La ricerca di informazioni ai fini dell

1
La ricerca di informazioni ai fini
dellappropriatezza
Catanzaro, 9 marzo 2011

• Maria A. Catania
• Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina
  e Farmacologia
• Università di Messina

2
La prescrizione dei farmaci
Prescrivere farmaci sta diventando sempre più
difficile e ciò aumenta il rischio di reazioni
avverse e di interazioni tra farmaci.
Aronson JK et al.BMJ 2006 333459-60
3
Luso dei farmaci andrà sempre più aumentando
perché

• la popolazione invecchia,
• si cercherà di ridurre la durata dei ricoveri,
• saranno disponibili sempre più farmaci,
• si andrà sempre più verso limpiego di farmaci
  da banco,
• aumenterà luso di farmaci per prevenire
  malattie.

4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
REGISTRAZIONE
Ricerca e sviluppo PRE CLINICO
Ricerca CLINICA e sviluppo registrativo
POST MARKETING surveillance
FASE I
Volontari sani sicurezza, effetti biologici,
metabolismo, farmacocinetica

• PRESCRIZIONE
• SEGNALAZIONE REAZIONI AVVERSE
• FARMACOVIGILANZA,
• FARMACOEPIDEMIOLOGIA
• STUDI DI MORTALITA
• POPOLAZIONE

FASE II
Campione di pazienti sicurezza, effetti
biologici, metabolismo, farmacocinetica
FASE III
Campione più ampio di pazienti selezionati
sicurezza ed efficacia
BREVE TERMINE
FASE IV
LUNGO TERMINE
Studi nell animale tossicità cronica, effetti
sulla riproduzione, teratogenicità
2-10 anni
1- 3 anni
8
(No Transcript)
9
Libri di testo
Quanto sono aggiornati?
10
Randomized Clinical Trials
11
Strengths and weaknesses of RCTs of medications.
Avorn J, NEJM 2007 357 2219-21
12
Attenzione a come sono presentati i dati di
efficacia e/o di sicurezza
13
When the facts change, I change my mind. What do
you do? Michael Oliver, Professor emeritus.
Stockholm 6 June 1996. Doubts about preventing
coronary heart disease multiple interventions in
middle aged men may do more harm than good In
post MI and angina patients with cholesterol
levels in the range of 5.5 to 8.0 mmol/l (212309
mg/dl). Proven to reduce the risk of total
mortality by 30 (P 0.0003), coronary mortality
by 42 (P 0.00001). Projected 6year
benefits in 1000 patients with coronary heart
disease (CHD). 35 lives saved, 67 MIs prevented,
59 procedures avoided.
The Scandinavian Simvastatin Survival Study
Group Randomised trial of cholesterol lowering
in 4444 patients the Scandinavian simvastatin
survival study (4S). Lancet 199434413839 Am J
Cardiol 199576648C
14
People with high cholesterol can rapidly reduce
their risk of having a firsttime heart attack by
31 per cent and their risk of death by 22 per
cent, by taking a widely prescribed drug called
pravastatin sodium.
Shepherd J et al for the West of Scotland
Coronary Prevention Study Group. Prevention of
coronary heart disease in men with
hypercholesterolemia. N Engl J Med
199533313017.
15
The reader would do well to note that none of the
above statements contains anything that is not
true. There are, however, other facts, just as
true, that may give a somewhat different
impression. Both the advertisements and the press
release are based on relative risk estimates.
This is an estimate that has been shown
repeatedly to give a more favourable impression
of the effectiveness of a drug than absolute risk
estimates. These latter estimates can be found
in the original articles, but, unfortunately,
these are rarely read by the physicians
prescribing the drugs.
16
(No Transcript)
17
People with high cholesterol can rapidly reduce
their absolute risk of having a first time
heart attack by 1.9 per cent and their absolute
risk of death by 0.9 per cent, by taking a widely
prescribed drug called pravastatin sodium.
Proven to reduce the absolute risk of total
mortality by 3.3 (P 0.0003), coronary
mortality by 3.5 (P 0.00001).
Patients with angina or after a myocardial
infarction may improve their probability of
avoiding coronary death from 91.5 to 95 by
taking simvastatin, while people without prior
coronary disease may improve their probability
from 98.3 to 98.8 by taking pravastatin.
18
Proven to reduce the risk. . . and People with
high cholesterol can rapidly reduce their risk. .
. may easily be understood to mean guaranteed
improvements rather than improved probabilities.
There is, on the contrary, considerable
uncertainty with regard to which individuals will
benefit from statin treatment. As it is, some
people taking statins will suffer a coronary
death, just as most people not taking them will
live.
19
(No Transcript)
20
Valutazione efficacia

• Il metodo di riportare i risultati della ricerca
  influenza notevolmente la loro interpretazione,
  siamo infatti solitamente più recettivi nei
  riguardi di un intervento terapeutico riportato
  con misure relative, le quali hanno la capacità
  di enfatizzarne lefficacia.
• Negli studi clinici controllati le misure
  relative solitamente utilizzate sono
  rappresentate dal Rischio, dal Rischio Relativo e
  dalla Riduzione del Rischio relativo nelle
  revisioni sistematiche solitamente viene
  utilizzato lOdds Ratio.
• I promotori della EBM sottolineano continuamente
  la necessità di utilizzare il Numero di Pazienti
  da Trattare (NNT) sia negli studi clinici
  controllati che nelle revisioni sistematiche.

21
Modalità di presentazione dei dati in 359 studi
clinici

• Raccolti 359 studi clinici pubblicati fra il 1989
  ed e il 1998 su Annals of Internal Medicine, BMJ,
  JAMA, Lancet e NEJM ed esaminate le modalità di
  presentazione dei dati
• La maggioranza degli studi riportava solo la
  riduzione relativa del rischio
• Solo 18/359 (5) riportavano la riduzione
  assoluta del rischio
• Solo 8 (2) riportavano il numero di pazienti da
  trattare per prevenire un evento (Number Needed
  to Treat)

JAMA 2002 287 2813-14.
22
Valutazione sicurezza
23
I trial clinici premarketing non garantiscono la
sicurezza dei farmaci!

• Popolazione selezionata
• Numero di pazienti insufficiente
• Latenza delleffetto
• Interazioni

24
Safety e sperimentazione clinica cosa bisogna
sapere

• RCT non disegnati per valutare la safety
• EA insorti non sempre imputati al farmaco
• Incompletezza dei dati di safety in RCT
• Inaccessibilità ai dati globali di safety

25
(No Transcript)
26
Minimum standards Qualitative characteristics a
prospective protocol, comparable definitions of
key outcomes, quality control of data, and
inclusion of all patients from all trials in the
final analysis Quantitative standards an
assessment of whether the total sample is large
enough to provide reliable results and the use of
appropriate statistical monitoring guidelines to
indicate when the results of the accumulating
data of a meta-analysis are conclusive. Rigorous
meta-analyses undertaken according to these
principles will lead to more reliable evidence
about the efficacy and safety of interventions
than either retrospective meta-analysis or
individual trials.
27

• Although a meta-analysis may begin with a
  medically important question, it is generally
  dependent on what previous researchers have done
  to study the question.
• The meta-analyst has little control over
  populations of patients, treatment regimens, and
  outcome definitions in the original trials.
• The only control is to exclude trials from the
  analysis if they differ in population
  characteristics or treatment regimens.
• However, such exclusion may sometimes be done
  retrospectively if results do not fit those
  expected, and could lead to biased estimates of
  treatment effect.

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Linee-guida problemi e limiti
Sono troppe e non sempre concordanti Sniderman AD, Furberg CD. JAMA 2009 301 429-31
2. Tendono a medicalizzare soggetti sani per remoti fattori di rischio Marshall T. J Eval Clin Pract 2005 11 452-61 
3. Non sono facilmente applicabili in pazienti con comorbidità Boyd CM al, JAMA 2005 294716-24
4. Because gaps in the evidence are inevitable, they must be filled in with judgements the guideline process risks replacing one authority-based system with another Sniderman AD, Furberg CD. JAMA 2009 301 429-31
E necessario per i clinici saper scegliere e
valutare criticamente le linee-guida per la
propria pratica
31

• Alcune linee-guida più evidence-based e più
  attente a evitare influenze promozionali
• Linee-guida del PNLG (Programma Nazionale per le
  
• linee-guida)
• Linee guida del NICE (UK)
• Lnee-guida del SIGN (Scottish Intercollegiate
• Guidelines Network)
• Linee-guida dello US Preventive Services Task
  Force
• Linee-guida delle National Academies USA
• Linee-guida dellAdvisory Committee on
  Immunization
• Practices USA

In parte da Steinbrook R. N Engl J Med 2007
356 331-3
32
Prontuari
33
Prontuari

• Possono contenere informazioni non solo sui
  farmaci disponibili in commercio, ma anche su
  composizione chimica, indicazioni,
  controindicazioni, avvertenze, precauzioni,
  interazioni, effetti avversi e raccomandazioni
  sul dosaggio.
• Alcuni di essi fanno riferimento direttamente
  alle schede tecniche approvate dallautorità
  regolatoria nazionale.
• Altri ancora contengono valutazioni comparative e
  forniscono criteri di scelta nelambito di
  specifiche patologie.
• È importante disporre sempre delle versioni più
  aggiornate.

34
Riviste scientifiche
35
Riviste scientifiche

• Una buona rivista scientifica deve essere 'peer
  reviewed', cioè ogni articolo, prima di essere
  pubblicato, deve essere rivisto da esperti
  indipendenti.
• Le riviste sponsorizzate tendono a presentare le
  informazioni in maniera facilmente fruibile e di
  impatto, sono gratuite, contengono più pubblicità
  che testo, non sono pubblicate da organismi
  professionali, non pubblicano i lavori originali
  e spesso mancano di editoriali e commenti critici.

36
Linformazione dellindustria farmaceutica
37

• Linformazione delle ditte farmaceutiche è di
  solito facilmente disponibile, ma tende ad
  enfatizzare i benefici delle terapie,
  minimizzando o comunque lasciando poco spazio
  agli aspetti della sicurezza.
• È necessario porsi in maniera critica,
  evidenziando e/o sollecitando le informazioni più
  utili, come
• efficacia comparativa,
• costi,
• rimborsabilità,
• profilo di sicurezza,
• articoli in originale (e non i sunti o le
  traduzioni).

38
International Society of Drug Bulletins

• Rete mondiale di bollettini sui farmaci e sugli
  interventi sanitari, indipendente
  intellettualmente e finanziariamente
  dallindustria farmaceutica
• Fondata nel 1986 col supporto dellUfficio
  Regionale Europeo della WHO
• La società comprende 62 bollettini pubblicati in
  più di 40 Paesi in tutto il mondo

http//www.isdbweb.org
39
Informazione indipendente

• Indipendenza da condizionamenti/pressioni da
  parte di
• Industria farmaceutica
• Agenzie regolatorie
• Società scientifiche

40
Informazione Indipendente

• Linterpretazione dei dati da parte dei
  Bollettini indipendenti deve raggiungere la
  massima obiettività. E divulgata da enti senza
  interessi commerciali nella promozione di un
  determinato tipo di farmaci, essendo il loro
  unico obiettivo quello di ottimizzare il
  trattamento nellinteresse del paziente e della
  società in generale.

41
Informazione indipendente Solo alcuni dei
Bollettini - ISDB

• La Revue Prescrire (Francia)
• Buleti Groc (Spagna)
• INFAC (Spagna)
• Arznei-Telegram (Germania)
• DTB (UK)
• Australian Prescriber (Australia)
• Therapeutic Guidelines (Australia)
• Prescriber Update (Nuova Zelanda)
• Therapeutic Initiative (Canada)
• Worst Pills Best Pills (USA)
• Dialogo sui Farmaci (Verona)
• Informazione sui Farmaci (R. Emilia)
• Focus (Verona)
• Ricerca e Pratica (Milano - Ist. Mario Negri)
• Pacchetti informativi sui farmaci (Modena -
  CEVEAS)

42
(No Transcript)
43
Qualche esempio
44
Produzione editoriale AIFA
www.agenziafarmaco.it
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
La Terza Missione

• Accanto alle due tradizionali, la formazione e la
  ricerca, la SIF ha ormai una Terza Missione o,
  come dicono gli inglesi, a Third Stream, un
  terzo flusso diffondere le conoscenze sul
  farmaco nella società.
• Comunicare i risultati del proprio lavoro fuori
  dallambiente societario affinché diventino
  fondamento di un generale sviluppo culturale,
  sociale ed economico.

48
(No Transcript)
49
Strumenti informatici
50
Strumenti informatici

• Esistono dei sistemi informatici che aiutano i
  prescrittori nellidentificare, ad esempio, le
  interazioni tra farmaci o le controindicazioni.
  Alcuni possono anche disporre di prontuari
  terapeutici con indicazioni di trattamento e
  posologie.
• Questi sistemi non possono sostituire la scelta
  consapevole del prescrittore, basata su
  unattenta valutazione delle necessità di ogni
  singolo paziente.

51
Appropriatezza prescrittiva che fare?
52
(No Transcript)
53
Selezionare fonti attendibili di riferimento,
tenendo a mente vantaggi e svantaggi di ogni
strumento informativo e avvalendosi sempre di un
approccio critico
54
Grazie per lattenzione, con la speranza di non
avervi stremato