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La maladie de Parkinson
Bases fondamentales, clinique et thérapeutique
Valérie Fraix Pôle Neurologie Psychiatrie
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Plan général
1) Historique 2) Épidémiologie 3) Étiologies 4)
Physiopathologie
5) Clinique 6) Traitement 7) Prise en charge du
patient 8) Références bibliographiques
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Quelques dates clés
Les débuts
1817 J Parkinson an essay on shaking palsy
1860 Charcot maladie de Parkinson 1919
Tretiakoff et la dépigmentation du locus niger
Lexplosion des connaissances
1960 Carlsson, Hornykiewicz rôle de la
dopamine 1967 introduction de la lévodopa
(L-dopa) 1987 stimulation cérébrale profonde du
noyau Vim
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Épidémiologie
Maladie neurodégénérative
la plus fréquente après la MA
Caractéristiques
prévalence 1 population âge moyen de début 55
à 58 ans sex ratio 1,3H/1F
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Étiologies
1) Facteurs de risque
- Absence de tabagisme - Personnalité prémorbide
2) Facteurs environnementaux
- Latitude et milieu urbain ou rural
- Toxiques (roténone, MPTP)
3) Facteurs génétiques
- Jumeaux monozygotes
- Famille Contursi (1997)
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Génétique de la maladie de Parkinson
Quels progrès depuis 10 ans?
Formes monogéniques MP (10-15 cas MP) - 6 gènes
identifiés - 5 gènes ou  loci  identifiés dans
familles uniques
Classification - Numérotation chronologique
gènes - Formes dominantes, récessives
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Formes monogéniques établies
Locus
Transmission
Acronyme
Gène/ protéine
4q21-23
SNCA
PARK 1/4
AD
6q25
Parkin
PARK 2
AR
2p13
?
PARK 3
AD
PINK1
1p35-36
PARK 6
AR
DJ-1
1p36
PARK 7
AR
LRRK2
12q12
PARK 8
AD
AR
1pq36
PARK 9
ATP13A2
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Tretiakoff et le locus niger
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Anatomie des ganglions de la base
striatum
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Neuropathologie
Section horizontale du mésencéphale
Maladie de Parkinson typique
Aspect normal du locus niger
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Neuropathologie
Stades de Braak
Stade I Noyaux dorsaux IX et X, olfactif
antérieur
Stade III Substance noire
Stade VI Néocortex aires associatives et
préfrontales
Braak, 2003
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De la perte neuronale à la clinique
1) Dégénérescence neuronale de la substance noire
Substrat pathologique de la bradykinésie et de la
rigidité ?
2) La pathologie à corps de Lewy des autres aires
Substrat pathologique de latteinte systémique?
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Clinique
1) En début dévolution 
2) La phase détat
3) La phase de déclin
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La maladie de Parkinson au début
Diagnostic parfois difficile en début dévolution
- clinique - pas de marqueur paraclinique de
certitude
Modes dentrée dans la maladie
- Troubles moteurs (ralentissement, tremblement,
perte ballant MS, micrographie, amimie) -
douleurs de type rhumatismal - humeur dépressive
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La phase détat de la maladie
Les symptômes moteurs
Bilatéraux mais asymétriques
La triade parkinsonienne
Tremblement, rigidité, akinésie
Pas toujours présente dans sa forme complète
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La phase détat de la maladie
Le tremblement
- présent au repos (5 à 7 Hz) - prédomine au MS,
en distalité
le stress le calcul mental
- majoré par
du mouvement volontaire pendant le sommeil
- disparaît lors
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La phase détat de la maladie
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La phase détat de la maladie
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La phase détat de la maladie
La rigidité
- Roue dentée - Rigidité en tuyau de plomb
- Mouvements flexion /extension
- Hypertonie plastique
Froment J, et al. Rev Neurol 19261658-66
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La phase détat de la maladie
La rigidité
- Hypertonie musculaire généralisée - Prédomine
sur les muscles fléchisseurs
? Trouble de la posture
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La phase détat de la maladie
Lakinésie
Symptôme le plus invalidant
- retard à linitiation du mouvement akinésie -
lenteur de réalisation du mouvement
bradykinésie - difficulté à atteindre le but
hypokinésie
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La phase détat de la maladie
Lakinésie
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La phase détat de la maladie
Les troubles de la marche
importants selon le stade évolutif de la maladie
Marche à petits pas traînants flexion du tronc
vers l avant ? ballant du MS
Au début
Hésitation au démarrage Festination tendance à
laccélération freezing blocage moteur
Evolution
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La phase détat de la maladie
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La phase détat de la maladie
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La maladie évoluée
Les symptômes moteurs classiques
- saggravent - retentissent sur la vie
quotidienne - fluctuations motrices et
dyskinésies à la L-dopa
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Les fluctuations motrices
ON
Seuil dyskinésies
Seuil effet dopa
OFF
6 - 8 heures
3 - 5 heures
0.5 - 2 heures
Phase précoce
intermédiaire
Phase avancée
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Les dyskinésies liées à la lévodopa
ON
Dyskinésies pic de dose
Dyskinésies biphasiques
Taux sanguin lévodopa
OFF
Dystonies OFF
Temps
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Les dystonies de OFF
Dystonie de OFF ou dystonie du petit matin
au repos, peuvent gêner mouvement volontaire

• posture fixée, douloureuse
• membre inférieur, alternante
• flexion, extension orteils, varus, équinisme
• cou, tronc, face

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Les dyskinésies biphasiques
Dyskinésies de début et de fin de dose
présentes au repos ou lors mouvement volontaire
débutent au MI, prédominent sur lhémicorps le
plus atteint intenses en début dose, prolongées
en fin de dose
choréo-dystoniques répétitives proximales,
balliques
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Les dyskinésies de pic de dose
En milieu de dose
lors mouvement volontaire ou lors dune tâche
attentionnelle peu gênantes
diffuses, prédominent en distalité aux
membres prédominent sur hémicorps le plus
atteint face, cou
choréiques
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La phase de déclin de la maladie
Maladie de Parkinson évoluée
? Troubles axiaux
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Les troubles axiaux
Sydney Multicenter Study of PD
détérioration cognitive 84 démence 48
- âge 71?8 ans (55-86) - suivi 15 ans
déglutition 50
chutes 81 (fractures 23)
hypoTA ortho 35 Incontinence urinaire 41
- Activité 0 - Soins longue durée 40
Hely, 2004
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Les troubles axiaux
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Les traitements
Le traitement médical
15 principes médicamenteux - lévodopa - agonistes
dopaminergiques - médicaments dappoint
Le traitement chirurgical
Non curatif Contrôle optimal des symptômes
moteurs
...le plus longtemps possible
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Le traitement médical
La lévodopa traitement de référence
- précurseur naturel de la dopamine - en pallie
le déficit - Modopar?, Sinemet?, Stalevo?
Les modalités du traitement
- modalités dadministration - bénéfices
attendus, effets indésirables
Jamais darrêt brutal risque de syndrome de
sevrage
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Le traitement médical
Les agonistes dopaminergiques
Parlodel?, Bromo-Kin Gé?, Célance?, Dopergine?,
Requip?, Requip LP?,Trivastal?, Sifrol?, Apokinon?
Pas de supériorité lun par rapport à lautre
Avantages
Retardent la survenue des complications motrices
Inconvénients
Effets indésirables accentués par rapport à la
L-dopa
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Le traitement médical
Les traitements dappoint
les anticholinergiques les inhibiteurs de la
MAO lamantadine les inhibiteurs de la COMT
- tremblement de repos contrôlé en début
dévolution - introduction retardée de la
L-dopa - effet de la dopa prolongé
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Kinésithérapie et rééducation
En début dévolution
rééducation non indispensable
intérêt dune activité gymnique
Maladie évoluée
rééducation indispensable
travail postural, de la marche, de
léquilibre prévention des conséquences
orthopédiques respiration (adaptation à leffort,
phonation)
Rééducation orthophonique (méthode LSVT)
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Le traitement neurochirurgical
Avant lavènement de la lévodopa
traitement usuel de la MP thalamotomies,
pallidotomies
Depuis 20 ansun regain dintérêt
fluctuations motrices progrès de limagerie
(IRM) progrès de la chirurgie stéréotaxique
Stimulation cérébrale profonde
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La stimulation cérébrale profonde
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La stimulation du noyau subthalamique
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La stimulation du noyau subthalamique
Avant chirurgie
Après chirurgie
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La stimulation du noyau subthalamique
Avant chirurgie
Après chirurgie
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1994 19 ans L-Dopa
2006 12 ans stimulation NST
MPI évoluant depuis gt 30 ans
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La prise en charge du patient
Une aide dirigée et personnalisée
Inciter le malade à
- réaliser seul les actes de la vie quotidienne -
pour maintenir son autonomie - satisfaire les
besoins fondamentaux - prévenir les complications
et accidents
aide à la toilette, habillement aide à
lalimentation, la mobilisation surveillance
observance thérapeutique stimulation psychologique
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Message à rapporter à la maison
Maladies de Parkinson
- Groupe hétérogène daffections - Étiologie
inconnue - Susceptibilité génétique et facteurs
environnementaux - Les troubles moteurs
prédominent, ils sont variés et variables - Mais
tous les systèmes sont touchés
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Références bibliographiques

1. ANAES. Conférence de consensus. La maladie de
   Parkinson. Critères diagnostiques et
   thérapeutiques. Revue Neurologique 2000 156
   (supplément 2 bis).
2. Pollak P. La maladie de Parkinson. Editions Odile
   Jacob, Juin 2000.
3. La maladie de Parkinson. La Revue du Praticien,
   avril et Mai 2005.
4. Parkinsons disease. Revue Neurologique, avril
   2009.