Title: MANEJO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
1MANEJO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
- Dra. Sara D. Florentín Mujica
- Hospital Central IPS
- Hospital de Clínicas UNA
2ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
- La OMS define al Ictus Desarrollo rápido de
signos clínicos focal o global de disturbios de
la función cerebral , con síntomas que duran 24
horas o más , o que llevan a la muerte , cuya
causa no parece ser otra que la de origen
vascular.
3ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
- Es una de las principales causas de mortalidad y
morbilidad en todo el mundo. - Tercera causa de muerte y primera de invalidez
en la población adulta en el mundo (Fuente OMS). - En algunos países de América del Sur
- La incidencia bruta anual oscila entre los 35 y
los 183/100.000 habitantes/año - La prevalencia oscila entre los 174 y los
651/100.000 habitantes.
4ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
- Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan
con secuelas invalidantes y 25 presentará
después del ictus un deterioro cognitivo en mayor
o menor grado. - En los países en desarrollo se incrementa sus
tasas anuales de prevalencia y de mortalidad
mientras que en los países desarrollados las
tasas de mortalidad por ECV son estables. - 4,5 millones de los 10 millones de muertos
anuales por esta causa pertenecen a los países no
industrializados.
5ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
- Las diferencias pueden deberse a factores
socioeconómicos y genéticos, a diferente
exposición a factores de riesgo o a la escasez de
estudios epidemiológicos en algunos países pero - En ambos casos supone un auténtico problema de
salud que obliga a establecer las mejores pautas
de prevención y tratamiento para reducir la
incidencia y las secuelas. - La prevalencia aumenta por el incremento de la
esperanza de vida y un envejecimiento progresivo
de la población mundial.
6ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
- Se declaró Día Mundial del Accidente
Cerebrovascular el 9 de octubre de 2007. - Se le denomina enfermedad catastrófica.
- Se debe realizar movilización de todos los
niveles de la sociedad
7ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
- La población más importante es la de los
hipertensos 1 de cada de cada 2 mujeres de 55
años o más tiene HTA. - La HTA causa 7 millones de muertes (15 del
total) por año en el mundo - La HTA es el FACTOR MODIFICABLE MÁS IMPORTANTE de
enfermedad vascular.
8MANEJO ECV
- Hay suficientes evidencias que indican que la
atención urgente del paciente con ictus, en medio
hospitalario bien dotado de los medios materiales
y personales (neurólogos expertos) necesarios
para poder aplicar un programa protocolizado de
cuidados, métodos diagnósticos y tratamiento
específico (unidades de ictus, equipos de ictus),
mejora significativamente la evolución de los
pacientes afectados.
9ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
- CLASIFICACIÓN GENERAL
- Según la duración de los síntomas se subdividen
en -
- Accidente isquémico transitorio (AIT), cuando el
déficit neurológico revierte en menos de 1 hora. - Déficit neurológico isquémico reversible (RIND),
cuando revierte el déficit entre 24 horas y seis
semanas. Actualmente se considera como ictus
menor. - Ictus establecido
10ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
11SIGUE
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22ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)
- EVALUACIÓN INICIAL
- Deben sugerir AIT los signos neurológicos que
revierten antes de 1 hora. - Interrogatorio del paciente y/o acompañante/s.
- Examen físico (priorizando signos neurológicos)
- Investigaciones básicas (laboratorio, imágenes)
- Siempre deben ser ingresados
- El que los signos o síntomas hayan regresado no
excluye un necesario ingreso mínimo de 48 horas.
23ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)GUÍA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE AIT EN LA URGENCIA
- ELEMENTOS DEL DIAGNÓSTICO
- Anamnesis exaustiva, incluso interrogatorio
dirigido - Examen clínico preciso por neurólogo con
utilización de escalas - Si los síntomas duraron menos de 1 hora probable
AIT - Si los síntomas duraron más de 1 hora y menos de
24 probable ictus isquémico
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- 1. Tumores meningioma
- 2. Hematoma subdural o epidural
- 3. Migraña complicada, equivalentes
- 4. Alteraciones metabólicas hipoglucemia,
- hiponatremia, hipocalcemia
- 5. Sincope
- 6. Crisis convulsivas
- 7. Brote agudo de esclerosis múltiple
- 8. Otros enfermedad vestibular, narcolepsia,
hiperventilación. -
24ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)
- RECOMENDACIONES GENERALES
- Identificar factores de riesgo vascular (HTA,
diabetes, tabaquismo, enfermedades cardíacas,
dislipidemias). - Realizar Ecocardiograma y Doppler de vasos del
cuello.
25ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)
- RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
- Medidas generales (O2, vía periférica, manejo de
PA, hidratación, infecciones) - Control y tratamiento de patologías cardíacas
presentes - Antiagregar y/o anticoagular
- Control de glicemia (por debajo de 126 mg/dl)
- Usar estatinas si el colesterol es gt130 mg/dl
- No bajar la PA a menos que los niveles gt210/120
mmHg - No utilizar depresores del SNC (benzodiacepinas
por Ej.)
26TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO CON rtPA
- CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de
cuatro horas de evolución en territorio carotideo
y 6 hs en territorio vertebrobasilar en los que
no concurra alguno de los siguientes criterios de
exclusión - CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Edad gt80 años
- Hemorragia intracraneal en la TAC
- Evolución de los síntomas superior a 3 horas o
desconocimiento de la hora de inicio - Síntomas menores o en mejoría franca antes del
inicio de la infusión - Ictus graves según criterios clínicos (NIHSSgt25)
o de neuroimagen - Crisis comiciales al inicio del ictus
- Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
- Tratamiento con heparina en la 48 hs previas y
TTPa elevado - Ictus previo en cualquier momento e historia
concomitante de diabetes - Ictus en los 3 meses previos
- Plaquetas lt 100.000/mm3
- Glucemia lt 50 mg/dl
- Diátesis hemorrágica conocida
- PAS gt185 mmHg, PAD gt 110 mmHg o necesidad de
medidas agresivas para bajar la PA a estos
límites - Tratamiento con anticoagulantes orales
- Sangrado grave reciente o manifiesto
- Historia de hemorragia intracraneal
- Antecedente de HSA por rotura aneurismática
- Historia de lesión del SNC (aneurisma, neoplasia,
cirugía intracraneal o medular) - Retinopatía hemorrágica (diabética)
- Antecedentes de masaje cardíaco, parto o punción
en vaso sanguíneo no accesible en los 10 días
previos - Endocarditis bacteriana, pericarditis
- Pancreatitis aguda
- Enfermedad ulcerativa gastrointestinal
documentada en los 3 meses previos, várices
esofágicas, malformaciones vasculares
intestinales conocidas - Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado
- Enfermedad hepática grave (insuficiencia
hepática, cirrosis, hipertensión portal,
hepatitis activa) - Cirugía mayor o traumatismo significativo en los
tres meses previos.
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29PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE rtPA
- Dosis 0,9 mg/kg (dosis máx 90 mg)
- El 10 de la dosis total se administra en bolo
durante 1 min. - El resto de la dosis en infusión continua durante
1 hora - Si se sospecha hemorragia tras la trombólisis
- Detener la infusión de rtPA
- Determinar tiempo de coagulación, fibfinógeno,
recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas - Valorar transfusión de crioprecipitado rico en
factorVIII y plaquetas, plasma fresco o sangra
fresca -