Introduction neurologie

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Introduction neurologie

• Olivier SIMON
• Service de Médecine Physique et de Réadaptation
• Hôpital Bichat

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Troubles de conscience
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Cause des pertes de conscience
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• SYNCOPE TYPIQUE
• perte de connaissance complète, brutale, brève,
  le plus souvent avec chute et blessures.
• début brusque, sans prodrome
• puis chute brutale, parfois avec traumatisme.
• reprise de conscience brutale, parfois avec une
  phase d'obnubilation post-critique de courte
  durée.
• Souvent, amnésie de la crise, sans amnésie
  antérograde.
• Pendant l'épisode syncopal pâleur importante
  avec hypotonie musculaire.
• Généralement, pas de mouvement anormal, ni de
  perte d'urine ou de morsure de langue, sauf
  lorsque l'anoxie cérébrale se prolonge.

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• Lipothymies
• pas de véritable perte de connaissance.
• simple fléchissement de la conscience, avec
  troubles neurologiques divers (troubles visuels,
  bourdonnements d'oreilles, sensation de malaise
  général...).
• Souvent, le patient à l'impression qu'il va
  perdre connaissance, mais l'épisode d'hypoxie
  cérébral est trop bref pour entraîner une perte
  de connaissance complète.

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• Le coma
• trouble de conscience, plus ou moins profond, qui
  diffère de la syncope du fait de sa durée
  prolongée.
• La catalepsie
• perte de la relation avec l'entourage, laissant
  toutefois la conscience intacte.
• Pertes de connaissance épileptiques
• toutes les formes de comitialité sont
  susceptibles de se traduire par une perte de
  connaissance brève.
• La distinction avec une syncope est parfois
  difficile, notamment lorsque cette dernière est
  prolongée, et s'accompagne d'une crise
  convulsive.

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• Les accidents neurologiques comportant un déficit
  neurologique focalisé
• Le plus souvent, ils ne sont pas accompagnés
  d'une perte de connaissance même brève.
• Les pertes de connaissance par troubles
  métaboliques
• hypoglycémie, hypocalcémie
• certaines intoxications (alcool, CO)
• Il s'agit plus souvent d'un coma que d'une perte
  de connaissance brève.

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COMAConduite à tenir
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1. Apprécier la gravité et la profondeur du coma.

• établir le stade
• I coma vigile (obnubilation, instuporation)II
  coma somnolentIII coma carus ou profond
  (décortication, décérébration)IV coma dépassé

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• déterminer le score de Glasgow (E, V, M)A)
  Ouverture des yeux (Y) Spontanée 4Sur ordre
  3A la douleur 2Absente 1B) Meilleure
  réponse motrice (M)Obéit 6Localisé
  5Mouvements de retrait 4Flexion anormale (le
  fait de plier un membre par exemple) 3Réponse
  en extension 2Absente 1C) Réponses
  verbales (V)Orientées 5Conversation confuse
  4Mots inappropriés 3Sons incompréhensibles
  2Absente 1Le score du coma YMVMinimum
  3Maximum 15

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• rechercher le niveau de souffrance (diffuse,
  axiale, isolée, association des 2) et les signes
  dengagement cérébral (temporal, des amygdales
  cérébelleuses, central)
• Signes de décérébration  extension, adduction,
  et rotation interne des membres supérieurs
  (témoigne d'une souffrance sévère du tronc
  cérébral).
• Signes de décortication  flexion et adduction
  des membres supérieurs, extension des membres
  inférieurs. La décortication indique une
  souffrance hémisphérique étendue.
• Une mydriase unilatérale évoque un engagement
  cérébral imminent de très mauvais pronostic. La
  mydriase peut être bilatérale réactive

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• rechercher des signes de latéralisation, des
  signes méningés, des signes témoignant dune
  comitialité
• évaluation des signes vitaux et identification
  des troubles végétatifs (rythme cardiaque,
  respiration)

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2. Déterminer la cause du coma.

• Interrogatoire de lentourage et de léquipe de
  secours
• Si contexte dépressif, aveu de suicide,
  emballages et bouteilles vides, émanation de
  gaz..
• recherche de toxiques es dans le sang et les
  urines (avec alcoolémie, HbCO, glycémie)
• Si hypoglycémie dosage glycémie et insulinémie
  et administration de glucosé hypertonique
• Si présence de toxiques coma toxique
• si morphiniques naloxone iv
• si benzodiazépines anexate iv
• Si hyperglycémie (! corticoïdes) coma
  acidocétosique, coma hyperosmolaire
• Insuline

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• Si absence de contexte ou bilan négatif ou notion
  de traumatisme cranien
• Recherche de signes de localisation neurologique
• présents TDM ou IRM
• recherche tumeurs cérébrales, troubles
  vasculaires (hémorragie et/ou infarctus),infection
  s
• absents
• Présence de signes infectieux (" coma fébrile ")
  Ponction lombaire toujours après imagerie
  cérébrale
• méningite, encéphalite
• chimiothérapie à risque
• cause toxique
• dosages biologiques coag., créat., urée, iono,
  Ca, bilirubine, transaminases,gazométrie)
• encéphalopathie métabolique
• hypercalcémie, hyponatrémie, insuffisance
  respiratoire, insuffisance surrénalienne,
  insuffisance hépatique, insuffisance rénale, coma
  postanoxique, pathologie thyroïdienne
• signes de comitialité coma post-critique -
  faire EEG et imagerie au besoin
• encéphalopathie hypertensive

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Mesures thérapeutiques générales.

• éliminer systématiquement une hypoglycémie
• voie dentrée perfusion iv NaCl 0,9 (glucosé
  en cas dhypoglycémie)
• évaluer la respiration position latérale de
  sécurité, canule de Mayo, retrait des appareils
  dentaires, aspiration pharyngolaryngée,
  oxygénothérapie, voire intubation et ventilation
  artificielle
• évaluer la fonction cardiovasculaire (FC, TA,
  signes de perfusion périphérique, arythmies)

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Mesures thérapeutiques générales.

• mesurer la température
• prévention des escarres (décubitus alterné)
• mise en place dune sonde urinaire
• couverture antiépileptique si crises convulsives
• contrôler les facteurs aggravant la souffrance
  cérébrale hypoxémie, hypercapnie, anémie aiguë,
  hypotension artérielle, hypocapnie sévère,
  poussée hypertensive, hyponatrémie,
  hypoosmolalité, hyperglycémie, dosages sériés
  gazométrie, Hb (Ht), Na, osmolalité, glycémie.

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Aphasie Définition

• Trouble du langage (atteinte des règles
  linguistiques nécessaires à l'expression et à la
  compréhension) en rapport avec une lésion
  cérébrale (hémisphère gauche chez le droitier).
• L'aphasie est à distinguer de
• la dysphonie trouble de la voix
• la dysarthrie trouble de la parole en rapport
  avec un trouble moteur (dysarthrie paralytique)
  ou du contrôle moteur (dysarthrie
  extra-pyramidale, dysarthrie cérébelleuse) des
  différents muscles articulateurs.
• l'incohérence de la pensée des délires
  psychiatriques
• la confusion mentale désorganisation
  attentionnelle de l'ensemble de l'activité
  psychique avec obnubilation de la conscience.
  Etat aigu avec agitation, désorientation
  temporo-spatiale et incohérence du discours.

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Types daphasie
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Apraxie Définition

• Terme issu du grec a privatif et praxis
  action.
• Difficulté à effectuer des gestes concrets (comme
  la manipulation dobjets entre autres), due à une
  lésion du système nerveux secondaire à une
  atteinte des lobes pariétaux (situés au-dessus du
  cerveau). Ces lésions sont dues à un traumatisme,
  à une infection, à une atteinte tumorale (une
  tumeur) ou vasculaire (lésion des vaisseaux).

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apraxie constructive

• difficulté à définir les relations des objets
  entre eux dans lespace.
• impossibilité de dessiner des figures simples et
  a fortiori complexes, alors quelles sont connues
  de lui.

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apraxie idéomotrice

• incapacité dexécuter un geste quand on le lui
  demande, alors quil peut effectuer ce même geste
  spontanément.
• Signe de croix, salut militaire

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apraxie idéatoire

• perturbation de la coordination des mouvements
  quand il sagit dutiliser un objet (comme
  damener une cuillère la bouche).
• Les gestes sont saccadés et confus. Le malade
  montre des difficultés à exécuter un ensemble
  dactions qui normalement se suivent.

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apraxie dynamique

• incapacité de réaliser à la demande une série de
  mouvements rapides programmés à lavance.

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Agnosie

• Impossibilité de reconnaître des objets, alors
  que les fonctions sensorielles (vision, audition,
  toucher, etc...) sont normales.

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• Lagnosie visuelle impossibilité de reconnaître,
  grâce à la vue, des objets familiers comme des
  photos, des lettres, des chiffres, des couleurs,
  alors que lappareil visuel est intact.
• La prosopagnosie incapacité didentifier un
  visage connu, voire son propre visage dans un
  miroir.
• Lagnosie auditive incapacité didentifier des
  sons, des bruits habituels, un langage, alors que
  lappareil auditif est normal.
• Lagnosie tactile impossibilité de reconnaître
  des objets grâce au toucher et au contact avec
  les doigts.

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Amnésie

• perte de la mémoire partielle ou totale,
  transitoire ou irréversible

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• L'amnésie transitoire
• Fréquente dans les traumatismes crâniens,
  l'amnésie transitoire est rétrograde quand elle
  concerne les événements antérieurs au
  traumatisme, et antérograde quand elle concerne
  les événements qui l'ont suivi. Quant à l'amnésie
  rétroantérograde, elle concerne aussi bien les
  faits qui ont précédé le traumatisme que ceux qui
  le suivent.
• La mémoire des faits anciens est habituellement
  préservée dans cette forme d'amnésie transitoire.
•  
•  

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• Le syndrome de Korsakov
• forme d'amnésie antérograde due à des lésions
  cérébrales dont les causes sont multiples
  alcoolisme chronique, intoxication, traumatisme,
  tumeur. La personne est incapable de retenir de
  nouvelles informations malgré un niveau de
  vigilance normal elle les oublient dès qu'elle
  est distraite.

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• L'amnésie lacunaire
• Certaines crises d'épilepsie, commotions
  cérébrales avec perte de connaissance, provoquent
  une amnésie lacunaire. Celle-ci se caractérise
  par la perte totale des souvenirs se rapportant à
  une période déterminée correspondant généralement
  à la durée de l'accès.
•  
•  

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• Les amnésies globales
• Rencontrées lors de certaines démences avancées
  en particulier dans la démence sénile , elles
  représentent une altération profonde des
  capacités cognitives, avec perte de l'attention
  et de la mémoire. Ces formes d'amnésie sont
  irréversibles et portent sur la totalité des
  souvenirs, les plus anciens étant cependant les
  plus préservés.

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• L'amnésie globale transitoire
• syndrome spontané
• apparaît brutalement chez une personne en bonne
  santé après un exercice physique, une émotion, un
  bain, etc.
• La personne est déconcertée et ne cesse de
  répéter les mêmes questions sur les événements
  précédents ou récents.
• L'amnésie globale transitoire dure de 2 à 12
  heures et guérit complètement la récidive est
  rare. 

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• L'amnésie psychogène
• Outre les amnésies d'origine organique, des
  amnésies non organiques de nature névrotique ou
  hystérique constituent un mécanisme inconscient
  de défense qui permet à la personne de résoudre
  une situation anxiogène qu'elle ne peut pas
  assumer. Cette amnésie est parfois parcellaire et
  ne concerne que les événements personnels
  importants. Cette forme d'amnésie se rapporte
  souvent à l'identité, à l'histoire et à la vie
  affective de la personne.