-rebound yok,
  hepatosplenomegali yok, traube açik
• GÜS Haricen erkek anomali yok, testisler
  bilateral skrotumda
• Ekstremiler Dogal
• NMS Dogal.

11
Laboratuvar

• WBC 17,400 /mm³
• ANS 6230 /mm³
• HGB 9,58 g/dl
• PLT 741,000 /mm³
• MCV 81,6 fl
• CRP 3,69 mg/dl
• Sedimentasyon 114 mm/saat
• Periferik Yayma 52 Lenfosit, 38 PMNL, 6
  Band, 4 Monosit

• Glukoz 91 mg/dl
• Kreatinin 0,47 mg/dl
• AST 29 U/L
• ALT 68 U/L
• Na 131 mEq/L
• K 5,04 mEq/L
• Ca 9,9 mg/dl
• Total Protein 8 g/dl
• Albümin 3,78 g/dl
• TIT Normal
• Idrar sedimenti Normal

12
ÖZET

• 10 aylik, erkek hasta,ates kusma ve ishal
  sikayetleri ile izlenirken solunum sikintisi
  gelisiyor.
• Takipne, saturasyon düsüklügü,
• Sag akcigerde yaygin ral, sag üst zonda solunum
  seslerinde azalma,
• PA AC grafisnde sag akcigerde havalanma artisi
• AFR artisi mevcut
• ÖN TANI?

13

• Hasta Çocuk Cerrahisi Servisinde
  degerlendirildi.
• 09/03 Toraks USG Sol kostofrenik sinüsler
  açiktir. Sagda en kalin yerinde 8 mm ye ulasan
  plevral efüzyon izlendi.

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Toraks Tomografi(12/03/2013)

• Sag akciger alt lobda içerisinde hava sivi
  seviyesi izlenen kalin duvarli ve duvar
  kontrastlanmasi gösteren abse ile uyumlu lezyon.
• Sag akciger üst lob posterior ve alt lob
  superiorda pnömonik konsolidasyon.
• Sagda plevral effüzyon.

17

• Hastaya Akciger absesi düsünülerek Gentamisin ve
  Seftazidim tedavisi baslandi.
• Hastanin atesinin devam etmesi ve klinik
  kötülesmesi nedeni ile tedavinin 3.gününde
  tedavisi Tazosin ve Klindamisin olarak
  degistirildi.
• 13/03/2013 tarihinde hasta tetkik ve tedavisinin
  devami amaciyla servisimize yatirildi.

18
PLAN

• Mevcut antibiyotik tedavisinin devam edilmesi,
• Iglerinin gönderilmesi,
• NBT yapilmasi,
• Eccinococcus IgG ve IHA gönderilmesi,
• Aralikli görüntülemeler ile akciger düzelmesinin
  izlenmesi.

19

• 13/03/2013

IgE 135kU/l Eozinofili 0,2
20

• 14/03/2013

21
09/04/2013 Tarihli Toraks MR

• Akciger parankim alanlarinin degerlendirilmesinde
  aktif infiltratif görünüm ve nodüler lezyon
  saptanmadi.
• Sag akciger alt lobda 9x14 mm boyutlu abse ile
  uyumlu içerisinde hava bulunan kalin duvarli ve
  duvari kontrast tutan kitle lezyon
  izlenmektedir.
• Hastanin 26/03/2013 tarihli toraks BT
  incelemesine göre boyutlari küçülmüstür.
• Ayrica sagdaki plevral efüzyon gerilemistir.
• Sag akciger alt lob posteriorda hafif konsolide
  görünüm izlenmekte olup, 26/03/2013 tarihli
  incelemeye göre gerilemistir.

22
(No Transcript)
23
24/04/2013 Tarihli Toraks MR

• 09.04.2013 tarihli MR incelemede sag akciger alt
  lobda izlenen kalin duvarli abse ile uyumlu
  lezyon günümüz MR incelemesinde belirgin derecede
  küçülmüs olup çapi 1 cm ölçüldü.
• Sagda bu alan komsulugunda plevrada fokal
  kalinlasma ve minimal plevral efüzyon
  izlenmektedir.
• Sag akciger alt lob posteriorda hafif konsolide
  görünüm izlenmekte olup,26/03/2013 tarihli
  incelemeye göre gerilemistir.

24
(No Transcript)
25

• Hastanin IV antibiyotik tedavisi 6 haftaya
  tamamlandi, 2 hafta oral Amoksisilin Klavulonat
  almak üzere taburcu edildi.
• Kontrolünde MR görüntülemesi planlandi.
• Taburculuk sonrasinda NBT tetkiki yapilmasi
  planlandi.

26
12/05/2013 Tarihli Toraks MR

• 24/04/2013 tarihli MR incelemede sag akciger alt
  lobda tanimlanan abse lezyon günümüz MR
  incelemesinde gerilemis olup bu lokalizasyonda
  sekel degisiklikler mevcuttur.

27
(No Transcript)
28
AKCIGER ABSESI

29

• Akciger absesi mikrobik enfeksiyon sonucu
  pulmoner parankimin nekrozu olarak tanimlanir.
• Semptomlarin süresine göre akut yada kronik
  olarak siniflandirilabilir. Bir aydan daha fazla
  olan olgular kronik olarak adlandirilir.

30

• Önceden saglikli oldugu bilinen olgularda
  rastlanan abse primer olarak kabul edilirken
  organ nakli gibi bagisiklik sisteminin
  zayiflamasiyla iliskili altta yatan bir neden var
  ise sekonder akciger apsesi olarak da
  tanimlanabilir.

31

• Akciger absesi, pulmoner parankimin yikimi ve
  kavite olusumu ile sonuçlanan süpüratif bir
  enfeksiyondur.

32

• Genellikle bakteriler, en sik neden olarak da
  anaerob bakteriler tarafindan olusur.
• En sik görülen organizmalar Peptostreptococcus,
  Prevotella, Bacteroides (genellikle B. fragilis),
  ve Fusobacterium spp dir.
• Diger nedenler arasinda da S.aureus , K.
  pneumoniae , diger gram-negatif basiller,
  Streptococcus pyogenes sayilabilir.

33
Klinik ve Fizik Muayene Bulgulari

• Ates, öksürük ve balgam çikarma gibi akciger
  enfeksiyonunu düsündüren bulgular
• Hemoptizi veya plevral effüzyon da saptanabilir.
• Parankim enfeksiyonu veya plevral effüzyonda
  duyulan her türlü solunum sesi duyulabilir.

34
Radyolojik Yöntemler

• Akciger grafisi
• Bilgisayarli tomografi

35

• Akciger grafisinde doku nekrozu geliserek olusan
  kaviteye pürülan materyalin bosalmasi ile
  hava-sivi seviyesi seklinde bir görünüm
  rastlanabilir.
• Hava sivi seviyesi akciger apsesinde
  görülebildigi gibi ampiyemde de görülebilir bu
  nedenle daha ileri tetkiklere ihtiyaç vardir.

36

• Bilgisayarli tomografi parankim lezyonlarini
  rahatlikla ayirt edebilir.
• Etken saptanmak istenirse nadir olarak
  transtrakeal aspirat veya transtorasik igne
  aspirat tercih edilirken sik olarak plevral sivi
  veya kan kültürü denenir.
• Ancak kan kültürleri anaerob bakteriler açisindan
  nadiren pozitiftir.
• Balgam kültürü rahatlikla yapilabilir fakat
  yaniltici oldugu unutulmamalidir.

37

• Bir zamanlar akciger absesi olan tüm olgularda
  bronkoskopi önerilirken simdi tedavi
  basarisizliklarinda önerilmektedir.

38

• Akciger absesi polimikrobiyal bir enfeksiyon
  olmasi nedeni ile antibiyotik tedavisinde in
  vitro veriler beta laktam ve beta laktamaz
  inhibitörlerinin bir arada kullanilmasini
  destekler.
• Metronidazol de ise istenen basari elde
  edilememis olup bunun nedeni etyolojide aerobik
  ve mikroaerofilik streptokoklarin da rol almasi
  ve metronidazolun bu bakterilere karsi hiç bir
  etkisinin olmamasidir.

39

• Akciger absesi tedavisinde mutlaka aneoroblari
  etki spektrumun almalidir. Klindamisin
  bacteriodes ve clostridium grubu anaeroblara
  etkilidir. Özellikle penisilinlere karsi beta
  laktamaz üreterek direnç saglanmasi nedeni ile
  klindamisin iyi bir alternatiftir. B.fragilise
  karsi her zaman etkisi bakterisidal degildir.
  B.fragilis suslarin 5-10 u klindamisne
  dirençlidir.

40

• Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)
  un neden olabilecegi abselerde ise linezolid veya
  vankomisin, trimetoprim-sulfametoksazol diger
  alternatiflerdir.

41

• Tedavi süresi konusunda tartismalar devam etmekle
  beraber antibiyotik tedavisinin süresi
  enfeksiyonun tamamen geçmesine göre oral
  tedavide eklenerek birkaç ay sürebilir.

42
Ne zaman cerrahi?

• Medikal tedaviye cevapsiz olgularda,
• Kanama veya neoplazinin ayirt edilemedigi
  olgularda gereklidir. Medikal tedaviye cevapsiz
  olabilecek olgular
• Brons obstrüksiyona yol açan abseler
• Çapi 6cm den büyük olan abseler
• P.aeruginosa gibi dirençli organizmalarin yol
  açtigi abselerdir.Bu vakalarda lobektomi ve
  pnömonektomi uygulanabilir.

43
Prognoz

• Primer bir akciger absesinde antibiyotik tedavisi
  ile 95 oraninda iyilesme görülürken altta yatan
  bir hastaligi olanlarda mortalitenin 75 gibi
  yüksek oldugu saptanmistir.

44
(No Transcript)