DOULEUR de la PERSONNE AGEE

1
DOULEUR de la PERSONNE AGEE

• Docteur Pascale VASSAL
• Service de soins palliatifs
• CHU de Saint-Étienne

Le 9 mars 2009
2
PLAN

• 1 - Introduction définition, contexte
• 2 - Épidémiologie
• 3 - Physio pathologie
• 4 - Cas clinique
• A) étiologies
• B) mécanismes
• C) intensité évaluation
• D) type
• E) démarche éthique
• F) traitement

3
1 - INTRODUCTION
4
DEFINITION
La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable liée à une atteinte
tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en de
tels termes
5
Prise en charge de la douleur de la personne
âgée

• Démarche scientifique solide
• Démarche diagnostique rigoureuse
• Démarche thérapeutique structurée

6

• Plan damélioration de la prise en charge de la
  douleur 2006-2010 (ministère de la santé et de la
  solidarité) dont une priorité est
•  Lamélioration de la prise en charge des
  personnes les plus vulnérables (personnes âgées
  en fin de vie) 

7
DEPENDANCE risque de grabatisation

• ANOREXIE
• DENUTRITION
• ? morbidité
• ? mortalité

DOULEUR urgence en gériatrie
TROUBLES du SOMMEIL
ISOLEMENT

• DÉPRESSION
• ? troubles des
• fonctions
• supérieures

TROUBLES DU COMPORTEMENT agitation,
agressivité, mutisme.
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2 - EPIDEMIOLOGIE
9

• Prévalence de la douleur chronique
• 25 à 50 personnes âgées vivant à domicile
• 50 à 93 personnes âgées vivant en institution
• Variation de la douleur en fonction de lâge
• Sans douleur ou symptomatologie trompeuse
• infarctus du myocarde, embolie pulmonaire,appendic
  ite, ulcère gastrique
• Douleur chronique plus fréquente
• rhumatologiques (ostéoporosefracturaire,
  arthrose)
• neurologie (névralgie du trijumeau, AVC)
• vasculaire (artériopathie)
• algies postzoostériennes
• chutes

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3 - PHYSIOPATHOLOGIE
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• Quelques mythes
• La douleur est moins forte chez la personne âgée
  
• Vieillir, cest souffrir.
• Une question
• la douleur est une sensation, diminue-t-elle avec
  le grand âge, notion de  presbyalgie  ?

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DOULEUR CHRONIQUE
CONSÉQUENCES
lésion

LES CERCLES VICIEUX
( cause unique)
douleur rebelle persistante
( facteurs multiples
G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne
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Classification des douleurs
Douleurs neurogènes
Douleurs nociceptives
Lésion du syst. nerveux Pas de stimulation périph.
Excès de stimulation des nocicepteurs
périphériques
Doul. neurogènes centrales (AVC, SEP)
Doul. neurogènes périphériques ou neuropathiques
(diabète, alcool)
Lésion S.N.Central moelle et encéphale
Lésion S.N.Périphérique (périphérie à la moelle)
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Caractéristiques de la douleur
Douleur nociceptive Douleur neuropathique
PHYSIOPATHOLOGIE Excès de stimulation des récepteurs somatique, viscéral Lésion nerveuse périphérique ou centrale
CARACTERES SEMIOLOGIQUES Variés continues, intermittentes, mécaniques, inflammatoires Continue et/ou paroxystique Provoquée ou spontanée
TOPOGRAPHIE EXAMEN NEUROLOGIQUE Non neurologique Régionale Normal Neurologique Anormal hyoesthésie, allodynie, anesthésie
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DOULEUR CHRONIQUE
CLASSIFICATION
G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne
16
G.BILOCQ, UMASP, CHU St Etienne
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VOIES DE LA DOULEUR
MODULATION
WDR
moelle
C A?
G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne
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MODULATION DES MESSAGES DOULOUREUX

• théorie de la porte

• voies descendantes inhibitrices

• contrôles inhibiteurs diffus

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TRAITEMENT
-

Système excitateur du message douloureux
Système inhibiteur du message douloureux
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ALZHEIMER
VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE
intégration, régulation, anticipation
?angoisse, réaction douloureuse

• Adaptation à
• une douleur sévère, continue

Contrôle de la  porte 
CID
WDR
C A?
moelle
Douleur rapide, localisée, piqûre
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• Aucun argument expérimental n'autorise à penser
  que les sujets âgés auraient une plus grande
  résistance à la douleur.

22
4 CAS CLINIQUE Mr B.
23

• 4.1 Une démarche diagnostique rigoureuse 5
  questions
• A . Étiologie (pourquoi ?)
• B . Mécanisme excès de stimulations
  nociceptives, douleur neurogène, douleur morale
  
• C . Intensité (évaluation)
• D . Type (continue, paroxystique)
• E . Démarche éthique formalisée.

24
Le 20 février 2004, Monsieur B. entre
dans lUnité de Soins Palliatifs, à la demande de
ses enfants.
HISTOIRE de VIE
94 ans
90 ans
Antécédents médicaux - 1997 cancer de la
prostate demblée métastatique - os.
25
HISTOIRE de sa MALADIE
Novembre 2003 baisse importante de létat général
Grabatisation
Escarres multiples sur infectées et douloureuses
Hospitalisation le 30 janvier dans un service de
dermatologie
Traitement antibiotiques, transfusion,
détersion au bistouri
Sortie à domicile du patient le 18 février avec
un réseau gériatrique
20 février hospitalisation de Mr B. à l USP
26
A son arrivée dans le service de Soins Palliatifs
Sur le plan physique - indice de Karnowsky à 20
- grabataire - - GIR 2 - fonte musculaire
importante - dénutrition - nombreuses escarres
trochantérienne, ischiatique, sacrée,
talonnières. - Mr B dit ne pas être douloureux
néanmoins les pansements des escarres sont longs
et douloureux. - insuffisance rénale légère
clairance 56,2 ml/mn
27
Escarres talonnières bilatérales étendues,
nécrosées 9 cm de diamètre à G et 4 cm à D
De multiples escarres disséminées sur les
malléoles et les orteils.
28
Quelles sont les causes et les différents
types de la douleur du patient ? Questions
étiologie et mécanisme de la douleur
29
A . Étiologie pourquoi

• Tumeur cancer de prostate
• Atteinte de lappareil locomoteur méta osseuses
• Compression ?

30
B . Mécanismes de la douleur
31
Les escarres, les métastases osseuses
Douleurs nociceptives et neurogène
Lalitement
Douleurs musculaires, dankylose, de raideur
douleurs par excés de stimulations nociceptives
et par mécanismes réflexes moteurs et sympathiques
Lanxiété, la fin de vie
La douleur de Job
Douleur psychique
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• ÉVALUATION de la DOULEUR
• - comment quelle échelle ?
• - pourquoi ?
• à quel rythme ?
• Question intensité de la douleur

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C . Intensité évaluation (1)

• INDISPENSABLE
• comprendre la douleur
• mesurer lintensité
• traiter
• suivre lévolution.
• STANDARDISER une OBSERVATION
• la rendre reproductible, transmissible et
  objective.
• EQUIPE PLURISDISCIPLINAIRE
• même outil et même langage.

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C . Intensité évaluation (2)

• COMMENT
• Auto évaluation (patient)
• ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
• ECHELLE NUMERIQUE SIMPLE (ENS)
• ( Étude personnelle (1999) n 218 patients âgés
  EVA 28 et ENS 27 patients sur les 60 où
  lEVA impossible)
• Hétéro évaluation (soignant)
• ECHELLE COMPORTEMENTALE DOULEUR PERSONNE AGEE (
  ECPA)
• DOLOPLUS

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Échelle Comportementale pour la Personne Âgée
ECPA
ECPA - pourquoi ? - quand ?, - par qui ?, -
comment ?
36
ECPA Pourquoi ?
Évaluation objective de la douleur
Adaptation du traitement antalgique - le malade a
t-il mal en dehors des soins ? - le malade a t-il
mal durant les soins ? - y a-til une
anticipation anxieuse aux soins ?
37
ECPA Quand ?
Personne Âgée non communicante - AVC, démences,
- troubles du langage, confusion, - dépression,
mutisme, fin de vie.
Décalage entre le ressenti des différents soignant
s par rapport à la douleur de la personne âgée
qui ne peut pas sexprimer
38
ECPA Par qui ?
2 personnes minimum - IDE - AS
39
ECPA Comment ?
- échelle ordinale à 5 niveaux (0 à 4) - score
total 0 - absence de douleur - à 36 - douleur
totale -
- 2 domaines de définition observation 5 min
avant les soins observation pendant les soins
- 9 items répartis également entre les 2
domaines de définition
40
ECPA Comment ?
- Apprentissage la cotation représente 2 à 5 min
- Les limites score inférieur à 5 douleur ?
41
E.C.P.A (2)
2
Observation pendant les soins
réactions pendant les soins des zones
douloureuses
anticipation anxieuse aux soins
réactions pendant la mobilisation
plaintes exprimées pendant le soin
42
ECPA Comment ?
hétéro-évaluation
Évaluation limitée dans le temps
2 fois /jour
43
E.C.P.A (1)
1
Observation 5 minutes avant les soins
sur la relation à autrui
sur les mouvements
plaintes exprimées
expression du visage regard, mimique
position spontanée au repos
44
DOLOPLUS
?Évaluation quantitative
? Pas de score seuil
? Echelle ordinale à 4 niveaux (0 à 3)
? 10 items regroupés en 3 sous-classes
45
Retentissement somatique
5 ITEMS
46
Retentissement psychomoteur
47
Retentissement psychosocial
48
Pas de mesure simple et unique de la douleur
sapproprier un outil
Évaluation
Symptôme douleur non ignoré
49
Évaluation de la douleur de Mr B.
Mr B nest pas toujours communiquant.
Hétéro évaluation
Douleur en dehors des soins et durant les soins
Échelle Comportementale Personne Âgée - ECPA -
50
21/02
8/20
51
21/02
10/16
19/36
52
D . Type de la douleur

• Type comment
• Douleur de fond
• Accès douloureux
• Incidents (mouvement, toilette)
• Spontanés
• Douleurs induites actes thérapeutiques (soins
  descarres), actes diagnostics.

53
E . Démarche éthique

• Démarche éthique formalisée
• Capacité à décider
• Information du patient
• Consentement du patient

54

• 4.2 Démarche thérapeutique structurée
• A . Principes du traitement
• B . Règles de prescription
• C . Traitement des douleurs nociceptives
• D . Traitement des douleurs neuropathiques
• E . Autres traitements

55
A . Principes du traitement

• Relation soigné soignant
• Toujours croire le patient
• Calmer jour et nuit
• Individualiser le traitement
• Pas de prescription à la demande
• Débuter par des posologies faibles et augmenter
  progressivement
• Anticipation
• équilibration du traitement,
• douleur intercurrente ou provoquée.

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B . Les règles de prescription (1)

• Préférence de la voie orale (niveau C)
• Prescription à horaire fixe
• Prescription individuelle, adaptée pas de dose
  standard.
• Prescription faites avec minutie dose, horaire
  écrits en détail, explications des effets
  secondaires.

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B . Les règles de prescription (2)

• Choix des molécules selon trois paliers de
  prescription de lOMS
• - Palier 1 antalgiques non opioïdes
  (douleurs faibles à modérées)
• - Palier 2 antalgiques opioïdes faibles
  (douleurs modérées à intenses)
• - Palier 3 antalgiques opioïdes forts
  (douleurs intenses à très intenses)

58
B . Les règles de prescription (3)

• Palier 1, puis 2, puis 3
• Pas 2 médicaments du même pallier
• Ne pas changer de médicament à lintérieur du
  même palier (sauf di-antalvic et efferalgan
  codéiné)
• Association de médicaments de palier différent
• Inefficacité échelon supérieur
• Co analgésique

59
C . Traitement des douleurs nociceptives (OMS
1996)
morphine fentanyl hydromorphone buprénorphine oxyc
odone
morphiniques forts associés /- adjuvants
III
morphiniques faibles seuls ou associés /-
adjuvants
codéïne dextropropoxyphène tramadol
II
dérivés salicylés paracétamol néfopam
antalgiques non morphiniques /- adjuvants
I
60
Antalgiques non morphiniques
Pallier 1

• Douleurs faibles à modérées (accord dexpert).
• Inhibent la synthèse des COX.
• Les salicylés
• Le paracétamol
• Le néfopam

61
Pallier 1
Le paracétamol
Antalgique, antipyrétique
Très utilisé action périphérique et centrale
Effets secondaires - cutanés - hépato-toxicités
(dosegt10 g en une prise)
Précaution demploi en cas dinsuffisance
hépatique (accord expert)
62
Le paracétamol
Pallier 1

• Effet dépargne morphinique (30 ) effet
  additif entre le paracétamol et la morphine.
• - Réduction de la survenue deffets indésirables
  de la morphine.
• - Protection contre la survenue de
  lhyperalgésie.

63
Pallier 1
Le paracétamol

• DOLIPRANE
• DAFALGAN
• EFFERALGAN
• Paralyoc

orale
suppo
DOLIPRANE 1 g
IV
PERFALGAN 1 gr

• 1 g toutes les 4 à 6 h (accord dexpert)
• 4 g / 24 h (max) AMM
• 6 g / 24 h en SP

64
Pallier 1
Les antalgiques non opioïdes (premier niveau de
lOMS) peuvent être associés aux antalgiques
opioïdes de niveau 2 et 3. (accord dexpert)
65
Morphiniques faibles
Pallier 2

• douleurs non soulagées
• par le palier 1
• douleurs modérées à
• fortes (accord expert)

Seul ou souvent associés au paracétamol (accord
d expert)
66
Morphiniques  faibles 
Pallier 2
codéïne
dextropropoxyphène
tramadol
67
codéine
Pallier 2
codéïne
effets secondaires
P 450
foie

• constipation
• somnolence
• vertiges
• nausées

morphine

• 1 à 2 cp/4h

DAFALGAN CODEINE EFFERALGAN CODEINE
68
dextropropoxyphène
Pallier 2
paracétamol

effets secondaires
DI-ANTALVIC dextro 30 mg paracétamol 400
mg PROPOFAN dextro 27 mg, paracétamol 400
mg caféïne 30 mg
rares
!

• hypoglycémiants
• anti-épileptiques

Non association dextropropoxyphène
et carbamazépine Tégrétol (accord expert)
69
chlorhydrate de tramadol
Pallier 2
!
TOPALGIC, CONTRAMAL, ZAMUDOLgel LP IXPRIM
paracétamol 325 mg tramadol 37,5 mg

• insuffisance
• rénale ou hépatique
• -personne âgée
• - épilepsie
• - ttt antidépresseur
• (accord dexpert)

effets indésirables
nausées, constipation vomissements,
allergie somnolence convulsions
70
Morphiniques forts 
Pallier 3
les voies
douleurs fortes demblée (niveau C)
orale
transmuqueuse
douleurs rebelles aux antalgiques des paliers 1,
2.
transdermique
IV
spinale
SC
71
Morphine en pratique (1)
Pallier 3
début traitement titration
morphine à libération immédiate (LI) (niveau C)
10 mg / 4h OU morphine à libération prolongée
LP 30 mg / 12 h

• personne âgée
• insuffisance rénale
• ? dose de 50

bolus ou interdose de  secours  10 de dose
72
morphine en pratique (2)
Pallier 3
Poursuite du traitement
Bilan de la dose consommée Évaluation Si EVA
gt 4 augmentation de la dose de 30

Bolus 10 de dose Intervalle entre 2 prises 1
heure
73
Pallier 3
Association à ce traitement morphinique de façon
systématique
- laxatifs MOVICOL, CONTALAX - soins de
bouche avec du BICARBONATE
74
morphine en pratique (3)
Pallier 3
Effets secondaires
pas de dose plafond

• constipation
• à traiter systématiquement
• somnolence
• dette en sommeil
• nausées, vomissements
• primpéran, haldol
• bouche sèche

• dysphorie
• prurit
• sueurs
• rétention
• urinaire

75
morphine surdosage
Pallier 3
Signes cliniques

• somnolence croissante
• bradypnée par ? de pause expiratoire
• tr de la vigilance, coma
• myoclonies
• myosis serré aréactif
• troubles visuels
• hallucunations, dysphories,
• baisse de la vigilance

76
Morphine surdosage
Pallier 3
Facteurs favorisants

• mauvaise compréhension des
• mécanismes de la douleur
• (douleur neurogène)
• insuffisance rénale
• erreur de dosage augmentation trop
• rapide
• psychotropes
• hypercalcémie
• HTIC

77
Morphine à libération immédiate
Actiskenan gélule 5, 10, 20, 30 mg Délai daction 30 à 45 minutes
Oramorph unidose Oramorph solution buvable 10, 30, 100 mg 1 goutte 1,25 mg Délai daction 30 à 45 minutes
Oxynorm gélule 5, 10, 20 mg Délai daction 30 à 45 minutes
78
Morphine à libération prolongée
nom dosage durée daction
Skénan LP gel 10, 30, 60, 100, 200 mg 12 h
79
Autres antalgiques de niveaux III
nom présentation dosage délai daction durée daction
Fentanyl Durogésic dispositif trans cutané 12,5, 25, 75, 100 µg/h 6 h 72 h
Oxycodone Oxycontin LP cp 5, 10, 20, 40, 80 mg 1 à 2 h 12 h
Hydromorphone Sophidone gélule 4, 8, 16, 24 mg 1 à 2 h 12 h
80
Morphine en pratique un exemple (4)

• J0 30 mg morphine LP / 12 h
• interdoses de 5 mg (4 en 4
  heures maxi)
• J1 Bilan consommation 24 h 30 mg x 2 60
• 5 mg x 4 20
• 80 mg
• 40 mg morphine LP (3010) / 12 h
• interdoses de 10 mg (4 en 4 heures
  maxi)
• J2 Bilan consommation 24 h 40 mg x 2 80
• 10 mg x 3 30
• 110 mg
• 50 mg morphine LP / 12 h
• interdoses de 10 mg (4 en 4
  heures maxi)

81
Morphine en pratique (5)

• Voie sous-cutanée diviser la dose orale par 2
• Voie transdermique fentanyl DUROGESIC 12, 25,
  50, 75, 100 µg / h (25 µg 60 mg de morphine
• Voie IV diviser la dose orale par 3

82

• Il ne faut pas que la crainte du surdosage et des
  effets indésirables ne conduise à une frilosité
  encore trop souvent constatée vis-à-vis de
  lutilisation de la morphine chez la personne
  âgée.

83
D . Traitement des douleurs neuropathiques
84
Cibles du traitement médicamenteux
Altération des systèmes de modulation
descendante (antidépresseurs )
NERF
MOELLE
Activités spontanées (bloqueurs des canaux
sodiques)
Sensibilisation centrale (antagonistes
NMDA) (bloqueurs des canaux calciques)
neurone convergent
nocicepteur
Sensibilisation des récepteurs (topiques)
Inhibition segmentaire (agonistes GABA)
85

• Les anti épileptiques (douleur paroxystique)
• LYRICA (prégabaline)
• NEURONTIN (gabapentine)
• RIVOTRIL (clonazépam)
• Les anti dépresseurs (douleur continue)
• LAROXYL (amitryptiline) ou ANAFRANIL(imipraminique
  )
• EFFEXOR (venlafaxine) IRSNA
• DEROXAT (paroxétine) IRS
• CYMBALTA (duloxetine)

86
E . Traitement de Mr B.

• Le patient dit ne pas être douloureux mais les
  ECPA montrent des scores élevés notamment au
  cours des soins.
• Son traitement comporte
• - SKENAN LP 30 mg matin et soir
• - ACTISKENAN 10 mg une gélule toutes les 4 heures

87
Quelle critique pouvez-vous faire par rapport à
ce traitement antalgique ? Que proposez-vous ?
88
CRITIQUE
LACTISKENAN est donné de façon systématique,
alors quil sagit dinterdose à donner 3/4
dheure avant les soins descarres ou en cas de
douleur incidente. La posologie de linterdose
représente 10 ou 1/6 ième de la dose totale de
morphine sur 24 h.
89
TRAITEMENT PROPOSE
PCA de morphine
90
3
LE PATIENT MEILLEUR CONTRÔLE DE LA DOULEUR
Diminution de la dose totale de morphine
Apport régulier de morphine en continu à faible
dose

Bolus lors de soins programmés, si douleur
- Diminution des effets secondaires - Bonne
antalgie
91
COMMENT les paramètres (1)
Prescription médicale

• Débit continu horaire en mg / h
• 1,5 mg / h
• Bolus mg - dose sur demande - quantité de
  produit
• injecté par le patient à chaque demande, en
  général
• représente 1/10 à 1/6 de la dose journalière
• 5 mg

92
COMMENT les paramètres (2)

• Nombre bolus par heure 3 / h
• Période réfractaire - verr, dose - entre 2
• bolus en minutes 20 mn
• Concentration en mg/ml 5 mg / ml

93
SURVEILLANCE (1)
Rigoureuse ,Traçabilité
Objectifs - évaluer lefficacité de la PCA sur la
douleur - détecter rapidement les effets
indésirables ou les complications liées à
lutilisation des morphiniques - adapter et/ou
réajuster rapidement les posologies.
94
SURVEILLANCE (2)
Les paramètres de surveillance - le score de
douleur ECPA - le score de sédation - 0 patient
éveillé, 4 patient comateux - - la FR si sédation
gt 2 - patient somnolent réactif - - la dose
totale de morphine consommée - le nombre de
bolus reçu - le nombre de bolus demandé
95
SURVEILLANCE (3)
Rythme de surveillance - durant toute la durée
dutilisation de la pompe - en pratique 1 fois
toutes les 8 heures
Retranscription - les paramètres de surveillance
sont inscrits sur une feuille spéciale.
96
Malgré ce traitement le 23 février lECPA est à
3/20 en dehors des soins et à 7/12 durant les
soins des escarres.
97
Que faire ?
98
Augmentation de la posologie des bolus à 8 mg.
La douleur persiste, le patient appréhende les
pansements.
99
Que proposez-vous ?
100
Hypnovel
Action anxiolytique, amnésie du soin, action
rapide 4 h. Faire en SC 45 à 60 minutes avant
les soins douloureux. 1/2 amp de 5 mg.
101
KALINOX O2 protoxyde dazote

• INDICATION
• pansements douloureux descarres
• PROPRIETES
• effet analgésique (récepteurs NMDA) avec
  diminution du seuil de perception de différents
  stimuli douloureux
• complément du traitement morphinique

102

• AVANTAGES
• efficace en 3 à 5 mn
• CONTRAINTES
• ne pas utiliser si TC ou trauma thoracique
• surveillance par un médecin

103
Effets secondaires
Pleurs
Agitation
Sensation ébrieuse
Somnolence
Logorrhée
Nausées
104
? Douleur psychique
Léquipe soignante signale à plusieurs reprises
que le patient est triste, pleure le soir quand
il est seul dans sa chambre. La psychologue
évoque un état danxiété voire de dépression en
lien avec le fait quil ne soit plus avec sa
femme. Il émet le désir de déjeuner avec son
épouse.
105
Que proposez-vous ?
106
1) Introduction danxiolytique XANAX 0,25 mg
matin et soir que lon augmentera ensuite à 3
par jour
2) Suivis réguliers par la psychologue du service
3) Organisation dans le  studio des
familles  d un déjeuner en tête à tête du
couple.
107
? Douleur sociale
Les filles du patient désirent que leur père
décède à domicile.
Léquipe soignante constate que Mr B est souvent
seul dans sa chambre. Ses enfants qui
travaillent tous, sont moins disponibles.
108
Que proposez-vous?
109
1) Le premier retour à domicile a été un échec
2) Lors dune réunion pluridisciplinaire, nous
décidons - de rencontrer ses enfants - de
prendre contact avec le médecin du réseau
gériatrique pour envisager voire organiser un
retour à domicile.
110
Afin que le patient soit moins seul, nous
décidons

• de demander à la famille dorganiser
• ses visites.

• de mobiliser les bénévoles à ses côtés quand
• le patient est seul.

111
? Douleur spirituelle
Le patient fait une relecture de sa vie.
Mr B. est un catholique pratiquant.
112
Écoute des soignants
Visites régulières de laumônier du service
Sa famille organise dans la chambre du
patient une cérémonie religieuse. On peut lire
dans le dossier   famille émue mais
satisfaite, patient souriant et beaucoup plus
communicant 
113
Le 16 mars, le patient est plus douloureux. Il
présente un encombrement des voies respiratoires
supérieures.
Le 18 mars, le patient est comateux, totalement
aréactif. Il décède à 22h30 dans le service
de soins palliatifs.
114
Se soucier de soulager la douleur cest
participer à la dignité de la personne lui
permettre une vie personnelle et relationnelle.
ANTICIPER
115
La douleur de la personne âgée nest pas une
fatalité.